Операция реимплантации аортального клапана с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы

Общепринятой методикой лечения аневризм восходящего отдела аорты является операция тотального замещения корня аорты и восходящего отдела клапансодержащим кондуитом (операция Бенталл-деБоно) [1, 3, 4, 7]. Однако такие вмешательства не лишены недостатков, связанных с использованием искусственного клапана сердца: сохраняется необходимость в антикоагулянтной терапии, имеется опасность тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардитa. Нередко, несмотря на структурную сохранность створок, у пациентов возникает аортальная недостаточность, связанная с расширением синотубулярного соединения, что приводит к растяжению створок и нарушению их коаптации [2]. Реимплантация (экстравальвулярное протезирование) нативного, структурно неизмененного аортального клапана в дакроновый протез пациентам с аневризмами корня аорты устраняет расширение фиброзного кольца основания аортального клапана и дилатацию коронарных синусов [9]. Вопрос о долговечности, надежности реимплантированного клапана по отношению к увеличившейся механической нагрузке до сих пор остается спорным и актуальным [5, 6]. Операция экстравальвулярного протезирования выполняется с сосудистыми протезами двух типов: линейным протезом и протезом с искусственными синусами Вальсальвы. Потенциальное достоинство протеза с искусственными синусами Вальсальвы заключается в снижении систолической нагрузки на створки реимплантированного аортального клапана [8, 10].

Цель настоящей работы — оценка роли искусственных синусов Вальсальвы для длительного и нормального функционирования нативного клапана аорты при операциях экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты.

Материал и методы

Проведено рандомизированное проспективное исследование. Интраоперационно изучалась возможность выполнения экстравальвулярного протезирования. После этого в случае выполнимости клапансохраняющей операции осуществлялась рандомизация.

С 2004 по 2010 г. в клинике выполнены 48 операций экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. При этом 24 пациентам (17 мужчин, 7 женщин) было выполнено экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы Gelweave Vascutek Valsalva (1-я, основная группа). Контрольная группа (2-я группа) состояла из 24 человек (19 мужчин, 5 женщин), которым было выполнено экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием стандартного трубчатого протеза аорты (Gelweave Vascutek). Исходная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Все хирургические вмешательства проводились по принятой в клинике стандартной методике: хирургический доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение выполняли по стандартной методике по схеме правое предсердие—восходящая аорта с поддержанием перфузионного давления 80—100 мм рт.ст. В случаях применения остановки кровообращения выполняли перфузию головного мозга по антеградной или ретроградной методике. Защиту миокарда осуществляли с помощью кровяной фармакохолодовой антеградной кардиоплегии с интервалом введения 30 мин или с помощью раствора кустодиол с необходимым интервалом введения в объеме 20 мл/кг.

После пережатия аорты и остановки деятельности сердца выполняли аортотомию и ревизию аортального клапана и корня аорты. При ревизии клапана обращали внимание на характер морфологических изменений клапанно-аортального комплекса в целом. Противопоказанием к выполнению клапансохраняющей операции являлись выраженные фиброз, кальциноз и деформация створок аортального клапана с нарушением замыкательной функции. Кроме того, учитывали степень дилатации фиброзного кольца аортального клапана: при размерах более 30 мм выполнение экстравальвулярного протезирования также считали невозможным.

Для определения диаметра протеза в нашей клинике используется метод, предложенный Pacinietal. Суть метода заключается в следующем: диаметр фиброзного кольца измеряют стандартным измерителем и к полученному размеру добавляют 5 мм. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана в 1-й и 2-й группах составил 26,5±2,4 и 27,4±2,4 мм соответственно (р=0,783), а диаметр восходящего отдела аорты — 59,0±9,1 и 63,8±12,1 мм соответственно (р=0,433). Таким образом, у всех пациентов имелись значительное расширение восходящего отдела аорты и умеренное расширение фиброзного кольца аортального клапана.

Средний диаметр использованного протеза для пациентов 1-й и 2-й групп составил 29,2±1,7 и 29±1,6 мм соответственно.

Протезирование восходящего отдела и дуги аорты было выполнено в 7 (15,2%) случаях. У 2 (4,3%) пациентов вмешательство дополняли аннулопластикой митрального клапана, а 3 (6,5%) пациентам было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий.

Всем пациентам после отключения от аппарата искусственного кровообращения стандартно выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) для контроля функции клапана. По окончании операции больных переводили в реанимационное отделение на искусственную вентиляцию легких без назначения антикоагулянтов.

В отдаленном периоде изучено (амбулаторное и стационарное обследование, анкетирование) клиническое состояние у 100% пациентов в сроки от 6 до 60 мес.

Результаты и обсуждение

Объем интраоперационной кровопотери статистически значимо не различался между группами и составил для 1-й группы 291±152 мл, для 2-й группы — 388±158 мл (p=0,187). Продолжительность искусственного кровообращения и пережатия аорты также статистически значимо не различалась между группами и составила для 1-й группы 186±32 и 154±28 мин соответственно, для 2-й группы — 219±34 и 176±29 мин соответственно.

Летальность в основной группе составила 4,2% (умер один пациент), в контрольной группе летальных исходов не было. Причиной летального исхода явился обширный инсульт с переходом в глубокую мозговую кому.

В отдаленном периоде отмечено по одному случаю смерти в каждой из групп. В группе пациентов, оперированных с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, зарегистрирован один случай смерти через 12 мес после операции, причиной которого явился инфекционный эндокардит аортального клапана. В группе пациентов, оперированных с использованием линейного протеза, зарегистрирован один случай внезапной сердечной смерти через 36 мес после операции. Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода для 1-й группы составила 89,47%, для 2-й группы — 95,65% (рис. 1).

Рисунок 1. Кривые выживаемости после операции с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы (1-я группа) и с использованием стандартного протеза (2-я группа).

Следует подчеркнуть, что ни в одном из случаев смерть не была напрямую связана с типом применяемого протеза восходящего отдела аорты.

Одним из важнейших критериев сохранности нативного клапана в отдаленном периоде является уровень аортальной недостаточности. Повторные операции по поводу выраженной аортальной недостаточности (3+) не потребовались ни у одного пациента основной группы и потребовались 3 пациентам из 2-й группы через 26, 37 и 60 мес после клапансохраняющей операции. Общая актуарная свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде для пациентов 1-й группы составила 100%, а для пациентов 2-й группы 87,5% (рис. 2).

Рисунок 2. Свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде после операции с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы (1-я группа) и с использованием стандартного протеза (2-я группа).

У всех пациентов, подвергшихся повторной операции, при визуальном осмотре отмечались разрывы, повреждения, утолщение краев створок (см. рис. 3, а и далее на цв. вклейке),

Рисунок 3. Данные морфологического исследования пораженного клапанного аппарата при повторной операции протезирования. а — макропрепарат: створки аортального клапана через 24 мес после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием линейного протеза аорты; б — участок клапанного эндокарда с умеренной круглоклеточной инфильтрацией, с участками выраженного фиброза, склероза, очаговым кальцинозом; окраска гематоксилином и эозином, ув. 180; в — участок клапанного эндокарда с явлениями миксоматозной дегенерации тканей с небольшой круглоклеточной инфильтрацией; окраска гематоксилином и эозином, ув. 180.

а при гистологическом исследовании удаленного клапана были выявлены элементы выраженного склероза, фиброза, миксоматозной дегенерации, круглоклеточной инфильтрации (рис. 3 б, в). Эти явления характерны для воспалительной реакции, причиной которой, возможно, является травматизация створок аортального клапана.

Результаты ЭхоКГ в отдаленном периоде представлены в табл. 2.

Статистически значимое различие между группами получено лишь для степени аортальной недостаточности. Показатели трансклапанного кровотока в отдаленном периоде имеют тенденцию к снижению. В целом активный регресс основных показателей ЭхоКГ наблюдается лишь в ближайший период наблюдения, в отдаленном периоде они стабилизируются, а в некоторых случаях даже имеют некоторую тенденцию к увеличению, что, однако, не связано с типом применяемого протеза. Необходимо отметить, что в группе пациентов с использованием трубчатого протеза аорты в отсутствие изменений аортального клапана в отдаленном периоде динамика показателей ЭхоКГ остается на приемлемом уровне.

Отсутствие статистически значимых различий в отдаленном периоде по практически всем показателям свидетельствует о высокой стабильности положительного эффекта проведенного хирургического вмешательства. Однако значимо возросшая степень аортальной недостаточности в группе пациентов, оперированных с использованием линейного протеза, свидетельствует о недостаточной сохранности нативного клапана в отдаленном периоде. Статистически незначимое различие размера кольца аортального клапана лишь подтверждает, что причиной ухудшения замыкательной способности клапана послужила травматизация створок о стенку аортального протеза, что подтверждается и гистологическим исследованием иссеченных створок. В группе пациентов с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы такого процесса не наблюдается.

Таким образом, применение нового типа протеза не изменяет классический ход операции экстравальвулярного протезирования, не влияет на длительность искусственного кровообращения, окклюзии аорты, величину послеоперационной кровопотери.

Летальность и смертность в исследуемых группах статистически значимо не различаются как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Из представленных данных видно, что функциональные характеристики протеза восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы существенно отличаются от таковых линейного протеза аорты при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты у пациентов с сопутствующей аортальной недостаточностью. Обладая наиболее естественной, анатомической формой, он обеспечивает физиологичное и длительное функционирование нативного клапана.