Введение
Стресс-эхокардиография (СЭ) — один из основных неинвазивных методов выявления преходящей ишемии миокарда, обладающий высокой информативностью (в среднем чувствительность составляет около 60—80%, специфичность — около 70—90%) как у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС), так и у пациентов с известным поражением коронарного русла [1, 2]. Тем не менее существенным ограничением данного метода является плохая визуализация сердца, которая встречается у 20—30% больных. Решением этой проблемы стало использование при СЭ ультразвуковых контрастных препаратов (УКП), представляющих собой взвесь микропузырьков инертного газа в фосфолипидной или белковой оболочке. Эти микропузырьки при внутривенном введении проходят через микроциркуляторное русло легких и заполняют левые камеры сердца, улучшая визуализацию границ эндокарда левого желудочка (ЛЖ). На основании большого количества исследований в международных клинических рекомендациях отражено, что использование УКП позволяет с большей достоверностью обнаруживать преходящие нарушения локальной сократимости ЛЖ, в особенности у пациентов с плохим «ультразвуковым окном» (рис. 1), а также оценивать перфузию миокарда [2—4].
Рис. 1. Четырехкамерная апикальная позиция: сравнение стандартной и миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии у пациента с неудовлетворительной визуализацией эндокарда левого желудочка.
В покое зон нарушения локальной сократимости не наблюдалось. На пике нагрузки при введении контрастного препарата обнаружено появление зоны нарушения локальной сократимости по переднебоковой стенке левого желудочка (указана стрелками), которая не определялась при стандартной стресс-эхокардиографии.
Несмотря на высокую информативность, миокардиальная контрастная стресс-эхокардиография (МКСЭ) остается субъективным методом, сильно зависящим от опыта и квалификации специалиста. В связи с этим большое значение имеет развитие методов количественной оценки ишемии миокарда. К таким методам относится спекл-трекинг-эхокардиография (СТЭ), позволяющая оценивать деформацию миокарда в различных направлениях (удлинение, укорочение и утолщение) на основании анализа движения так называемых спеклов (speckle), возникающих в результате взаимодействия ультразвука с тканью миокарда. Деформация, или стрейн (strain), представляет собой изменение длины мышечного волокна и выражается в процентах от исходного уровня, где укорочение — это отрицательная величина, а удлинение — положительная [5]. Продольная деформация отражает изменение длины мышечного волокна вдоль длинной оси ЛЖ, циркулярная — вдоль поперечной оси ЛЖ, а радиальная направлена перпендикулярно длинной оси к центру полости ЛЖ [6]. Продольная деформация обладает более высокой диагностической точностью, чем циркулярная и радиальная, так как субэндокардиальные волокна миокарда, которые ориентированы продольно, более восприимчивы к ишемии [7]. Таким образом, для оценки функции миокарда ЛЖ чаще используют показатели глобального (ГПС) и регионального (РПС) продольного стрейна (global longitudinal strain, regional longitudinal strain), которые определяются в 17 или 18 сегментах ЛЖ из стандартных апикальных позиций и выражаются в виде «бычьего глаза» [8].
Рядом исследований установлены нормальные показатели ГПС у здоровых людей. В среднем по разным данным они составляют от –16,7% до –23% [9—11]. Для упрощения интерпретации за нормальное значение продольного стрейна в настоящее время принято значение –20,0% [12].
Снижение показателей деформации миокарда рассматривается как чувствительный маркер систолической дисфункции ЛЖ [8, 13] при различных патологиях, а также является предиктором наличия у пациентов выраженного атеросклероза коронарных артерий (КА) (выраженного стенозирования ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или трехсосудистого поражения) [14]. Кроме того, СТЭ в сочетании с визуальной оценкой локальной сократимости при проведении СЭ с добутамином положительно зарекомендовала себя в ряде исследований [7, 15—17], по данным которых чувствительность данного метода превышает чувствительность стандартной СЭ, однако обладает меньшей специфичностью.
Критически важным условием для СТЭ является получение качественных изображений без артефактов, с четкими границами эндокарда и эпикарда ЛЖ [12, 18]. Обработка неоптимальных изображений может привести к неадекватному отслеживанию спеклов и неправильному вычислению глобальных значений деформации миокарда [19]. Тем не менее использования технологии спекл-трекинг на контрастных изображениях в течение длительного времени избегали, поскольку предполагалось, что контрастный препарат, заполняющий микроциркуляторное русло миокарда ЛЖ, делает невозможным для программного обеспечения отслеживание спеклов. Однако G. Zoppellaro и соавт. показали возможность использования данной технологии при анализе сердечного цикла, следующего сразу после применения короткого импульса с высоким механическим индексом («flash»), который разрушает контраст в микроциркуляторном русле миокарда. При этом введение контрастного препарата значительно увеличивало количество сегментов, пригодных для количественной оценки деформации, а комбинация двух методов снижала вариабельность интерпретации результатов исследования, позволяя одновременно оценивать локальную сократимость, перфузию, а также деформацию миокарда на одних и тех же изображениях [20].
A. Nagy и соавт. оценивали наличие дополнительной диагностической ценности использования СТЭ при МКСЭ. Исследование не показало статистически значимых преимуществ комбинированного метода перед МКСЭ (чувствительность обоих методов составила 89%). Тем не менее наблюдалась тенденция к повышению чувствительности и специфичности для бассейна правой коронарной артерии (ПКА) (чувствительность — 85% по сравнению с 77%; специфичность — 96% по сравнению с 94%). Более того, важным дополнением данной работы являлась демонстрация того, что количество контрастного препарата в миокарде ЛЖ не влияет на точность оценки деформации, в связи с чем любой сердечный цикл пригоден для анализа [21].
D. Medvedofsky и соавт. в своей работе также отмечают возможность использования технологии спекл-трекинг на контрастных изображениях при оценке систолической функции ЛЖ [22].
Таким образом, целесообразность комбинации двух методов остается спорной темой ввиду ограниченного количества данных литературы. Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, изучавших данный метод в группе пациентов с «пограничными» (50—75%) стенозами КА. Эта группа представляет интерес, так как в большинстве случаев «пограничные» стенозы не являются гемодинамически значимыми [23—25] или проявляются довольно умеренной ишемией миокарда.
Цель исследования — определить дополнительное значение анализа деформации миокарда в оценке гемодинамической значимости коронарных стенозов различной выраженности при проведении МКСЭ.
Материал и методы
Состав пациентов. Дизайн исследования описан нами ранее [26], однако в настоящей работе полностью осуществлен планируемый набор пациентов, а также проведен анализ деформации миокарда.
В исследование включено 50 пациентов (850 сегментов ЛЖ) в возрасте от 36 до 80 лет со стенозами КА более 50% по данным коронароангиографии. Характеристики пациентов указаны в табл. 1. «Пограничные» (50—75%) стенозы обнаружены в 45 КА, стенозы более 75% — в 36 КА. В 15 КА с «пограничными» стенозами проводилось измерение фракционного резерва кровотока (ФРК).
Таблица 1. Характеристики пациентов, включенных в исследование
| Параметры | Пациенты |
| Общее число пациентов, n | 50 |
| Средний возраст, годы | 62±9 |
| Пол, n (%) | |
| мужчины | 42 (82) |
| женщины | 8 (18) |
| ИМТ, кг/м2 | 27,4±4,2 |
| Плохое «УЗ-окно», n (%) | 34 (68) |
| ПИКС, n (%) | 26 (50) |
| ОИМ, n (%) | 5 (10) |
| Снижение ФВ ЛЖ (<52% у мужчин, <54% у женщин), n (%) | 5 (10) |
| Однососудистое поражение КА, n (%) | 20 (40) |
| Двухсосудистое поражение КА, n (%) | 22 (44) |
| Трехсосудистое поражение КА, n (%) | 8 (16) |
| Поражение ПНА, n (%) | 35 (70) |
| Поражение ОА, n (%) | 27 (54) |
| Поражение ПКА, n (%) | 19 (38) |
| ЧКВ в прошлом, n (%) | 38 (76) |
| Гипертония, n (%) | 47 (94) |
| Дислипидемия, n (%) | 28 (56) |
| Сахарный диабет, n (%) | 10 (20) |
| Курение, n (%) | 29 (52) |
| Наследственность, n (%) | 15 (30) |
| Интенсивность нагрузки, Вт | 100±50 |
| ЧСС, уд/мин | |
| исходный уровень | 73±12 |
| максимальный уровень | 129±14 |
| САД, мм рт.ст. | |
| исходный уровень | 129±16 |
| максимальный уровень | 205±31 |
| ДАД, мм рт.ст. | |
| исходный уровень | 82±8 |
| максимальный уровень | 105±12 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КА — коронарные артерии; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
Всем пациентам проведена МКСЭ с велоэргометрией по стандартному протоколу, а также выполнена постобработка изображений в покое и на максимуме нагрузки СТЭ с определением значений ГПС и РПС.
Протокол проведения МКСЭ. В качестве подготовки к нагрузочной пробе пациентам за 48—72 ч до проведения исследования отменялась плановая антиангинальная терапия (бета-блокаторы, нитраты и нитратоподобные лекарственные средства, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы If-каналов). При необходимости пациентов переводили на прием короткодействующих антиангинальных средств. Для проведения МКСЭ использовали ультразвуковой прибор экспертного класса EPIQ 7 («Philips», Нидерланды), полугоризонтальный велоэргометр, автоматизированный комплекс Кардио ЭФИ-Астрокард (АО «Медитек», Россия). Исходно, после введения 0,5—0,8 мл контрастного препарата SonoVue («Bracco Swiss SA», Швейцария) и 10 мл физиологического раствора за 10 с, проводилась запись эхокардиографических изображений из стандартных апикальных позиций (четырехкамерная, двухкамерная и трехкамерная позиции). Далее с целью оценки миокардиальной перфузии пациенту дополнительно вводилось такое же количество контрастного препарата. После достижения устойчивого равномерного контрастирования миокарда применялось несколько коротких высокоэнергетических импульсов («Flash» с механическим индексом >0,9), разрушающих микропузырьки. Далее выполнялась нагрузочная проба по стандартному протоколу велоэргометрии с начальной нагрузкой 25 Вт и ступенчатым приростом нагрузки на 25 Вт каждые 3 мин. Для прекращения пробы использовали стандартные критерии [2]. На максимуме нагрузки вновь вводилось аналогичное количество контрастного препарата и проводилась запись эхокардиографических изображений из апикальных позиций. Оценка перфузии на максимуме нагрузки проводилась по тому же принципу, что описан выше.
Для определения выраженности и распространенности ишемии миокарда использовались 17-сегментарная модель ЛЖ и качественная четырехбалльная шкала оценки сократимости анализируемых сегментов, где 1 — нормальная сократимость, 2 — гипокинезия, 3 — акинезия, 4 — дискинезия.
Оценка миокардиальной перфузии осуществлялась на основании характера повторного накопления контрастного препарата в толще миокарда после разрушения его высокоэнергетическим импульсом. В норме оно должно произойти за 5 с в покое и за 2 с во время нагрузки. Для оценки контрастирования анализируемых сегментов использована трехбалльная шкала: 1 балл — нормальное и своевременное контрастирование; 2 балла — отсроченное или неполное контрастирование; 3 балла — отсутствие контрастирования.
Спекл-трекинг-эхокардиография. Для оценки ГПС и РПС проведена обработка изображений из апикального доступа (в двух-, трех- и четырехкамерных позициях) в покое и на максимуме нагрузки. Количественный анализ изображений проводили на рабочей станции Qlab 11.0 («Philips», Нидерланды) с использованием программы auto Cardiac Motion Quantification (aCMQ). Программное обеспечение в автоматическом режиме определяло границы эндокарда и эпикарда ЛЖ, позволяя при необходимости проводить ручную коррекцию контрольных точек. После обработки полученных изображений в трех апикальных позициях программное обеспечение автоматически представляло значение ГПС во всех 18 сегментах ЛЖ в виде «бычьего глаза». За нормальный показатель ГПС принималось значение –20%. Критерием положительной пробы считалось снижение РПС в бассейне какой-либо КА, критерием отрицательной пробы — увеличение РПС в бассейне всех КА (рис. 2).
Рис. 2. Четырехкамерная апикальная позиция: комбинация миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии и спекл-трекинг-эхокардиографии.
В покое наблюдалась небольшая зона гипокинезии по заднебоковой стенке левого желудочка с незначительным снижением глобального продольного стрейна (указано стрелками). Во время нагрузки отмечено выраженное усугубление и расширение исходной зоны с распространением на нижнюю стенку левого желудочка, а также появление зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка по переднеперегородочной и переднебоковой стенкам (указано стрелками), что сопровождалось выраженным снижением значений глобального продольного стрейна (наглядно по сегментам показано в виде «бычьего глаза»).
Коронароангиография и фракционный резерв кровотока. Коронароангиография выполнена на аппарате Allura Xper FD-10 («Philips», Нидерланды) с применением катетера диаметром 6F, который устанавливается в устье КА через лучевой доступ. Гепарин вводили по стандартной схеме под контролем активированного времени свертывания (АВС), которое поддерживалось в пределах 250—300 с. Для контрастирования КА использовались неионные йодсодержащие контрастные препараты. Количественный анализ ангиограмм проводился визуально и автоматически с помощью системы «Xcelera».
При измерении ФРК для дилатации эпикардиальных артерий интракоронарно вводили нитроглицерин 250 мкг. Максимальная гиперемия достигалась путем введения в артерию папаверина (для ЛКА 20 мг, для ПКА — 12 мг). После этого выполнялось измерение ФРК путем мануальной обратной тракции датчика по направлению к устью артерии для определения гемодинамической значимости атеросклеротической бляшки на различных уровнях КА. Значение ФРК равное и более 0,80 расценивается как гемодинамически незначимое, ФРК менее 0,80 — гемодинамически значимое.
Статистический анализ. Для расчета информативности диагностического теста (чувствительность, специфичность, точность) использовали следующие формулы:
Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)×100%, (1)
Специфичность=ИО/(ИО+ЛП)×100%, (2)
Точность=(ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)×100%, (3)
где ИП — истинно положительный результат пробы; ИО — истинно отрицательный результат; ЛП — ложно положительный результат; ЛО — ложно отрицательный результат пробы.
Результаты
Всего проанализировано 850 сегментов ЛЖ. До введения контрастного препарата неудовлетворительная визуализация границ эндокарда ЛЖ отмечалась в 172 (20,2%) сегментах, после введения УКП — в 30 (3,5%) (рис. 3). Эти сегменты исключались из дальнейшего анализа. Таким образом, введение контрастного препарата увеличило количество сегментов, пригодных для анализа локальной сократимости и деформации миокарда, на 16,7%. Количество контрастного препарата в миокарде существенно не влияло на анализ деформации.
Рис. 3. Увеличение количества сегментов левого желудочка с удовлетворительной визуализацией при введении ультразвукового контрастного препарата (УКП).
При сравнении ГПС на неконтрастных и контрастных изображениях в первом случае наблюдались более низкие значения ГПС в покое и во время нагрузки (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение значений глобального продольного стрэйна в покое и на максимуме нагрузки при обработке неконтрастных и контрастных изображений
| Пациенты | Без контрастирования | С контрастированием |
| Пациенты без исходных нарушений локальной сократимости ЛЖ | Проба— ГПС исх. —18,2 ГПС пик. —20,1 Разница —1,9 Проба+ ГПС исх. —17,9 ГПС пик. —16 Разница —1,9 | Проба— ГПС исх. —20,3 ГПС пик. —22,4 Разница —2,1 Проба+ ГПС исх. —20,1 ГПС пик. —17,2 Разница —2,9 |
| Пациенты с исходными зонами нарушения локальной сократимости ЛЖ | Проба— ГПС исх. —14,5 ГПС пик. —15,9 Разница —1,4 Проба+ ГПС исх. —16,4 ГПС пик. —15,5 Разница —0,9 | Проба— ГПС исх. —15 ГПС пик. —16,8 Разница —1,8 Проба+ ГПС исх. —17,2 ГПС пик. —15,7 Разница —1,5 |
Примечание. ЛЖ — левый желудочек; Проба+ — положительная проба; Проба– — отрицательная проба; ГПС — глобальный продольный стрэйн ЛЖ.
Дальнейший анализ изображений по группам проводился только на контрастных изображениях. Отмечено, что в покое у пациентов со стенозами более 75% значения РПС несколько ниже, чем у пациентов с «пограничными» стенозами КА. Кроме того, на максимуме нагрузки в бассейне кровоснабжения КА со стенозами более 75% наблюдалось более существенное снижение РПС, что говорит о более выраженной ишемии (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение значений глобального продольного стрейна в покое и на максимуме нагрузки у пациентов с положительной пробой в зависимости от локализации и степени стеноза коронарной артерии
| Локализация | «Пограничные» стенозы | Стенозы более 75% |
| ПНА+ | РПС исх. —20,4 РПС пик. —15 Разница —5,4 | РПС исх. —18 РПС пик. —11,4 Разница —6,6 |
| ОА+ | РПС исх. —19 РПС пик. —14,5 Разница —4,5 | РПС исх. —17,1 РПС пик. —12 Разница —5,1 |
| ПКА+ | РПС исх. —19,3 РПС пик. —15,7 Разница —3,6 | РПС исх. —17,7 РПС пик. —12,1 Разница —5,6 |
Примечание. ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; РПС — региональный продольный стрейн.
Анализ перфузии миокарда был возможным у 37 пациентов (в 573 сегментах ЛЖ). У 5 пациентов в покое наблюдалось снижение перфузии в бассейне пораженной артерии без нарушения локальной сократимости. Зона дефекта перфузии миокарда превышала зону нарушения локальной сократимости в 17 сегментах в покое и в 28 сегментах на пике нагрузки, а также выявлялась в областях с нормальной сократимостью в 9 сегментах в покое и в 13 сегментах на пике нагрузки. Пример приведен на рис. 4.
Рис. 4. Миокардиальная контрастная стресс-эхокардиография у пациента со стенозами передней нисходящей (80%) и огибающей (90%) коронарных артерий; апикальная трехкамерная позиция.
В покое до импульса с высоким механическим индексом («Flash») определялся ограниченный участок сниженной перфузии в области верхушки левого желудочка (указан стрелкой). На пятой секунде после разрушения контрастного препарата отмечено неполное повторное заполнение миокарда по переднеперегородочной и заднебоковой стенкам левого желудочка. На максимуме нагрузки отмечено более выраженное снижение перфузии миокарда как до разрушения ультразвукового контрастного препарата, так и после него (указано стрелками).
Сравнение МКСЭ и комбинированного метода. Оба метода показали одинаковую чувствительность (78%), однако специфичность и точность комбинированного метода оказались ниже, чем МКСЭ (специфичность 77,8 и 100%, точность 78 и 83,7% соответственно) (рис. 5). Более высокая чувствительность комбинированного метода по сравнению с МКСЭ наблюдалась в группе с «пограничными» стенозами КА (66,7% по сравнению с 63,6%) и в бассейне ПКА (62,5% по сравнению с 56,3%). В группе стенозов более 75% чувствительность обоих методов не отличалась и составила 88,5% (для передней нисходящей артерии — 100%, для огибающей артерии — 72,2%, для ПКА — 70%). Подробнее информативность каждого метода в зависимости от локализации и степени стеноза указана в табл. 4.
Рис. 5. Информативность миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии и комбинированного метода для бассейнов различных коронарных артерий.
КА — коронарные артерии; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; МКСЭ — миокардиальная контрастная стресс-эхокардиография; СТЭ+МКСЭ — комбинация спекл-трекинг-эхокардиографии и миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии; Ч — чувствительность; С — специфичность; Т — точность.
Таблица 4. Чувствительность и специфичность миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии и комбинированного метода в зависимости от локализации стеноза коронарных артерий и степени поражения
| Метод | ПНА | ОА | ПКА | Все КА | ||||||||||||
| 50—75% | >75% | 50—75% | >75% | 50—75% | >75% | 50—75% | >75% | |||||||||
| Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | |
| МКСЭ | 59 | 100 | 100 | 100 | 42 | 100 | 73 | 100 | 33 | 94 | 70 | 100 | 64 | 100 | 89 | 100 |
| СТЭ+МКСЭ | 59 | 81 | 100 | 72 | 42 | 73 | 73 | 82 | 50 | 73 | 70 | 73 | 68 | 72 | 89 | 78 |
Примечание. МКСЭ — миокардиальная контрастная стресс-эхокардиография;СТЭ — спекл-трекинг-эхокардиография; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; КА — коронарные артерии; Ч — чувствительность метода; С — специфичность метода.
Обсуждение
Зачастую в исследования, изучающие СТЭ при СЭ, отбираются пациенты с хорошей визуализацией сердца, отсутствием зон нарушения локальной сократимости и сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ [7, 15, 17]. Состав пациентов, включенных в наше исследование, наиболее приближен к реальной клинической практике. В него вошли как пациенты с нормальной региональной и глобальной сократимостью ЛЖ, так и пациенты с нарушениями локальной сократимости различной выраженности и сниженной ФВ ЛЖ, а также пациенты с неудовлетворительной визуализацией сердца (см. табл. 1).
Анализ деформации миокарда на контрастных изображениях был возможен у всех пациентов, включенных в исследование. Наибольшее преимущество от введения контрастного препарата наблюдалось у пациентов с неудовлетворительным качеством визуализации за счет увеличения количества сегментов, пригодных для анализа деформации миокарда. Количество УКП в микроциркуляторном русле миокарда значимо не влияло на отслеживание спеклов программным обеспечением.
При анализе контрастных изображений наблюдались более высокие значения ГПС по сравнению с неконтрастными изображениями, как в покое, так и на максимуме нагрузки, однако между ними наблюдалась хорошая корреляция. Эти данные соответствуют проведенным ранее исследованиям [20]. Кроме того, РПС у пациентов со стенозами КА более 75% без исходных нарушений локальной сократимости ЛЖ был ниже, чем у пациентов с «пограничными» стенозами (примерно на –2%), что позволяет до проведения пробы предсказывать наличие у пациента значительного поражения КА. При этом в бассейне кровоснабжения КА со стенозами более 75% наблюдалось более значительное снижение РПС на максимуме нагрузки (разница РПС в покое и на максимуме нагрузки при гемодинамически значимых стенозах более 75% составила около –5,8%, при «пограничных» стенозах — около –4,5%). Таким образом, СТЭ позволяет количественно оценивать выраженность ишемии миокарда, позволяя прогнозировать степень стенозирования КА [14].
При сравнении МКСЭ и комбинированного метода наблюдалась высокая корреляция между значениями РПС и наличием зон нарушения локальной сократимости ЛЖ. Чувствительность обоих методов оказалась одинаковой и составила 78%. Тем не менее при сравнении чувствительности методов относительно локализации и степени стеноза КА обнаружено, что у комбинированного метода она несколько выше в группе «пограничных» стенозов (68% по сравнению с 64%), в особенности — для бассейна ПКА (50% по сравнению с 30%). Это может оказаться важным преимуществом, так как по данным литературы СТЭ при стандартной СЭ менее чувствительна по отношению к нижней стенке ЛЖ по сравнению с передней [27]. МКСЭ также характеризуется наилучшей визуализацией апикальных сегментов и относительным ослаблением ультразвукового сигнала от базальных сегментов. В наше исследование вошло всего 19 (38%) пациентов с поражением ПКА, чего недостаточно для определения статистической значимости данного параметра. Эти данные требуют дальнейших подтверждений на большом количестве пациентов.
Специфичность и точность комбинированного метода уступают МКСЭ, что можно объяснить большим количеством ложноположительных результатов, обусловленных, по всей вероятности, влиянием на значения ГПС уровня артериального давления, давления наполнения ЛЖ и других показателей сердечной гемодинамики [28, 29]. Это создает перспективы для изучения эффективности миокардиальной работы при СЭ, так как, по данным литературы, оценка миокардиальной работы позволяет избежать влияния артериального давления на значение ГПС [30].
Помимо того комбинированный метод в перспективе можно использовать при выборе тактики лечения у пациентов со стабильной ИБС. Так как у данной группы пациентов чрескожное коронарное вмешательство не показало значимых преимуществ перед оптимальной медикаментозной терапией в снижении риска сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин [31], подходить к отбору пациентов для инвазивной тактики лечения следует аккуратно. СТЭ может стать дополнительным критерием, позволяющим количественно оценить выраженность ишемии миокарда и степень систолической дисфункции ЛЖ при отборе пациентов для чрескожного коронарного вмешательства.
Таким образом, использовать СТЭ в качестве самостоятельного метода выявления преходящей ишемии миокарда не рекомендовано в силу низкой специфичности и зависимости от сердечной гемодинамики, однако в сочетании с оценкой локальной сократимости СТЭ имеет высокую информативность и служит объективным дополнительным методом, менее зависящим от оператора и увеличивающим уверенность специалиста в интерпретации результатов исследования.
Заключение
Комбинация спекл-трекинг-эхокардиографии и миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии не показала статистически значимых преимуществ перед миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографией в выявлении преходящей ишемии миокарда. При этом наблюдалось увеличение чувствительности метода для «пограничных» стенозов коронарных артерий и бассейна правой коронарной артерии, однако необходимы дальнейшие исследования на большом количестве пациентов. Совместное использование контрастной эхокардиографии и спекл-трекинг-эхокардиографии имеет перспективы дальнейшего изучения и в других клинических ситуациях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.