Варианты подготовки больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка перед коронарным шунтированием

Низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью (ИБС) ухудшает прогноз при медикаментозном лечении и является одним из показаний к хирургической реваскуляризации миокарда [7]. Более того, у больных, подвергнутых коронарному шунтированию (КШ), низкая ФВ ЛЖ является фактором риска неблагоприятного прогноза. Перечисленное делает проблему совершенствования периоперационного ведения больных с низкой ФВ ЛЖ актуальной. Доказана эффективность попыток медикаментозной предоперационной подготовки пациентов с низкой ФВ ЛЖ перед КШ. Так, использование в исследовании NU-HIT инфузии низких доз предсердного натрийуретического пептида перед проведением КШ у больных с ФВ ЛЖ менее 35% привело к снижению частоты периоперационных осложнений к улучшению долговременного прогноза [11]. Инфузия милринона позволила уменьшить выраженность периоперационной ишемии миокарда, необходимость инотропной поддержки и потребности в проведении внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК) [12]. Другой изучаемой возможностью в настоящее время является назначение левосимендана, который оказался эффективнее милринона [1] в плане стабилизации и увеличения ФВ ЛЖ (коррекция систолической дисфункции). Более распространенным считается использование левосимендана в периоперационном периоде; результаты этих исследований были обобщены в метаанализах группы авторов [6, 9—11]. Привлекательность левосимендана как препарата негликозидной инотропной стимуляции объясняется сочетанием двойного механизма действия — инотропного и сосудорасширяющего. Ранее получены сведения о возможности использования данного препарата у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, послеоперационного введения препарата после КШ с послеоперационной сердечной недостаточностью [3]. Однако сравнительные исследования эффективности левосимендана перед операцией КШ у больных с низкой фракцией ФВ ЛЖ, а также оценка параметров систолической и диастолической дисфункции не проводились, что и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования — анализ гемодинамической и клинической эффективности вариантов инотропной терапии в предоперационном периоде у пациентов с ИБС и низкой ФВ ЛЖ.

Проведено двойное слепое рандомизированное исследование, в которое вошли 63 пациента с ИБС, последовательно поступавших в клинику для планового хирургического лечения в объеме КШ в течение 2008—2010 гг.

При помощи программы генерации случайных чисел пациентов распределяли на три группы: основную (n=33), где в качестве инотропной поддержки проводили введение левосимендана, и две контрольные, в которых осуществлялось введение добутамина (n=19) или плацебо (n=11; с 2010 г. по этическим соображениям дальнейшее исследование с плацебо не проводилось). Все пациенты были мужского пола, средний возраст 57,2±12,9 года, с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса по классификации NYHA, ФВ ЛЖ не более 45% (медиана 37,3%, минимальное значение 22%, максимальное — 42%). Группы были сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл. 1).

Инфузию левосимендана (симдакс, «Орион Корпорейшн», Финляндия) проводили в нагрузочной дозе 12,5 мкг/кг массы тела, поддерживающая доза составляла 0,23±0,09 мкг/кг/мин, общая длительность инфузии — от 8,5 до 14,5 ч. Инфузию добутамина («Гексал-АГ», Германия) выполняли в суммарной дозе 250 мг, скорость инфузии 3—5 мкг/кг/мин, длительность инфузии 7,5—12,2 ч. В группе плацебо осуществляли инфузию 400 мл 5% раствора глюкозы.

Хирургические вмешательства у всех пациентов в объеме аортокоронарного шунтирования выполняли в условиях нормотермического искусственного кровообращения и на работающем сердце с применением стандартизированного анестезиологического пособия (пропофол, фентанил, севоран) и интраоперационного гидробаланса (8,7±5,5 мл/кг). Непрерывный мониторинг базовых показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений — ЧСС, среднего артериального давления — АД_ср., центрального венозного давления — ЦВД) с этапными измерениями показателей центральной гемодинамики (давления заклинивания легочной артерии — ДЗЛА, среднего давления в легочной артерии — ДЛА_ср.) осуществляли с помощью монитора Nihon Koheden ISM4113K (Япония). Использовали расчетные индексы: сердечный (СИ, л/мин·м²); сопротивления легочных сосудов: (ИСЛС, дин·с/(см5·м²); общего периферического сопротивления (ИОПС, дин·с/см5·м²); потребления кислорода (VО₂I, мл/мин) и экстракции кислорода (О₂ER, %). Гидродинамический статус оценивали по данным индексов: внесосудистой воды легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости легочных сосудов (PVPI, отн. ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м²) с помощью монитора Pulsion PiCCO-plus (Германия) при поступлении и каждые 6 ч с момента начала введения препаратов.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на ультразвуковом сканере Vivid-7 Dimension («General Electric») за 24 ч до инфузии и через 24 ч после нее. На всех этапах обследования определяли конечный систолический (КСО, мл), конечный диастолический (КДО, мл) объемы и ФВ ЛЖ (%), конечную систолическую (КСП, см²) и конечную диастолическую площадь (КДП, см²) и ФВ правого желудочка (ПЖ, %), объемы левого (ЛП, мл) и правого предсердий (ПП, мл). Диастолическую функцию желудочков определяли по скорости кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны, анализируя время изометрического расслабления (ВИР, с), соотношение скоростных показателей пиков Е/А (скорость раннего наполнения — Ve, скорость позднего наполнения — Va, скорость кровотока в систолу левого предсердия — А (см), интеграл линейной скорости кровотока раннего диастолического наполнения — Е (см)). Рассчитывали индексы Ve/Va и Е/А. При нарушениях диастолической функции величины индексов Ve/Va и Е/А снижаются. Для оценки систолической и диастолической функций желудочков использовали показатели импульсного тканевого допплеровского исследования фиброзных колец митрального клапана (МК; Sm, м/с) и трикуспидального клапана (ТК; St, м/с). Конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДД ЛЖ, мм рт.ст.) вычисляли по кровотоку в легочных венах, используя формулу Кюхерера.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета статистических прикладных программ Statistica 6.0. Применяли t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции k. При небольшом числе наблюдений в группах проверку статистических гипотез осуществляли на основе непараметрических методов (Манна—Уитни, Колмогорова—Смирнова). Различие считали статистически значимыми при p<0,05.

Изменения показателей центральной гемодинамики, потребления кислорода и гидродинамического статуса представлены табл. 2.

В группе левосимендана через 24 ч после его инфузии при увеличении ЧСС отмечалось снижение АД_ср., что потребовало применения адреналина в дозе 0,01—0,03 мкг/кг/мин у 12% пациентов и во всех случаях — кратковременного увеличения объема и скорости инфузии. Тем не менее на фоне инфузии не отмечено увеличения ЦВД, а ДЛА_ср. снижалось по сравнению с исходным (p=0,0188). СИ возрастал более 2,5 л/мин/м² (p=0,0155), что сопровождалось снижением ИСЛС и ИОПС и нормализацией показателей транспорта кислорода. EVLWI был выше, чем исходный (p=0,0259), разброс данного индекса находился в пределах нормы. Индексы PVPI и GEDVI снижались, не превышая норму.

В группе добутамина после инфузии препарата ЧСС статистически значимо возрастала, что обусловливает увеличение потребления (p=0,0225) и экстракции (p=0,0533) кислорода. АД_ср. статистически значимо не изменялось, вазопрессорной поддержки и увеличения темпа и объема инфузионной нагрузки не потребовалось. Зафиксирована тенденция к увеличению ДЛА_ср. (при сравнении с исходными показателями p=0,0555) при увеличении ДЗЛА (p=0,0499). Это сопровождалось увеличением GEDVI, превышающего верхнюю границу нормы. Не отмечено ожидаемого снижения индексов сосудистых сопротивлений.

В группе плацебо отмечено статистически значимое увеличение потребления кислорода, PVPI и GEDVI с тенденцией к снижению системного и легочного давлений, хотя объем инфузионной нагрузки не изменялся и составлял не более 8,3±5,1 мл/кг/сут.

Динамика показателей ЭхоКГ представлена в табл. 3.

В группе добутамина отмечены тенденции к улучшению сократительной способности миокарда ЛЖ по снижению Sm (p=0,0575) и уменьшению объема ЛП (p=0,0599) без статистически значимых изменений других параметров.

В группе плацебо не получено изменений эхокардиографической картины.

Учитывая, что более 30% пациентов каждой группы подвергались пластическим вмешательствам по поводу аневризмы ЛЖ, после которых трудно дифференцировать вклад хирургического лечения и медикаментозного воздействия на внутрисердечную гемодинамику, мы сознательно избегаем межгруппового анализа в послеоперационном периоде, делая это задачей отдельного исследования.

При межгрупповом сравнении клинических результатов установлено, что частота развития критической сердечной недостаточности, потребовавшей проведения ВАБК, в группе левосимендана составила 3% против 10,5% в группе добутамина и 9,1% в группе плацебо (p=0,0171 и p=0,0133 соответственно) (табл. 4).

В существующих международных рекомендациях предлагается использовать ВАБК в периоперационном периоде у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [2, 6, 9, 13]. В нашей клинике принята методика превентивной установки ВАБК только при прогрессирующей стенокардии, при стволовых поражениях более 75%, хотя имеется положительный опыт (18 случаев) предоперационного использования ВАБК у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ. В связи с высокой инвазивностью методики ВАБК и необходимостью дооперационного пребывания пациентов в отделении реанимации в последнее время предпочтение отдано медикаментозной предоперационной подготовке больных данной категории. Во многих работах показано, что левосимендан оказывает кардиопротективное действие, которое проявляется снижением уровня тропонина в послеоперационном периоде и уменьшении длительности пребывания в стационаре на 1,38 дня [15]. При метаанализе 10 исследований с включением 440 больных удалось показать снижение послеоперационной летальности в группе левосимендана по сравнению с контролем [5, 8, 10, 14]. В нашем исследовании с учетом меньшего числа наблюдений получены сопоставимые результаты. Кроме того, в проведенных исследованиях [4, 12] отмечено, что более раннее назначение левосимендана в периоперационном периоде давало заметный клинический эффект, снижая число послеоперационных осложнений. При использовании левосимендана за 2 сут до операции отмечалось увеличение ударного индекса на критических этапах операции, улучшалось состояние периферической микроциркуляции, что продемонстрировано и в нашем исследовании. У пациентов, которым вводили левосимендан, были применены меньшие дозы симпатомиметиков, уменьшилось время пребывания в отделении интенсивной терапии и снизилась летальность [12, 14]. Подобные изменения центральной гемодинамики получены и в нашем исследовании, что подтверждается эхокардиографической картиной внутрисердечной гемодинамики.

1. Использование левосимендана за 24 ч до операции КШ у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% позволяет улучшить показатели центральной гемодинамики.

2. Улучшение показателей гемодинамики сопровождается снижением выраженности диастолической дисфункции. Констатация рестриктивного типа дистолической дисфункции может быть дополнительным обоснованием для выбора левосимендана в качестве препарата предоперационной подготовки.

3. Инфузия левосимендана не сопровождается статистически значимым увеличением EVLWI.

4. Инфузия левосимендана перед операцией снижает частоту развития органной недостаточности, время нахождения в отделении реанимации и послеоперационную летальность.