Введение

Атеросклероз периферических артерий может ограничиваться одним сосудистым руслом, но чаще поражает несколько артериальных бассейнов. Обнаружение заболевания в одном сосудистом бассейне должно подтолкнуть врача к дальнейшей оценке степени атеросклеротического поражения. Согласно различным исследованиям у пациентов старше 50 лет с заболеванием артерий нижних конечностей (ЗАНК) критическая ишемия поражает 1—2% этой популяции. Эти пациенты имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий из-за сопутствующих коронарных и цереброваскулярных заболеваний (5-летняя частота событий достигает 20%). Было доказано, что такие события происходят чаще, чем ишемические события на артериях нижних конечностей, независимо от стадии заболевания и за этот же период наблюдения 75% смертей вызваны именно сердечно-сосудистыми событиями [1].

У каждого 5-го пациента с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) за 5-летний период заболевание прогрессирует вплоть до развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИНК проводится реваскуляризация конечности. Четверть пациентов получает консервативное лечение, а остальным выполняется первичная ампутация на уровне бедра или голени. Эффективность консервативной терапии также невелика: только в 40% случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 мес, 20% больных умирают, остальным выполняется большая ампутация. В итоге к концу первого года после верификации диагноза КИНК лишь у 45% больных удается сохранить нижнюю конечность, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, летальный исход фиксируется у 25%. Без оказания хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения смертность у пациентов с КИНК составляет 25% в течение первого года и более 60% в течение 5 лет и в основном обусловлена инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом [1].

Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза сонных артерий у пациентов с ЗАНК, по данным различных исследований, колеблется от 50 до 60%. Интересно, что у 72% этих пациентов никогда не было симптомов ИБС, что, возможно, связано с ограничением двигательной активности из-за перемежающейся хромоты или болями в покое в нижних конечностях. Выявление сопутствующей ИБС у пациентов с ЗАНК особенно важно перед планированием хирургической операции. Хирургия периферических сосудов считается операцией высокого риска возникновения сердечных осложнений (оценочная 30-дневная частота сердечных событий — сердечная смерть и ИМ — более 5%) [2—9].

Согласно приведенным выше данным детальное кардиологическое обследование пациентов с ЗАНК, планирующихся на сосудистую операцию, должно проводиться в плановом порядке и стать стандартом лечения.

Пациенты с ЗАНК имеют худшие прогнозы, чем пациенты с различными формами злокачественных заболеваний, и до настоящего времени не найдены способы улучшения этих прогнозов [1]. В целом смертность у пациентов с КИНК приближается к 50% через 5 лет и 70% — через 10 лет [1]. В связи с этим в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России (далее — Центр) с одобрения Этического комитета было принято решение всем пациентам с КИНК перед реваскуляризацией артерий нижних конечностей выполнять селективную коронарную ангиографию и по показаниям чрескожное коронарное вмешательство [10—11].

Цель исследования — оценить отдаленные результаты двух стратегий лечения пациентов с КИНК в сочетании с ИБС, которым консилиумом «сердечно-сосудистой команды» было принято решение выполнить этапные ЧКВ и ангиопластику артерий нижних конечностей либо этапные ЧКВ и реконструктивные или шунтирующие операции на артериях нижних конечностей в той или иной последовательности.

Материал и методы

В Центре с 1 января 2017 г. по 1 января 2021 г. было проведено одноцентровое ретроспективное исследование, включающее 102 пациента с КИНК в сочетании с ИБС. В исследование вошли пациенты старше 18 лет, которым выполнены вмешательства на обоих сосудистых бассейнах с применением рентгенэндоваскулярных и хирургических технологий. Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, при котором проводили ЧКВ, считался стеноз 75% и более (или стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) более 50%). Показаниями к оперативному вмешательству на артериях нижних конечностей являлись боли в покое или наличие трофических язв. Решение о методе и этапности реваскуляризации принималось на заседании консилиума «сердечно-сосудистой команды», опираясь на рекомендации Европейского общества кардиологов и сосудистых хирургов [12]. В частности, учитывались длина поражения и состояние дистального периферического русла (шунтабельность сосудов). При поражениях артерий голени применяли рентгенэндоваскулярные методы. При длинных поражениях артерий подвздошного (более 5 см) и бедренного (более 25 см) сегментов с сохранным дистальным руслом использовались хирургические методы лечения. Критерием исключения являлась острая ишемия нижних конечностей. В зависимости от выбранной стратегии реваскуляризации обоих артериальных бассейнов больные были распределены на две группы: 1-я группа — рентгенэндоваскулярное лечение (этапное ЧКВ и ангиопластика артерий нижних конечностей, n=53; 50,3%), 2-я группа — комбинированное лечение (этапное ЧКВ в сочетании с открытой хирургией артерий нижних конечностей, n=49; 48,0%).

Этапными считались вмешательства, которые выполнялись спустя 1 день или более дней после предыдущей операции. При этапном эндоваскулярном лечении (1-я группа) использовались только рентгенэндоваскулярное методы реваскуляризации (ЧКВ и ангиопластика артерий нижних конечностей). При этапном комбинированном лечении (2-я группа) предусматривались эндоваскулярная реваскуляризация миокарда и открытые хирургические операции на артериях нижних конечностей (ЧКВ и хирургия артерий нижних конечностей). Только у пациентов с КИНК с трофическими нарушениями без флегмоны и влажной гангрены или с болями в покое в ночное время, купирующимися анальгетиками, при выявлении поражений коронарных артерий первым этапом выполняли ЧКВ. В остальных случаях больным проводились хирургические обработки нижних конечностей и их реваскуляризация с последующим ЧКВ.

Необходимо отметить, что в Центре с 2017 г. работает консилиум «сердечно-сосудистая команда», целью которого является изучение клинических и инструментальных данных пациентов, и принятие решения о наиболее безопасной и эффективной стратегии лечения для каждого больного. В состав консилиума входят кардиохирурги, сосудистые и рентгенэндоваскулярные хирурги, кардиологи, неврологи, анестезиологи-реаниматологи и другие специалисты в зависимости от клинической ситуации.

Оценка результатов лечения проводилась с помощью выявления конечных точек. В качестве конечных точек исследования были приняты смертность от всех причин, большие сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт), частота рецидивов симптомов стенокардии, большие неблагоприятные события на нижних конечностях (тромбозы стентов и шунтов артерий нижних конечностей, ампутации), частота повторных вмешательств на стороне поражения артерий нижней конечности. Конечные точки оценивались как на госпитальном, так и в отдаленном периодах наблюдения. Госпитальные результаты были представлены нами в предыдущих статьях [10, 11].

Количественные непараметрические признаки в группах сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовался критерий c². Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ IBM Statistic (США).

Всем 102 больным в качестве предоперационного обследования были выполнены электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца и брахиоцефальных артерий, мультиспиральная компьютерная томография аорты и всех периферических артерий, а также селективная коронарография.

В исследование включены 80 (78,0%) мужчин и 22 (21,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 67,5±8,4 года. Стенокардия напряжения II—III ФК наблюдалась у 77 (75,4%) пациентов, в то время как у 25 (24,5%) отсутствовали жалобы на стенокардию. Однако при проведении коронарографии у всех 102 пациентов были выявлены гемодинамически значимые (сужения более 75%) стенозы венечных артерий, требующие реваскуляризации. Сопутствующий стеноз внутренних сонных артерий имелся у 21 (20,5%) пациента. В 1-й группе преобладали пациенты с IV стадией ишемии нижних конечностей — 48 (88,6%), во 2-й группе — с III стадией ишемии — 29 (59,1%). Артериальная гипертензия наблюдалась у 88 (86,2%) пациентов. В 1-й группе у 39 (73,5%) пациентов был сахарный диабет, во 2-й группе — у 16 (32,6%) (p=0,01). Учитывая, что сахарный диабет непосредственно влияет на течение КИНК, можно отметить, что 1-я группа была значительно тяжелее по сравнению со 2-й группой. Это может влиять на исходы лечения. Средний индекс массы тела составил 26,55±4,7 (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, n=102

Примечание. ФК — функциональный класс; ЛКА — левая коронарная артерия; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек.

Всем пациентам после реваскуляризации коронарных артерий и артерий нижних конечностей были даны рекомендации по изменению образа жизни, отказу от курения, была назначена комплексная медикаментозная терапия, направленная на профилактику сердечно-сосудистых осложнений и включающая гиполипидемическую, антиагрегантную, антиангинальную и гипотензивную терапию.

В качестве гиполипидемической терапии были назначены статины с рекомендациями по достижению целевых значений липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (менее 1,8—1,4 ммоль/л). Однако при анкетировании данные уровня ЛПНП были получены лишь у 11,7% пациентов. Схемы приема двойной дезагрегантной терапии (ДААТ), дозировки препаратов, продолжительность приема осуществлялись на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов [12]. Пациенты группы 1 до выполнения первого этапа лечения (ЧКВ) получали клопидогрел (в дозировке 75 мг дольше 5 дней; после ЧКВ — поддерживающая доза составила 75 мг в сутки) и ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг ежедневно. После ЧКВ стентами с лекарственным покрытием ДААТ назначалась всем пациентам минимум на 3—6 мес, с дальнейшей оценкой рисков сердечно-сосудистых осложнений и решением вопроса о продлении приема ДААТ.

Во время проведения стентирования коронарных артерий и артерий нижних конечностей интраоперационно вводилось 100—200 ЕД/кг гепарина интраартериально под контролем АЧТВ.

У 3 (5,6%) больных 1-й группы и у 3 (6,1%) 2-й группы выполнено ЧКВ на незащищенном стволе ЛКА, у 15 (28,3%) и у 21 (42,8%) — на передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), у 10 (18,8%) и у 4 (8,1%) — на огибающей ветви (ОВ), у 10 (18,8%) и у 7 (14,2%) — на правой коронарной артерии (ПКА), у 2 (3,7%) и у 2 (4,0%) — было одномоментное стентирование ОВ и ПМЖВ, у 9 (16,9%) и у 5 (10,2%) — одномоментное стентирование ПМЖВ и ПКА, у 2 (3,7%) и у 1 (2,0%) — стентирование ОВ и ПКА, у 2 (3,7%) и у 2 (4,0%) — одномоментное стентирование ПМЖВ, ОВ и ПКА соответственно. Кроме того, во 2-й группе у 1 (2,0%) пациента было выполнено стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ, у 2 (4,0%) — одномоментное стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ и ОВ и у 1 (2,0%) — одномоментное стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ и ПКА (рис. 1). У пациентов достигнут оптимальный результат реваскуляризации миокарда, кровоток TIMI 3. Полная реваскуляризация миокарда выполнена у 42% (n=43) больных. У 18 пациентов имелась хроническая окклюзия коронарных артерий (ХОКА), у 11 (61,1%) из них была выполнена попытка реканализации: у 5 (45,4%) — успешная, у 6 (54,5%) — безуспешная. У 7 (38,8%) пациентов попытка реканализации не выполнялась в связи с отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии.

Рис. 1. Бассейн выполненных 127 ЧКВ у 102 пациентов с КИНК.

Следует отметить, что реваскуляризация коронарных артерий и артерий нижних конечностей у всех 102 пациентов выполнялась поэтапно. В 1-й группе в 28 (52,8%) случаях первым этапом осуществлялось ЧКВ, в 25 (47,2%) —реваскуляризация артерий нижних конечностей. Во 2-й группе лишь у 3 (5,8%) пациентов первым этапом проводилась операция на артериях нижних конечностей.

Во 2-й группе у 46 (93,8%) пациентов первым этапом выполнялось ЧКВ, вторым — открытая хирургия на артериях нижних конечностей — на фоне кратковременной (за 3 дня до операции) отмены двойной антиагрегантной терапии с переходом на аспирин и низкомолекулярный гепарин при вмешательствах на артериях выше паховой связки для снижения рисков геморрагических осложнений. Операции ниже паховой связки выполнялись без отмены ДААТ.

Медиана дней между этапами реваскуляризации в 1-й группе составила 19 [7; 56] дней, диапазон от 1 до 771 дня, во 2-й группе — 43 [20;148] дня, диапазон от 2 до 375 дней.

Всем 53 пациентам 1-й группы выполнено 123 рентгенэндоваскулярные операции (в среднем 2,6 на одного больного): из них 62 (45,2%) — на артериях нижних конечностей и 61 (44,5%) — ЧКВ крупных эпикардиальных венечных артерий. Дополнительно 14 (10,2%) пациентам проведена плановая ампутация нижних конечностей: 4 (28,5%) — гильотинная ампутация нижней трети голени и 10 (71,4%) — малая ампутация пальцев стоп после транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) или стентирований артерий нижних конечностей. Виды эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей представлены на рис. 2.

Рис. 2. Виды эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей в 1-й группе, n=53.

Во 2-й группе всем 49 пациентам выполнено 128 операций (в среднем 2,6 на одного больного): 58 (45,3%) — шунтирующих или реконструктивных на артериях нижних конечностей (табл. 2) и 66 (51,5%) — ЧКВ. Дополнительно 4 (3,1%) пациентам проведена плановая ампутация нижних конечностей: 1 (25,0%) — гильотинная ампутация нижней трети голени и 3 (75,0%) — малая ампутация пальцев стоп после ТЛБАП или после стентирований артерий нижних конечностей.

Таблица 2. Характеристика 58 открытых оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей у 49 больных (2-я группа)

Результаты

Госпитальные результаты лечения данной категории пациентов были опубликованы нами ранее [10, 11] и в этой статье будут только кратко представлены.

За госпитальный период отмечено 2 (1,9%) летальных случая: 1 (0,9%) — в 1-й группе вследствие тромбоза стента ствола ЛКА, 1 (0,9%) — во 2-й группе в результате развития полиорганной недостаточности на фоне септического процесса (табл. 3).

Таблица 3. Госпитальные большие сердечно-сосудистые осложнения у пациентов обеих групп, n=102

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

У 2 (3,7%) пациентов 1-й группы имелся острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. На госпитальном этапе (через 3 и 27 дней после рентгенэндоваскулярной коррекции артерий нижних конечностей) в Центре у них возник острый коронарный синдром. Больные незамедлительно были доставлены в рентгеноперационную, где выполнено успешное стентирование ПМЖВ. В связи с наличием обширных трофических язв на нижних конечностях у этих пациентов решением консилиума принято решение о выполнении сначала эндоваскулярного вмешательства на артериях нижних конечностей (табл. 3), а затем — ЧКВ. Острых нарушений мозгового кровообращения не наблюдалось ни в одной из групп.

Неблагоприятные события на артериях нижних конечностей (тромбозы стентов и шунтов артерий нижних конечностей) зафиксированы у 1 (1,8%) пациента в 1-й группе и у 2 (3,9%) — во 2-й группе (табл. 4).

Таблица 4. Госпитальные неблагоприятные события на артериях нижних конечностей у пациентов обеих групп, n=102

Количество койко-дней в целом, после операции и в отделении реанимации и интенсивной терапии представлено в табл. 5.

Таблица 5. Количество койко-дней в двух группах, n=102

Примечание. ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ОРиИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; * — данные приведены в формате Me [LQ; UQ] (Min; Max).

Отдаленные результаты лечения пациентов в сроке от 7 до 51 мес (медиана 31,5 мес) были изучены у 85 (85%) из 100 выписанных из Центра больных на основании госпитализаций (13,0%), амбулаторных осмотров (34,2%), анализа анкетных данных и опроса по телефону (52,8%).

В 1-й группе (n=44) больных с рентгенэндоваскулярным этапным лечением общая летальность составила 13,6% (6 пациентов). Сердечно-сосудистая летальность — 6,8% (3 пациента). У 1 пациента вследствие ишемического инсульта, у 1 — на фоне острого инфаркта миокарда и еще у 1 — в результате разрыва аневризмы брюшной аорты (на момент госпитализации у пациента не было выявлено аневризмы аорты) (табл. 6).

Таблица 6. Отдаленные результаты лечения пациентов с КИНК в сочетании с ИБС, n=85

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Во 2-й группе (n=41) пациентов с комбинированным этапным лечением общая летальность составила 14,6% (6 пациентов). Кардиоваскулярная летальность — 7,3% (3 пациента), которые были обусловлены у 2 больных ишемическим инсультом и у 1 — внезапной остановкой сердца. Кроме того, в 1-й группе отмечено 2 (4,5%) ишемических инсульта, а во 2-й группе — 1 (2,4%). Нелетальных инфарктов миокарда в обеих группах не было (табл. 6). В табл. 7 представлены смерти от других не сердечно-сосудистых причин.

Таблица 7. Отдаленная не сердечно-сосудистая летальность пациентов с КИНК в сочетании с ИБС, n=85

У 6 (7,0%) пациентов были повторные вмешательства на артериях нижних конечностей: 4 (9,0%) пациента из 1-й группы и 2 (4,8%) — из 2-й группы (p=0,48).

Таким образом, суммарная общая летальность составила 14,1% (в 1-й группе — 13,6%, во 2-й группе — 14,6%; p=0,89). Суммарная кардиоваскулярная смертность — 7,0% (в 1-й группе — 6,8%, во 2-й группе — 7,3%; p=0,92). Суммарная смертность от других не сердечно-сосудистых причин имела показатель 7,0% (в 1-й группе — 6,8%, во 2-й группе — 7,3%; p=0,92). Частота инсультов в двух группах — 3,5% (в 1-й группе — 4,5%, во 2-й группе — 2,4%; p=0,59), рецидива симптомов стенокардии в 1-й группе — 2,3%, во 2-й группе рецидивов не выявлено, а суммарная частота рецидива ишемии нижних конечностей — 7,0% (в 1-й группе — 9,0%, во 2-й группе — 5,0%; p=0,44). Суммарная частота ампутация нижних конечностей — 3,5% (в 1-й группе — 4,5%, во 2-й группе — 2,4%). Нелетальных инфарктов миокарда не было ни в одной группе.

Обсуждение

Высокая распространенность ИБС у пациентов с КИНК подчеркивает важность диагностики ИБС и лечения этих пациентов, чтобы минимизировать риск кардиальных событий.

Данное исследование имеет высокую актуальность, учитывая, что уровень смертности у пациентов с КИНК составляет 25% через 1 год и более 60% — через 5 лет и в основном обусловлен инфарктом миокарда и инсультом [1]. Принимая во внимание тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти у пациентов с КИНК, остается вопрос, является ли стратегия рутинной, превентивной коронарографии и реваскуляризации коронарных артерий, оправданной у такой категории больных, чтобы снизить риск сердечных осложнений в будущем.

В исследование Michael S. Lee и соавт. включено 252 пациента, которые были распределены в две группы: 1-я группа — ИБС + КИНК (n=167; 66,3%), 2-я группа — КИНК без ИБС (n=85; 33,7%). В данной работе оценивалась стратегия рутинной коронарографии и последующего ЧКВ (по клиническим показаниям) у пациентов с КИНК, перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП) и стентирование артерий нижних конечностей. В 1-й группе наблюдалась высокая распространенность стенозов ствола ЛКА и сочетание сахарного диабета со множественными стенозами венечных артерий. По сравнению со 2-й группой группа 1-я имела аналогичные показатели частоты больших сердечно-сосудистых осложнений (11,9% против 5,8%; p=0,13), смертности от всех причин (7,1% — с ИБС против 4,7% — без ИБС; p=0,45), кардиальной смертности (2,9% против 1,1%; p=0,37), некардиальной смертности (4,1% против 3,5%; p=0,80), инфарктов миокарда (1,1% против 0%; p=0,31), повторных вмешательств на артериях нижних конечностей (16,7% против 17,6%; p=0,86) и ампутаций (19,1% против 16,4%; p=0,6) через 1 год, несмотря на более старший возраст, более высокую распространенность сахарного диабета (включая инсулинозависимый диабет) и цереброваскулярных заболеваний, а также более низкую среднюю фракцию выброса. Отсутствие различий в клинических исходах между двумя группами (с наличием и без ИБС) может быть объяснено стратегией рутинной ангиографии с последующей ангиопластикой у пациентов, имеющих показания для выполнения ЧКВ, даже у бессимптомных пациентов [13].

В исследовании Debbie C. Chen и соавт. оценивались долгосрочные результаты у пациентов с ЗАНК в сочетании с ИБС. Средний период наблюдения составил 2 года с максимумом до 5 лет. Пациенты с КИНК с сопутствующей ИБС ассоциировались со значительно более высокими показателями больших сердечно-сосудистых осложнений и летальности после 5 лет. У пациентов с КИНК + ИБС также наблюдался примерно в 4 раза повышенный риск больших сердечно-сосудистых осложнений, смертности от всех причин через 5 лет по сравнению с пациентами ХИНК + ИБС. В группе КИНК + ИБС имелась более высокая частота больших сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем у пациентов с изолированной КИНК на 52 и 64% соответственно [14].

Amritha Raghunathan и соавт. провели субанализ рандомизированного исследования CARP, в котором участвовало 307 пациентов с окклюзирующими ЗАНК, из которых 143 были с КИНК. У всех пациентов была диагностирована ИБС (с помощью коронарографии или стресс-теста). Затем пациентов рандомизировали в две группы: тех, кому выполнялась реваскуляризация миокарда перед сосудистой операцией (61 (42,6%) пациент) и тех, кому не выполнялась (82 (57,3%) пациента). После чего оценивались госпитальные и отдаленные результаты по частоте возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений. Авторы доказали, что у пациентов с КИНК, которым выполнялась реваскуляризация миокарда, острый ИМ на госпитальном этапе встречался у 3 (4,9%) больных, а у пациентов, которым реваскуляризация миокарда не проводилась — у 9 (11,0%) пациентов (p=0,19). ИМ у пациентов с КИНК в данном исследовании являлся основной причиной смерти [15].

Также представляет интерес исследование Yoshimitsu Soga и соавт., в котором оценивалась 2-летняя выживаемость пациентов с КИНК. В исследовании принимали участие 995 пациентов, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей. У 541 (54%) из них была ИБС. В дизайн исследования не входила реваскуляризация миокарда до и после эндоваскулярных операций. Смертность через 2 года составила 41% (412 человек). Причины смерти у 412 пациентов были кардиальные — 121 (29%), сосудистые — у 41 (10%), внезапная смерть — у 32 (8%), некардиоваскулярные — 191 (46%) и неизвестные — 27 (7%). Сердечно-сосудистая смерть, включая внезапную смерть, составила 47% от всех смертей. Наиболее частой причиной кардиальной смерти была сердечная недостаточность (37,1%), за которой следовали острый ИМ (22,3%) и фибрилляция желудочков (9,9%). Это позволяет предположить, что лечение сердечной недостаточности и профилактика ишемических сердечных событий имеют важное значение у пациентов с КИНК [16].

Анализируя вышепредставленные работы, можно сделать вывод, что в отдаленном периоде у пациентов с КИНК наблюдается большое количество больших сердечно-сосудистых осложнений. Основной причиной летальности является ИМ. При полном предоперационном обследовании сердечно-сосудистой системы удастся избежать больших сердечно-сосудистых осложнений как в госпитальном, так и в отдаленном периодах наблюдения. В нашем материале смертность от всех причин за период наблюдения 31,5 мес составила 14,1%. В исследовании Michael S. Lee и соавт. аналогичный показатель — 7,1%, однако период их наблюдения составил 1 год [13]. В работе Amritha Raghunathan и соавт. [15] выживаемость пациентов через 31 мес — 79%, а в нашем исследовании — 85,5%. Кардиоваскулярная летальность в нашем материале составила 7,0%, а в исследовании Michael S. Lee и соавт. — 2,9% за период наблюдения 1 год [13]. В то время как в исследовании Yoshimitsu Soga и соавт. [16] сердечно-сосудистая летальность, включая внезапную смерть, имела показатель 47% от всех летальных исходов, аналогичные показатели были получены в нашем материале (50% смертей были обусловлены кардиоваскулярными причинами — 6 человек из 12). Некардиальная летальность в нашем исследовании за период наблюдения 31,5 мес составила 7,0%, а в исследовании Michael S. Lee и соавт. — 4,1% (за период наблюдения 12 мес). Что касается частоты больших сердечно-сосудистых событий, то в нашей работе она составила 9,4%, а в работе Michael S. Lee и соавт. — 11,9% при условии, что период наблюдения был меньше [13]. В отдаленном периоде в нашем исследовании нелетальных ИМ не было ни в одной группе. В исследовании Amritha Raghunathan и соавт. частота острого ИМ в отдаленном периоде была равна 16,8% [15], а в работе Michael S. Lee и соавт. — 1,1% [13]. В нашем исследовании повторные вмешательства на нижней конечности на стороне поражения были выполнены у 7,0%, а в работе Michael S. Lee и соавт. — у 16,7%, частота ампутаций составила 4,5 и 19,1% соответственно [13].

Таким образом, можно констатировать, что выполнение ЧКВ у больных с КИНК резко снижает риск возможного развития острого коронарного синдрома. В обеих группах (эндоваскулярного и комбинированного лечения) были получены аналогичные показатели смертности, частоты больших сердечно-сосудистых событий и повторных вмешательств на стороне поражения. Обе стратегии лечения могут применяться для лечения пациентов с КИНК в сочетании с ИБС.

Улучшение контроля факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и прием оптимальной медикаментозной терапии с достижением целевых значений холестерина ЛПНП, артериального давления, гликемии, а также отказ от курения, могут улучшить отдаленные результаты хирургического лечения мультифокального атеросклероза.

Ограничениями нашего исследования являются ретроспективный анализ пациентов, отсутствие фиксированных по времени контрольных точек, малая выборка пациентов, большой разброс сроков отдаленного наблюдения. Однако сопоставление с результатами других исследований показывает необходимость визуализации коронарного русла перед оперативным вмешательством на артериях нижних конечностей у больных с КИНК.

Выводы

1. В отдаленном периоде наблюдения больных с КИНК и ИБС не выявлено достоверной разницы в результатах рентгенэндоваскулярного (1-я группа) и комбинированного методов лечения (2-я группа) по таким показателям, как сердечно-сосудистые осложнения и неблагоприятные события на артериях нижних конечностей (p>0,5).

2. В отдаленные сроки наблюдения суммарная общая летальность составила 14,1%, сердечно-сосудистая — 7,0%. Частота инсультов — 3,5%. Нелетальных инфарктов миокарда не зафиксировано ни в одной из групп.

3. Обе стратегии лечения больных с КИНК в сочетании с ИБС показывают высокую безопасность и клиническую эффективность на госпитальном и отдаленном периодах наблюдения и могут широко применяться в повседневной клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.