1. Сокращения и термины, включая международную номенклатуру

В представленных рекомендациях использованы следующие номенклатурные термины и сокращения [1]:

БВ — бедренная вена (femoral vein);

БПВ — большая подкожная вена (GSV — great saphenous vein);

БПМПВ — бедренное продолжение малой подкожной вены (TE — thigh extension of the small saphenous vein, cranial extension of the small saphenous vein);

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ГБВ — глубокая бедренная вена (deep femoral vein, profunda femoris vein);

ЗББВ — задние большеберцовые вены (posterior tibial veins);

ЗОБВ — задняя огибающая бедро вена (posterior thigh circumflex vein);

ЗДПВ — задняя добавочная подкожная вена (PASV — posterior accessory saphenous vein);

МБВ — малоберцовые вены (fibular or peroneal veins);

МПВ — малая подкожная вена (SSV — small saphenous vein);

ОБВ — общая бедренная вена (common femoral vein);

ПББВ — передние большеберцовые вены (anterior tibial veins);

ПОБВ — передняя огибающая бедро вена (anterior thigh circumflex vein);

ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена (AASV — anterior accessory saphenous vein);

ПКВ — подколенная вена (popliteal vein);

СПС — сафенопоплитеальное соустье (SPJ — saphenopopliteal junction);

СФС — сафенофеморальное соустье (SFJ — saphenofemoral junction);

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТФПВ — тромбофлебит поверхностных вен

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ХЗВ — хронические заболевания вен;

ЧПИ — частота повторения импульса;

вена Джиакомини (Giacomini vein);

икроножные вены (gastrocnemius veins);

камбаловидные вены (soleal veins);

латеральная венозная система (lateral venous system);

межсафенные вены (intersaphenous veins).

При составлении заключений по результатам клинического и ультразвукового исследования на основе классификации СЕАР следует использовать термины и сокращения, представленные в таблице.

Полные наименования венозных сегментов и аббревиатуры, используемые в классификации СЕАР

При оценке состояния венозного русла в клинической практике используется ряд терминов, от точности понимания которых может зависеть корректность заключения по результатам ультразвукового исследования.

Венозная обструкция (от лат. obstructio — препятствие) — гемодинамический феномен, представляющий собой нарушение оттока крови по участку венозного русла в результате сужения (стеноз) или перекрытия (окклюзия) просвета.

Венозная окклюзия — анатомический (морфологический, структурный) феномен, полная непроходимость вены за счет интравенозного образования (в т.ч. тромба или посттромботических образований) или сдавления сосуда извне (рисунок).

Схематическое изображение вариантов состояния просвета вен.

Венозный стеноз — анатомический (морфологический, структурный) феномен, сужение просвета вены без ее полного перекрытия, вызванное трансформацией венозной стенки после химического или температурного воздействия при лечении заболевания вен, за счет посттромботических изменений или в результате сдавления извне (см. рисунок).

Реканализация — анатомический (морфологический, структурный) феномен, восстановление проходимости сосуда после его тромбоза за счет формирования каналов кровотока. Реканализация может называться полной, если в исходно окклюзированном венозном сегменте нет внутрипросветных образований и его диаметр не отличается существенно от диаметра прилегающих дистального и проксимального сегментов. Во всех остальных случаях реканализация может называться неполной (см. рисунок).

Суральные вены — собирательное название медиальных и латеральных икроножных вен (синоним: вены латеральной и медиальной головок икроножной мышцы) и вен камбаловидной мышцы.

2. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей

Анатомия венозной системы нижних конечностей очень вариабельна. Тем не менее согласие профессионального сообщества по анатомической терминологии и ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей достигнуто [1—4]. В зависимости от соотношения с глубокой фасцией при описании вен нижних конечностей выделяют три отдела: глубокие вены, поверхностные (подкожные) вены и перфорантные вены [1, 3, 5—8].

Глубокие вены нижних конечностей расположены в пространстве, ограниченном мышечной фасцией (мышечный футляр), и имеют название, повторяющее название сопровождаемых ими артерий (исключение — бедренная вена (БВ), ранее — поверхностная БВ). Подкожные вены расположены над мышечной фасцией, в tela subcutanea (подкожная основа, подкожно-жировая клетчатка), и подразделяются на магистральные (saphenous) вены и немагистральные (non-saphenous) вены. Последние не принадлежат системам большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) и впадают в глубокую венозную систему самостоятельно. Те и другие вены имеют притоки.

Подкожные вены связаны с глубокими посредством перфорантных вен, сафенофеморального соустья (СФС) и сафеноподколенного соустья (СПС), а также соустий немагистральных вен.

2.1. Глубокие вены

Глубокая венозная система включает вены, которые находятся в пространстве, ограниченном мышечной фасцией.

На голени:

— передние и задние большеберцовые вены (ПББВ и ЗББВ), малоберцовые вены (МБВ);

— камбаловидные вены, икроножные вены (медиальные, латеральные, междуглавые).

Глубокие вены голени, как правило, парные. Однако они могут быть представлены и в большем количестве, а также могут быть одиночными.

На уровне колена:

— подколенная вена (ПКВ) является основным коллектором, собирающим венозную кровь от стопы и голени. Камбаловидные и икроножные вены могут участвовать в формировании ПКВ, однако они также могут дренироваться в ЗББВ, ПББВ или МБВ. При выходе из подколенной ямки в краниальном направлении ПКВ переходит в гунтеров (приводящий) канал.

На бедре:

— БВ (ранее продолжение ПКВ в гунтеровом канале обозначали как поверхностную БВ);

— глубокая бедренная вена (ГБВ) — основной приток БВ, формируется из мышечных вен;

— общая бедренная вена (ОБВ — краниальное продолжение БВ после ее соединения с ГБВ).

2.2. Подкожные вены

Выделяют магистральные (сафенные), немагистральные (несафенные) подкожные вены и их притоки.

2.2.1. Магистральные подкожные вены

Магистральные вены расположены в межфасциальном пространстве, ограниченном мышечной фасцией и поверхностной (подкожной) фасцией. К ним относят БПВ, МПВ, проксимальные сегменты передней добавочной подкожной вены (ПДПВ), задней добавочной подкожной вены (ЗДПВ), бедренное продолжение МПВ (БПМПВ), также расположенные в фасциальном футляре.

2.2.1.1. Большая подкожная вена

Большая подкожная вена на голени

БПВ является краниальным продолжением медиальной краевой вены стопы. На голени при поперечном ультразвуковом сканировании БПВ расположена в треугольнике, образованном большеберцовой костью, медиальной головкой икроножной мышцы и листком подкожной (поверхностной) фасции (англ. tibio-gastrocnemius angle sign) [9].

Расположение БПВ на голени в этом треугольнике позволяет дифференцировать ствол БПВ от притоков. Отсутствие БПВ в этом треугольнике свидетельствует об аплазии БПВ. В дистальной части голени к БПВ интимно прилежит медиальный кожный нерв.

Большая подкожная вена на бедре

Огибая медиальный мыщелок бедренной кости по задней поверхности, БПВ продолжается на бедро, где ее можно идентифицировать в фасциальном футляре. Пространство, в котором БПВ находится на бедре при поперечном ультразвуковом сканировании, напоминает «египетский глаз». При этом мышечная фасция играет роль нижнего «века», а поверхностная (подкожная) фасция — верхнего «века»; БПВ выглядит как «зрачок» [10].

Как правило, мышечная фасция лучше различима в силу ее высокой эхогенности. Усиливают сходство с «египетским глазом» связки, соединяющие БПВ и фасцию («веки»). Признак «египетского глаза» всегда присутствует и позволяет точно идентифицировать БПВ и дифференцировать ее от притоков. Отсутствие БПВ в пространстве, ограниченном мышечной и поверхностной фасцией, говорит об аплазии БПВ на бедре. Также нередко можно наблюдать гипоплазию БПВ на большем или меньшем протяжении. Редким наблюдением является истинное удвоение БПВ. При этом на бедре в одном фасциальном футляре лоцируют два ствола БПВ.

2.2.1.2. Добавочные подкожные вены

Выделяют переднюю добавочную подкожную вену (ПДПВ) и заднюю добавочную подкожную вену (ЗДПВ). Добавочные подкожные вены сопровождают БПВ, они находятся в отдельном пространстве, ограниченном подкожной фасцией, и располагаются соответственно латеральнее и медиальнее от БПВ.

БПВ и ПДПВ при ультразвуковом сканировании в поперечном срезе в верхней трети бедра, находясь в фасциальном футляре, образуют два «египетскихглаза». ПДПВ при этом лоцируется кпереди и латеральнее, следуя над бедренной артерией (англ. alignment sign) [11].

ЗДПВ присутствует реже, чем ПДПВ, она располагается медиальнее БПВ в отдельном фасциальном футляре. Впадение ЗДПВ в БПВ вариабельно.

2.2.1.3. Сафенофеморальное соустье

Приблизительно на уровне паховой складки БПВ впадает в ОБВ. Эта область называется сафенофеморальным соустьем (СФС).

Основными приустьевыми притоками БПВ являются [12, 13]:

— поверхностная надчревная вена;

— поверхностная вена, огибающая подвздошную кость;

— наружная срамная вена.

В области СФС БПВ и БВ лежат медиальнее бедренной артерии. Такое расположение сосудов относительно друг друга при проведении ультразвукового обследования позволяет увидеть изображение, получившее название «голова Микки Мауса» (БПВ и бедренная артерия — «уши», ОБВ — «лицо»). В случае если БПВ устранена хирургическим путем, медиальное «ухо» у «Микки Мауса» отсутствует.

При ультразвуковом исследовании в области СФС можно видеть терминальный (приустьевой) и претерминальный (на 3—7 см дистальнее) клапаны БПВ.

2.2.1.4. Малая подкожная вена

МПВ является продолжением латеральной краевой вены стопы. Огибая латеральную лодыжку, следует в проксимальном направлении, располагаясь на голени между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы, находясь, как и БПВ, в межфасциальном футляре. При ультразвуковом сканировании МПВ в поперечном положении датчика выявляют «египетский глаз», схожий с таковым на бедре (БПВ).

В большинстве случаев МПВ впадает в глубокую вену в промежутке между подколенной кожной складкой и уровнем на 2—4 см ее проксимальнее [2, 14].

МПВ может дренироваться в ПКВ не напрямую, а через мышечные вены голени. БПМПВ присутствует в 80—95% случаев, располагается по задней поверхности бедра в фасциальном футляре треугольной формы, ограниченном длинной головкой двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой мышцей и поверхностной (подкожной) фасцией [15—20].

Различают следующие анатомические варианты БПМПВ в проксимальном направлении [21]:

а) продолжается в ягодичную область либо одним стволом, либо разделяясь на множество мелких подкожных и глубоких ветвей;

б) впадает в ветви ГБВ по задней или задне-латеральной поверхности бедра (как задний или задне-латеральный перфорант);

в) распадается на множество мышечных и подкожных ветвей на задней поверхности бедра;

г) впадает в заднюю бедренную огибающую вену. В таком случае этот комплекс вен (БПМПВ плюс задняя бедренная огибающая вена) называют веной Джиакомини.

2.2.1.5. Притоки

Все вены, расположенные в пространстве между кожей и подкожной (поверхностной) фасцией, являются притоками.

Передняя огибающая бедро вена (ПОБВ) расположена на передне-латеральной поверхности бедра, восходит косо вверх и впадает в БПВ или ПДПВ. ПОБВ может формироваться как на бедре, так и на голени, по передней и передне-латеральной поверхности. По латеральной поверхности голени могут быть лоцированы перфорантные вены, соединяющие ПОБВ и МБВ.

Задняя огибающая бедро вена (ЗОБВ) расположена на задне-медиальной поверхности бедра, восходит косо вверх и впадает в БПВ или ЗДПВ. ЗОБВ может формироваться из латерального венозного сплетения, из бедренного продолжения МПВ или непосредственно из МПВ.

Графическая схема, отображающая топографию БПВ и ее притоков, может иметь визуальное сходство с начертаниями букв i, s и h латинского алфавита:

— тип «i»: БПВ визуализируют на всем протяжении в фасциальном футляре — как на бедре, так и на голени. Крупных притоков, идущих параллельно БПВ, нет;

— тип «h»: БПВ визуализируют на всем протяжении в фасциальном футляре — как на бедре, так и на голени. Также имеется приток, идущий параллельно БПВ над поверхностной (подкожной) фасцией, диаметр притока может превышать диаметр БПВ;

— тип «s»: приток, поднимаясь в проксимальном направлении, прободает фасцию и продолжается на бедре в проксимальном направлении как БПВ. Дистальнее места прободения фасции БПВ не лоцируют (БПВ аплазирована или гипоплазирована).

Комментарий. При ультразвуковом сканировании, проводимом в дистальном направлении от СФС, у исследователя может возникать ощущение, что БПВ удваивается при типе «h» или, прободая фасцию при типе «s», дистально продолжается эпифасциально. При этом в отношении притока в устной речи, а иногда и в литературе используют термин «эпифасциальное расположение БПВ», «эпифасциальная часть БПВ». Эти формулировки неправильны и не должны использоваться в ультразвуковых заключениях или в литературе. Стволом БПВ может быть названа только вена, находящаяся в фасциальном футляре. Любая вена, которая расположена между подкожной (поверхностной) фасцией и кожей, является притоком.

2.2.1.6. Варианты топографии большой подкожной вены и притоков на бедре

а) БПВ лоцируют в фасциальном футляре. Крупных притоков, идущих параллельно БПВ, нет;

б) на бедре в одном фасциальном футляре лоцируют два ствола БПВ (истинное удвоение БПВ);

в) ствол БПВ лоцируют в фасциальном футляре. Параллельно стволу БПВ лоцируют подкожный приток, который на бедре прободает фасцию и впадает в БПВ;

г) на бедре лоцируют две вены — БПВ и ПДПВ (два «египетских глаза»). Непосредственно перед СФС оба фасциальных пространства объединяются, БПВ и ПДПВ сливаются.

д) БПВ лоцируют в фасциальном футляре в проксимальной части бедра. В дистальном направлении: лоцируют крупный приток, ствол БПВ гипоплазирован или аплазирован.

2.2.2. Немагистральные (несафенные) вены

К немагистральным относят любые вены, которые впадают в глубокие вены вне связи с магистральными подкожными венами:

1. Латеральная венозная система (lateral venous system, systema venosa lateralis membri inferioris, vena marginalis lateralis) лоцируется по латеральной поверхности бедра. Представляет собой нередуцированную эмбриональную вену.

2. Варикозное расширение вен внутренней поверхности бедра с источником рефлюкса из вен таза или вульвы (вульварный варикоз, vulvar veins).

3. Варикозно расширенные вены с источником рефлюкса из вен седалищного нерва (sciatic vein).

4. Варикозно расширенные вены с источником рефлюкса из следующих перфорантных вен:

— ягодичные: верхнеягодичные (superior gluteal PV), среднеягодичные (midgluteal PV), нижнеягодичные (lower gluteal PV);

— области коленного сустава: медиальные (medial knee PV), супрапателлярные (suprapatellar PV), латеральные (lateral knee PV), инфрапателлярные (infrapatellar PV), подколенной ямки (popliteal fossa PV, т.н. Тьери) [22, 23];

— бедра: задне-латеральный (posterolateral thigh PV, прободает двуглавую и полусухожильную мышцы бедра, также называемый perforator of Hach), задний нижний перфорант бедра (posterior thigh PV).

2.2.3. Коммуникантные (межстволовые, межмагистральные) вены

Одну или несколько подкожных вен, соединяющих БПВ и МПВ, обычно лоцируют по медиальной поверхности голени. Они имеют косовосходящее направление от МПВ к БПВ или от БПВ к МПВ.

2.3. Перфорантные вены

Перфорантные вены нижних конечностей соединяют поверхностную и глубокую венозную систему, прободая мышечную фасцию. Описано более 40 постоянно присутствующих перфорантных вен, а общее число перфорантных вен на одной нижней конечности может доходить до 150 [24—26].

Перфорантные вены вариабельны по расположению, топографии, размерам, соединению с глубокими и подкожными венами. Исторически многие перфорантные вены имеют собственные названия (Додда, Коккета и пр.), тем не менее принято решение описывать перфорантные вены только в соответствии с их анатомической локализацией [1, 27].

Согласно номенклатуре выделяют следующие перфорантные вены:

— перфорантные вены стопы: тыльные или межголовчатые, медиальные, латеральные, подошвенные;

— лодыжечные перфорантные вены: медиальные, передние, латеральные;

— перфорантные вены голени: медиальные, паратибиальные, заднебольшеберцовые, передние, латеральные, задние, медиальные икроножные, латеральные икроножные, междуглавые, параахиллярные;

— перфорантные вены области коленного сустава: медиальные, супрапателлярные, латеральные, инфрапателлярные, подколенной ямки;

— перфорантные вены бедра: медиальные, бедренного канала, паховые, передние, латеральные, задние, задне-медиальные, седалищные, задне-латеральные, промежностные;

— ягодичные перфорантные вены: верхнеягодичные, среднеягодичные, нижнеягодичные.

3. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — это способ визуализации сосудов и других анатомических структур. УЗИ является методом выбора в диагностике хронических заболеваний вен (ХЗВ) и острого тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и таза. В большинстве случаев УЗИ дает исчерпывающий объем дополнительных данных, необходимых для окончательного выбора тактики ведения пациента, лечения и/или ее изменения. Преимуществами этого метода по сравнению с другими служат безопасность, неинвазивность, диагностическая надежность, доступность, экономическая эффективность и воспроизводимость [28—30].

Комментарий. УЗИ вен с оформлением заключения (протокола) должно проводиться врачом ультразвуковой диагностики. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать ультразвуковой аппарат при осмотре пациента для сканирования вен с целью уточнения особенностей поражения венозной системы и определения лечебной тактики. Запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных при сканировании особенностей и характеристик вен конечностей вносят в протокол врачебного осмотра (клиническое заключение) в произвольной форме. Самостоятельное сканирование вен клиницистом позволяет существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать ультразвуковой аппарат для сканирования вен при проведении эндовазального лечения, эхоконтролируемой склеротерапии, при оценке динамики заболевания или результатов проведенного лечения (см. заключение юриста по результатам анализа регулирующей документации в Приложении 1).

Кроме знаний об основах УЗИ, понимания ультразвуковых критериев выявления и оценки венозного рефлюкса и/или обструкции, владения профессиональными навыками врачу для корректного выполнения исследования и правильной интерпретации полученных данных необходимо полноценное представление о венозной анатомии, физиологии, гемодинамике и особенностях клинических проявлений ХЗВ.

Объем УЗИ определяется поставленными задачами. Возможные задачи УЗИ [2]:

1. Определить источник патологического рефлюкса.

2. Определить распространение патологического рефлюкса по поверхностным венам.

3. Оценить состояние и вовлеченность в патологический процесс магистральных (сафенных) вен.

4. Зафиксировать анатомические параметры и особенности венозных сегментов, вовлеченных в патологический процесс (диаметр, протяженность, отношение к поверхностной фасции, удвоения и значительные извитости сафенных вен и т.п.).

5. Зафиксировать выявленные анатомические особенности вен нижних конечностей (аплазии, гипоплазии, признаки перенесенных вмешательств и т.п.).

6. Оценить состояние глубоких вен конечностей с выявлением признаков их несостоятельности и текущего или перенесенного тромбоза.

3.1. Режимы ультразвукового исследования

УЗИ вен нижних конечностей проводят в нескольких режимах.

3.1.1. B-режим

B-режим (англ. B-mode, BM, двухмерное серошкальное изображение, от англ. brightness — яркость) позволяет оценить структурные особенности тканей. В этом режиме изображение на экране ультразвукового сканера строится на основании интенсивности свечения точки — чем больше ультразвуковых волн отражает точка и чем выше амплитуда отраженного сигнала, тем более яркой она будет. Жидкости эхонегативны, они практически не отражают эхосигнал, ультразвуковой сканер будет кодировать их черным цветом. Костная ткань и воздух практически полностью отражают эхосигнал, ультразвуковой сканер будет кодировать границу их раздела с мягкими тканями белым цветом. Все прочие ткани будут кодироваться оттенками серого различной интенсивности свечения в зависимости от их способности отражать ультразвуковые волны.

3.1.2. Доплеровские режимы ультразвукового исследования вен нижних конечностей

Все доплеровские режимы основаны на едином физическом эффекте: изменении частоты волны принимаемого звукового сигнала при движении источника сигнала или изучаемого объекта. Примером данного явления может служить изменение тональности звукового сигнала сирены автомобиля в зависимости от того, приближается или удаляется от нас автомобиль. Доплеровский сдвиг частот можно и услышать, и отразить визуально (цветом или графически).

Цветовой доплеровский режим (цветовое доплеровское кодирование, англ. Color Flow Imaging — CFI, color Doppler) позволяет оценить направление кровотока. В основе этого режима лежит использование эффекта Доплера (изменения частоты ультразвуковой волны при отражении ее от движущегося объекта). При этом чем быстрее скорость движения крови, тем сильнее изменяется частота отраженных ультразвуковых волн. Движущимся объектом в данном случае преимущественно выступают эритроциты. Ультразвуковой сканер определяет скорость и направление тока в каждой точке, предоставляя оператору суммированные результаты анализа на экране. В цветовом доплеровском режиме получаемая информация отображает направление кровотока и его среднюю скорость, которая кодируется разными цветами и их оттенками. Чем выше скорость кровотока, тем светлее цветовой оттенок.

Стандартно поток, который направлен к датчику, отображается красным цветом, от датчика — синим цветом, при этом чем ярче цвет, тем больше скорость потока.

Импульсно-волновой доплеровский режим (англ. Pulsed Wave — PW, PW Doppler) применяют для количественной оценки кровотока в сосудах, он позволяет зарегистрировать скорость и направление движения крови. Сканер в режиме PW принимает сигналы в интервалах между пакетами импульсов и сравнивает частоту принятого и переданного сигналов. Сигналы анализируются в определенное время, соответствующее их распространению и отражению от точки на определенной глубине. Глубину заранее определяет оператор на экране сканера между двумя параллельными линиями курсора. Промежуток между этими линиями называется воротами (gate, контрольный объем). Визуальное отображение данных сканер предоставляет оператору в виде графика, где на временной развертке (по горизонтали) отображаются скорость кровотока (по вертикали) и направление по отношению к датчику (потоки, которые двигаются к датчику, отображаются выше базовой линии, от датчика — ниже).

Основной недостаток импульсно-волнового доплеровского режима — возможность возникновения артефактов при исследовании высокоскоростных кровотоков (элайзинг-эффект: мнимая инверсия цветового потока, перемещение части цветного или спектрального изображения на сторону с обратным знаком — выше или ниже изолинии).

Энергетический доплеровский режим (англ. Power Doppler Imagine — PDI, Energy Doppler, Amplitude Doppler) позволяет оценить низкоскоростной кровоток. В этом режиме ультразвуковой сканер определяет изменение амплитуды эхосигнала при отражении от движущегося объекта. Сканер обычно предоставляет информацию в оранжевой палитре, причем более яркие оттенки свидетельствуют о большей интенсивности кровотока. Данный режим не дает информации о направлении кровотока, имеет ограниченное применение при проведении УЗИ вен нижних конечностей.

Постоянно-волновой доплер (англ. Continuous Wave — CW). При постоянно-волновом доплере непрерывно работают два пьезоэлемента: один на излучение, другой на прием эхосигнала. Метод отличает очень высокая чувствительность к высокоскоростным потокам, он может ограниченно применяться для оценки кровотока в поверхностных венах, для чего используют карандашный датчик 8 МГц. Основной недостаток метода заключается в невозможности установить фокусную зону, регистрация потоков происходит по всей глубине сканирования. Метод не имеет самостоятельного применения в ультразвуковой диагностике заболеваний вен нижних конечностей, преимущественно применяется для количественной оценки высокоскоростных потоков (например, в эхокардиографии).

3.2. Конфигурация ультразвукового сканера. Требования к установкам ультразвукового сканера

Ультразвуковой сканер должен быть оборудован импульсно-волновым и цветовым доплеровским режимом. Необходимо наличие опций регулировки фокусной зоны. Размер области интереса (ROI) или рамки цветового доплеровского режима и контрольный объем (sample volume) импульсно-волнового доплеровского режима должны быть изменяемыми. Сканер должен иметь опцию управления ультразвуковым пучком (beam steering), которая необходима для получения цветного или графического изображения кровотока и для его анализа.

При проведении исследования вен нижних конечностей нужно использовать линейный датчик с частотой 3—15 МГц. Конвексный датчик 3—5 МГц целесообразно использовать у пациентов с выраженным ожирением или отеками, при недостаточно четкой визуализации, а также для оценки подвздошных вен и нижней полой вены.

Высокочастотные датчики дают более детализированную картину. Однако в тканях волны с высокой частотой быстро затухают. Поэтому с увеличением глубины залегания интересующего объекта необходимо использовать датчики с меньшей частотой, при этом разрешающая возможность ультразвукового сканера снижается.

Перед началом проведения исследования вен нижних конечностей при наличии возможности необходимо выбрать предустановленную производителем сканера программу «Периферические вены». Такая программа может включать в себя оптимальные для данного ультразвукового сканера настройки режимов сканирования: глубины, положения фокуса, усиления (B-режима и доплеровских режимов), контрастности, анализируемых скоростей кровотока (частоты повторения импульса — ЧПИ, англ. pulse repetition frequency — PRF), фильтр и т.д.

3.2.1. B-режим

Усиление и динамическая регулировка усиления (англ. gain, depth/time gain compensation — DGC/TGC) должны быть установлены так, чтобы фасции четко выделялись в подкожной клетчатке белым цветом и при условии отсутствия окклюзии просвет вены был анэхогенным (обычно 45—55 дБ). Вместе с тем современные сканеры с высоким разрешением могут визуализировать эритроциты (агрегаты эритроцитов) в просвете вены как крошечные яркие движущиеся точки [31]. Усиление сигнала в B-режиме можно регулировать как целиком (общее усиление (gain) или компенсация затухания ультразвукового сигнала по глубине (depth gain compensation)), так и для отдельных областей с помощью отдельных ползунков.

Установка глубины исследуемой зоны зависит от исследуемой области (бедро или голень) и толщины подкожно-жировой клетчатки. Чем больше глубина, тем больше аппаратных ресурсов в расчетах использует ультразвуковой сканер, что может сказаться на качестве изображения. В идеале БПВ на бедре должна находиться в центральной области экрана. На голени обычно достаточно глубины 3—4 см. При корректно выбранной глубине перфорантные вены полностью доступны для визуализации и находятся в нижней половине экрана.

Также для получения наилучшего качества отображения фокусная зона (фокус) должна быть установлена на интересующем уровне или чуть ниже него.

3.2.2. Доплеровские режимы сканирования

Необходимо использовать предустановленные производителем ультразвукового сканера настройки для низкоскоростного кровотока. Следует использовать минимально необходимый для корректной визуализации кровотока размер рамки цветового доплера — она должна захватывать сосуд (включая переднюю и заднюю стенки) и прилежащие к нему ткани, ее размер должен быть чуть больше площади сечения исследуемой вены. При выборе большого размера рамки цветового доплера возможностей сканера может быть недостаточно для создания качественного изображения на экране сканера, могут возникать помехи, также сканер, компенсируя недостаток аппаратных возможностей, может уменьшить кадровую частоту. Чем меньше окно, тем быстрее и чаще сканер может обновлять изображение в окне доплера и тем больше корректной информации он даст.

Если аппаратные или программные возможности сканера не позволяют полностью поместить всю зону СФС в доплеровскую рамку и получить при этом качественное изображение (без помех, с высокой кадровой частотой), то для получения исчерпывающей информации в доплеровскую рамку достаточно поместить только сегмент глубокой вены и СФС.

Доплеровские режимы должны быть настроены для регистрации низкоскоростных потоков в диапазоне 5—15 см/с, при этом они не должны давать посторонних шумов (помех). Нижний порог анализируемых скоростей потока должен быть установлен на уровне 5—8 см/с (частота повторения импульса — ЧПИ, pulse repetition frequency — PRF), фильтр (wall filter, Filter) — на необходимо минимальном уровне. Этот фильтр исключает из анализа очень медленные скорости потока, возникающие, в частности, при перемещении датчика вдоль вены. При этом без применения фильтра окружающие ткани могут «заливаться», «мерцать» цветовым шумом, так как сканер воспринимает перемещение тканей под датчиком как их движение. Поэтому необходимо установить фильтр на такие значения, при которых движение датчика вдоль вены не будет сопровождаться цветовым шумом в окружающих тканях. Однако если будут выбраны слишком высокие настройки, то фильтр также устранит и медленные потоки, характерные для венозного кровотока. Фильтр обычно не представлен на клавиатуре сканера, его установки определяются в программных настройках.

Для обеспечения максимальной чувствительности системы, используя доплеровское усиление (gain), нужно добиться появления минимального цветового шума в доплеровском окне (обычно 55—65 дБ).

Наклон доплеровского окна должен составлять не более 60° (также см. правильное положение датчика). Обычно исследование выполняют с настройками, при которых синий цвет кодирует антеградный (к сердцу, от датчика) венозный кровоток, тогда как красный цвет — ретроградный (венозный рефлюкс, к датчику).

Импульсно-волновой доплеровский режим обладает большой чувствительностью к низкоскоростному кровотоку. Рекомендуется использовать такие же скоростные настройки потока, как и при цветовом доплеровском режиме. Предпочтительно устанавливать ворота импульсно-волнового доплеровского режима внутри доплеровской рамки для обеспечения визуального контроля направления кровотока. Ворота импульсно-волнового доплеровского режима должны перекрывать исследуемый сосуд на две трети его диаметра.

При соблюдении правильной ориентировки датчика относительно исследуемого сосуда в импульсно-волновом доплеровском режиме кровоток, направленный к датчику, отображается выше изолинии, направленный от датчика — ниже изолинии. Учитывая тот факт, что кровоток, регистрируемый на уровне вен нижних конечностей, является низкоскоростным, частоту подачи импульсов следует настраивать на регистрацию кровотока в пределах 5—15 см/с.

Комментарий. Производители ультразвуковых сканеров для обозначения различных режимов сканирования и их настроек могут использовать собственные названия и аббревиатуры, надписи на клавиатуре, тачпаде и сенсорном экране ультразвукового сканера. Для получения информации об ультразвуковом сканере необходимо обращаться к инструкции по эксплуатации аппарата или сервисному инженеру.

3.3. Подготовка к исследованию. Положение пациента во время исследования

УЗИ вен нижних конечностей может включать исследование подвздошных сосудов и нижней полой вены, однако исследование данных сосудов не входит в стандартный протокол.

Большое количество волос на коже нижних конечностей, в паху и на передней брюшной стенке может снижать качество визуализации вен. При проведении исследования необходимо использовать достаточное для обеспечения качественного контакта между датчиком и кожей количество геля для УЗИ.

Обследование следует проводить в помещении с комнатной температурой, желательно с возможностью затемнения. Кабинет для исследования должен быть оборудован кушеткой, желательно подъемной, с возможностью регулировки высоты головного конца. Целесообразно использование специальной подставки с поручнями для проведения обследования в положении пациента стоя. Подставка должна быть достаточно широкой и глубокой, чтобы обеспечить пациенту возможность без каких-либо ограничений свободно повернуться вокруг вертикальной оси. Чем больше площадь подставки, тем более уверенно и спокойно будет чувствовать себя пациент. На подставке с маленькой площадью пациент может испытывать страх высоты и падения.

Безопасность пациента является приоритетом при проведении УЗИ.

Далеко не каждый человек сможет спокойно оставаться в вертикальном положении без движения на подставке на протяжении всего исследования. Следует помнить, что двигательное беспокойство пациента и изменение характера дыхания являются одними из предвестников ортостатического коллапса (вазовагального генеза). Также стоит обращать внимание на цвет кожи лица обследуемого. Особенно склонны к обморокам во время проведения ультразвукового обследования молодые, физически развитые мужчины. Примечательно, что они редко предупреждают врача об изменениях самочувствия.

Перед выполнением УЗИ вен нижних конечностей необходимо при хорошем освещении провести осмотр нижних конечностей, области паха, передней брюшной стенки для выявления расширенных вен, отека, изменений кожного покрова (трофические изменения кожи, венозная трофическая язва, в т.ч. зажившая), соотнести находки с нормальной анатомией вен нижних конечностей. Внимательный осмотр и пальпация нижних конечностей могут облегчить исследование, так как по их результатам можно сделать начальные предположения об источнике рефлюкса, о наличии изменений в глубоких венах.

Перед проведением исследования необходимо:

— объяснить пациенту суть и этапы УЗИ вен нижних конечностей;

— предупредить пациента о предполагаемой длительности обследования и о его положении во время проведения исследования (стоя, сидя, лежа);

— объяснить пациенту суть провокационных проб (проба Вальсальвы, компрессионная проба, имитация ходьбы и пр.);

— предупредить пациента о том, что в случае появления слабости, тошноты, головокружения, потемнения в глазах (предобморочное состояние) необходимо незамедлительно сообщить об этом врачу.

Положение пациента во время исследования зависит от того, какие вены исследуют и какой патофизиологический феномен (рефлюкс или окклюзия) пытаются выявить.

Существует общее правило: исследовать вены (поверхностные, глубокие, перфорантные) на предмет рефлюкса оптимально в положении пациента стоя, на предмет окклюзии и посттромботических изменений— в положении стоя или лежа [2].

Однако в каждом конкретном случае врач должен самостоятельно принимать решение о положении пациента при исследовании (лежа, стоя или сидя) в зависимости от состояния обследуемого, его возраста, способности выполнять требуемые для проведения исследования действия [32, 33].

Для обеспечения хорошего заполнения вен исследуемая конечность во время проведения исследования, вне зависимости от положения пациента, должна быть полностью расслаблена.

3.3.1. Исследование в положении лежа

Оценку проксимальных отделов глубокой венозной системы (ПКВ, подвздошно-бедренный сегмент, наружная подвздошная вена) на предмет возможной окклюзии и посттромботических изменений допустимо проводить в положении пациента лежа (на кушетке с приподнятым головным концом). Горизонтальное положение пациента позволяет выявить связь кровотока в венах с поверхностным дыханием и обеспечивает более легкое сдавливание вены датчиком.

Для лучшей визуализации ПКВ можно попросить пациента, который находится в положении лежа на животе, упереться пальцами стопы в кушетку, не отрывая при этом от нее колена.

3.3.2. Исследование в положении стоя

Вертикальное положение пациента во время исследования является рекомендованным при проведении УЗИ вен нижних конечностей [2]. К неоспоримым преимуществам сканирования в вертикальном положении относятся хорошее наполнение и лучшая визуализация вен, удобство проведения провокационных проб и простота обнаружения рефлюкса и окклюзии.

Обследование в положении стоя желательно проводить на подставке.

Выявление рефлюкса в подкожных венах следует проводить только в положении стоя. Рефлюкс, выявленный в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать.

Оценку проксимальных отделов глубокой венозной системы (ПКВ, подвздошно-бедренный сегмент, наружная подвздошная вена) на предмет рефлюкса, равно как и выявление окклюзии и посттромботических изменений в подкожных, глубоких и перфорантных венах, также лучше проводить в вертикальном положении пациента: ввиду лучшей наполненности вен изменения могут быть лучше визуализированы.

Пациенты, которые по каким-либо причинам не могут стоять или испытывают выраженный дискомфорт во время обследования, могут быть обследованы на предмет выявления рефлюкса и окклюзии сидя. Диагностическая ценность провокационных маневров в этих условиях может снижаться.

Исследование вен бассейна БПВ. Исследуемая конечность ротирована в тазобедренном суставе кнаружи, расслаблена в коленном суставе. Вес тела перенесен на контралатеральную конечность.

Исследование вен бассейна МПВ. Исследуемая конечность расслаблена в коленном суставе. Вес тела перенесен на контралатеральную конечность.

Следует помнить, что стоя пациенты могут невольно напрягать мышцы даже той конечности, на которую они не опираются. Это приводит к ухудшению заполнения вен и может негативно сказаться на качестве получаемых ультразвуковых данных.

3.3.3. Исследование в положении сидя

Положение сидя при оценке состояния вен голени (как глубоких, так и поверхностных), по сути, является вертикальным.

Имеет смысл проводить УЗИ вен нижних конечностей в положении сидя, если пациент склонен к обморокам, испытывает головокружение либо чувствует дискомфорт, находясь на подставке в вертикальном положении.

3.4. Положение ультразвукового датчика по время проведения обследования

Принципы позиционирования и положения ультразвукового датчика при проведении ультразвукового обследования вен нижних конечностей хорошо отражены в консенсусном документе [2].

При ультразвуковом сканировании можно использовать как поперечное, так и продольное по отношению к оси вены положение датчика. При продольном положении датчика слева на экране находится краниальная часть, справа — каудальная часть изображения. При сканировании в поперечной оси метка датчика ориентирована к правой стороне тела пациента (левая половина экрана соответствует правой стороне тела пациента). Все ультразвуковые датчики имеют маркер положения: присутствует либо светодиод, либо специальная отметка в виде наплыва или риски на левой части.

Поперечное изображение при проведении УЗИ вен нижних конечностей дает больше информации об окружающих вену тканях и структурах, располагающихся в них (подкожные нервы, притоки, лимфатические узлы и т.д.), оно также предпочтительнее при оценке морфологии вены (извитость, эктазии, посттромботические изменения), при выполнении компрессии вены датчиком и измерении ее диаметра на определенном уровне. Кроме того, поперечное сканирование применимо для проведения беглой оценки состояния венозного русла и кровотока.

Как правило, в B-режиме датчик необходимо позиционировать перпендикулярно к коже, продольно или перпендикулярно оси сканируемой вены. Давление, оказываемое оператором через датчик, должно быть минимальным, в противном случае получаемые данные могут быть недостоверными (диаметр вен, характеристики тока крови). Поэтому при проведении исследования нужно следить за тем, чтобы активная часть ультразвукового датчика плотно прилегала к коже над исследуемой областью, но без значимого давления на кожу, особенно при оценке поверхностно расположенных вен.

Относительно режима сканирования в доплеровских режимах (цветовой и импульсно-волновой доплеровский режим) при правильном позиционировании датчика необходимо ориентироваться не на расположение датчика относительно кожи или исследуемой вены, а на правильное соотношение оси вены и акустической оси датчика.

Для понимания важности этого момента необходимо обратиться к физическим основам доплеровского эффекта. Он основан на сдвиге длины волны, воспринимаемой наблюдателем, при движении источника излучения или изучаемого объекта относительно друг друга. При проведении исследования источник излучения (датчик) остается неподвижным, в то время как изучаемый объект (кровь) движется (как спонтанно, так и стимулированно — за счет провокационных проб). При этом чем ближе к прямому угол между осью излучения и осью вены, тем сложнее ультразвуковому сканеру определить движение крови. Если угол станет прямым (датчик расположен поперечно кровеносному сосуду, перпендикулярно его оси, рамка цветового доплера представлена прямоугольником при сканировании в продольном положении датчика), то ультразвуковой сканер не сможет корректно обработать принимаемые сигналы и определить скорость или направление кровотока, так как по оси сканирования скорость кровотока и, соответственно, доплеровский сдвиг будут стремиться к нулю.

Наиболее достоверный результат при сканировании в доплеровских режимах достигается в том случае, если ось движения крови и акустическая ось датчика совпадают, т.е. угол равен нулю. Однако в реальной ситуации при расположении ультразвукового датчика вне сосуда, на поверхности кожи, такая ситуация неосуществима. Для обеспечения достоверных результатов современные ультразвуковые сканеры настроены так, чтобы давать корректную оценку параметров кровотока в доплеровских режимах при углах между осью движения крови и осью анализируемых ультразвуковых волн от 20° до 60°.

В связи с этим врачу, проводящему УЗИ вен нижних конечностей, при сканировании в доплеровских режимах необходимо правильно позиционировать датчик.

При сканировании в цветовом доплеровском режиме при поперечном положении датчика его необходимо располагать к коже под углом не более 60°

При продольном сканировании в режиме цветового доплеровского картирования необходимо регулировать направление ультразвукового пучка, используя аппаратные средства (beam steering). Следует устанавливать наклон рамки зоны интереса вправо или влево таким образом, чтобы направление ультразвукового пучка было максимально параллельно направлению оси сосуда.

В импульсно-волновом доплеровском режиме необходимо установить направление ультразвукового пучка (steer) максимально параллельно оси сосуда и выполнить коррекцию угла, чтобы он находился в диапазоне от 20° до 60°. В импульсно-волновом доплеровском режиме корректно проводить регистрацию кровотока только при продольном положении датчика по отношению к оси исследуемой вены.

3.5. Ультразвуковая характеристика интактных вен

В интактной вене стенка может быть хорошо видна, просвет при корректных настройках ультразвукового сканера анэхогенен, полностью сжимаем при компрессии датчиком, а при сканировании в цветовом доплеровском режиме полностью прокрашиваем.

В B-режиме современные сканеры могут визуализировать ток крови за счет отраженных сигналов от скоплений форменных элементов крови (агрегатов эритроцитов) [31]. Это явление называют эффектом спонтанного контрастирования.

При наличии сердечной или дыхательной недостаточности как в подкожных, так и в глубоких венах может регистрироваться кратковременный ретроградный кровоток, не связанный с клапанной несостоятельностью вен. Отличительной особенностью данного феномена является то, что он не регистрируется при провокационных пробах.

3.6. Измерение линейных размеров

Все необходимые измерения (диаметра, размера) необходимо выполнять в B-режиме.

Диаметр вены измеряют при поперечном сканировании, ориентируя датчик ультразвукового сканера перпендикулярно оси вены.

Диаметр соустий (СФС, СПС) измеряют в проекции остиального клапана либо непосредственно в месте впадения подкожной вены в глубокую, однако единого стандарта измерения диаметра в области соустий подкожных вен с глубокими не существует. Допустимо выполнять измерения в приустьевой зоне, в области впадения приустьевого притока (v. epigastrica).

Диаметр БПВ, как правило, измеряют в области СФС, примерно на 3 см ниже СФС, в средней трети бедра, в области коленного сустава, в верхней трети или средней трети голени, диаметр МПВ — в верней трети и средней трети голени.

Диаметр перфорантной вены при необходимости измеряют в месте прободения перфорантной веной фасции.

Выполнять измерения диаметра на указанных уровнях не всегда необходимо, диметр вен можно измерять и в других точках, если это дает диагностическую информацию или может повлиять на выбор лечебной тактики.

Диаметр подкожных вен целесообразно измерять в положении пациента стоя. Если измерение диаметра подкожных вен проведено в положении пациента лежа, то об этом необходимо указать в протоколе УЗИ вен нижних конечностей.

Следует помнить, что норм диаметра вен нижних конечностей (глубокие, подкожные, перфорантные вены) не существует. Можно говорить лишь об относительном расширении вен, оценивая диаметр относительно контралатеральной конечности.

В описательной части протокола УЗИ необходимо указать режим сканирования, в котором проведено это измерение.

3.7. Оценка венозного рефлюкса

Венозный рефлюкс — движение крови по просвету вены в направлении, обратном физиологическому (ретроградный кровоток, центрипетальный, направленный от сердца). Венозный рефлюкс возникает только при наличии градиента давления, т.е. движение крови ретроградно происходит между двумя частями венозной системы конечности, в одной из которых в данный момент времени давление ниже, чем в другой.

Продолжительность рефлюкса — индивидуальная и изменчивая величина, которая зависит от ряда факторов. В естественных условиях к ним можно отнести конституциональные особенности пациента, его физическое состояние и возможности, силу мышечного сокращения, предшествовавшего расслаблению мышц, полноту этого расслабления, положение пациента в момент мышечной работы. При проведении ультразвукового измерения и регистрации продолжительности рефлюкса на этот показатель влияют помимо вышеперечисленных факторов сила, с которой исследователь сдавливает мышечный массив при проведении пробы с дистальной компрессией, индивидуальные особенности задержки дыхания и напряжения мышц брюшного пресса пациентом при пробе Вальсальвы.

Следует также принимать во внимание, что используемые в течение многих лет числовые показатели (продолжительность ретроградного потока более 0,5 с в подкожных венах, глубоких венах голени, перфорантных венах и более 1 с в подколенной, общей бедренной и бедренной венах [34, 35]) были рассчитаны на небольших по размеру выборках пациентов с помощью проб, повседневно не используемых [34—37], и не прошли валидацию для оценки воспроизводимости в реальной клинической практике.

В связи с этим ориентироваться на числовой показатель как на критерий патологического рефлюкса следует с крайней осторожностью, особенно при близости показателя к указанным цифрам. Решение о том, является ли обнаруженный ретроградный кровоток патологическим, следует принимать только с учетом клинических данных. Если исследование проведено врачом УЗИ, не имеющим соответствующих навыков, следует рекомендовать пациенту обратиться к клиническому специалисту для трактовки результатов обследования.

Следует помнить, что ретроградный кровоток с большей вероятностью будет выявляться после статических нагрузок (во второй половине дня). Это в большей степени важно для низкоамплитудного, а также для интермиттирующего (транзиторного, преходящего) рефлюкса.

Выявление ретроградного кровотока в подкожных и перфорантных венах следует проводить в вертикальном положении пациента (также см. «Положение пациента во время исследования») с помощью провокационных проб. При проведении оценки рефлюкса следует помнить о правильном положении и наклоне рамки цветового доплеровского режима и ворот импульсно-волнового доплеровского режима [34, 37, 38].

3.7.1. Провокационные пробы для оценки венозного рефлюкса

Для оценки венозного рефлюкса могут применяться следующие пробы [2, 34, 35, 38—41]:

— дистальная компрессионная проба (сжатие рукой мышечного массива или расширенных подкожных вен на определенном уровне);

— проба Вальсальвы;

— проба Кремона;

— тыльное приведение стопы (имитация ходьбы);

— проба Парана (Paraná manoeuvre);

— проба с пневматической компрессией.

3.7.1.1. Дистальная компрессионная проба

Дистальная компрессионная проба является наиболее распространенной пробой для выявления венозного рефлюкса [40]. Исследователь сжимает голень рукой (компрессия), а затем расслабляет (декомпрессия). Пробу можно выполнять также на бедре и стопе. Разновидностью компрессионной пробы является нажатие или поколачивание по венозным узлам. Во всех случаях компрессию следует выполнять дистальнее исследуемой зоны.

Ручной компрессионной пробе свойственны существенные недостатки, которые необходимо учитывать:

— техническая сложность. Одной рукой (как правило, правой) врач удерживает датчик неподвижно над исследуемым сегментом. Левая рука используется для настройки ультразвукового сканера (установки цветового доплеровского режима и настройки размеров рамки и ее наклона или импульсно-волнового доплеровского режима, установки точки определения рефлюкса) и затем сразу быстро переносится на голень пациента и осуществляет быстрое и сильное сдавление мышечного массива с последующим расслаблением. При этом оператор должен избегать избыточного давления правой рукой опосредованно через ультразвуковой датчик на ткани во избежание пережатия исследуемого сосуда, но, с другой стороны, нужно держать руку точно над ним, не изменяя положения датчика. Нередко пробу необходимо многократно повторять. Она требует от врача мануальных навыков — как мелкой моторики пальцев рук, так и работы всей рукой полностью. Также будут полезны навыки управления ультразвуковым сканером вслепую;

— операторозависимость. Объем перемещаемой при компрессии в антеградном направлении крови изменчив и не стандартизируем, он зависит от мышечной силы оператора и от размеров его руки. Это может иметь значение для определения продолжительности венозного рефлюкса и качественной его оценки;

— оценка рефлюкса в дистальных сегментах при помощи компрессионной пробы затруднительна;

— при наличии тромботического или воспалительного процесса проведение компрессионной пробы может быть болезненным или невыполнимым.

3.7.1.2. Проба Вальсальвы

Проба Вальсальвы — проба, имитирующая изменение тока крови в венах при натуживании. При выполнении пробы Вальсальвы пациент делает глубокий вход и, не выдыхая, напрягает мышцы брюшной стенки. При этом резко повышаются внутрибрюшное давление и давление в нижней полой вене, что приводит к прекращению антеградного кровотока в венах нижних конечностей, а при наличии клапанной несостоятельности — к появлению венозного рефлюкса [42, 43].

При наличии клапанной несостоятельности рефлюкс крови будет продолжаться до тех пор, пока пациент не расслабит мышцы брюшной стенки и не сделает выдох [44].

При пробе Вальсальвы нужно давать пациенту точные и четкие объяснения («вдохните, задержите дыхание и выдохните животом, как при дефекации», «вспомните, как тужились, когда рожали»); также можно помочь пациенту в выполнении этой пробы — в процессе проведения пробы можно надавить своей рукой на живот пациента и попросить сопротивляться давлению руки, оттолкнуть руку экзаменатора мышцами брюшной стенки.

Восстановление антеградного кровотока одновременно с выдохом позволяет удостовериться в том, что проба Вальсальвы была выполнена корректно. Также косвенным признаком этого является изменение диаметра вены: в начале пробы, при натуживании, отмечается некоторое увеличение диаметра вены, при выдохе вена несколько уменьшается.

Проба Вальсальвы применима для оценки рефлюкса только на уровне бедра (ОБВ, БВ, ГБВ, СФС и проксимальный сегмент БПВ). Недостатком пробы Вальсальвы является ее нестандартизированность [38, 42, 43]. Также проба Вальсальвы может быть малоинформативной в ситуациях, когда рефлюкс формируется дистальнее состоятельного остиального клапана БПВ (от уровня преостиального клапана, при других вариантах рефлюкса, формирующегося ниже СФС).

3.7.1.3. Проба Кремона (Cremona manoeuvre)

Проба Кремона — модификация пробы Вальсальвы. Пациент по команде резко выдыхает через соломинку, при этом также повышается внутрибрюшное давление, прекращается антеградный ток крови, а при наличии клапанной несостоятельности возникает рефлюкс крови.

3.7.1.4. Тыльное приведение стопы (имитация ходьбы)

При этой пробе врач просит пациента, не отрывая пятки от поверхности, совершить тыльное приведение стопы. Вследствие этого в глубоких венах голени возникает антеградный кровоток. При последующем возвращении стопы в исходное состояние при наличии клапанной недостаточности будет выявляться венозный рефлюкс. Преимуществом пробы является прежде всего ее физиологичность, поскольку кровоток оценивают в условиях, приближенных к реальным, в отличие от компрессионной пробы. Кроме того, имитация ходьбы удобна тем, что врачу не нужно отрывать пальцы от клавиатуры ультразвукового сканера при проведении пробы. Тыльное приведение стопы можно использовать при исследовании в положении пациента сидя.

3.7.1.5. Проба Парана (Paraná manoeuvre)

Проба также основана на имитации работы мышечно-венозной помпы при ходьбе [45]. Пробу проводят в вертикальном положении пациента. Врач смещает пациента вперед, слегка толкая его в крестец или нижнюю часть поясницы. При этом пациент, стараясь сохранить вертикальное положение, невольно напрягает мышцы стопы и голени. В это время активизируется работа мышечно-венозной помпы и в глубоких венах нижних конечностей возникает сильный антеградный кровоток, который при наличии клапанной недостаточности в момент расслабления пациентом мышц стопы и голени сразу сменится на ретроградный (рефлюкс).

Эта проба наряду с неоспоримым своим преимуществом (имитирует физиологический отток венозной крови) имеет ряд недостатков. Она может быть невыполнима у возрастных, тучных, физически ослабленных пациентов, а также у пациентов, чувствующих себя неуверенно в вертикальном положении; проба требует отточенности движений рук экзаменатора; проба также не стандартизируема.

3.7.1.6. Проба с пневматической компрессией

Манжету, подключенную к пневматическому насосу, накладывают на голень дистальнее исследуемой зоны. При автоматическом накачивании в манжету воздуха до заданного уровня давления происходит сдавление голени (аналогично как при ручной компрессионной пробе), что вызывает антеградный кровоток по подкожным и глубоким венам. При последующем быстром сбросе давления при наличии клапанной недостаточности в исследуемых венах возникнет рефлюкс крови. Преимуществом этой провокационной пробы является ее стандартизируемость, повторяемость и воспроизводимость, удобство для оператора. Однако необходимость приобретения специального оборудования и дополнительные временны́е затраты во время проведения данной пробы препятствуют ее широкому применению в повседневной практике.

3.7.2. Оценка рефлюкса в перфорантных венах

Выявление рефлюкса в перфорантных венах проводят с использованием провокационных проб: имитация ходьбы, проба Парана, компрессионная проба (ограниченно). При выявлении кровотока из глубоких вен в поверхностные продолжительностью более 0,5 с (компрессионная проба) можно говорить о наличии рефлюкса [35].

Для правильной интерпретации результатов компрессионной пробы врачу необходимо помнить о том, что термин «рефлюкс» крови не является синонимом патологических изменений. Сложность заключается в том, что на сегодняшний день экспертами не выработано единого мнения о патологическом значении двунаправленного кровотока в перфорантных венах, о том, является ли каждая перфорантная вена, в которой выявлен рефлюкс, несостоятельной или нет.

Некоторые авторы для определения несостоятельности перфорантной вены предлагают оценивать направление тока крови в мышечную систолу (при компрессии) и диастолу (в момент декомпрессии) [2, 40, 46].

В частности, двунаправленный кровоток может выявляться в escape-point (являются источником рефлюкса) и в re-entry (перфорантная вена, через которую кровь, поступившая в подкожную систему через escape-point PV, возвращается в глубокие вены) перфорантных венах (PV). Однако в escape-point PV рефлюкс будет выявляться при декомпрессии, тогда как в re-entry PV в этот же момент будет выявляться усиленный антеградный кровоток [46—49].

Другими важными критериями, которые могут помощь оператору при оценке несостоятельности перфорантной вены, являются ее расположение и связь с варикозно расширенными подкожными венами. Например, перфорантная вена на бедре, в которой выявляется рефлюкс, распространяющийся из нее в варикозно расширенную вену (например, в БПВ или ПДПВ), будет являться escape-point PV. Как правило, это будет справедливо и в отношении костного перфоранта большеберцовой кости. Если рефлюкс через СФС уходит в ствол БПВ и приток БПВ и заканчивается в перфорантной вене на голени, такая перфорантная вена может быть обозначена как re-entry PV.

Дифференциация между escape-point PV и re-entry PV может иметь принципиальное значение, поскольку устранение источника рефлюкса, скорее всего, приведет к нормализации кровотока и работы re-entry PV [46, 50].

Существует общий признак, который позволяет дать оценку перфорантной вене с двунаправленным кровотоком. Если такую перфорантную вену лоцируют выше массива варикозно расширенных вен, она служит источником рефлюкса, ниже — это дренирующий перфорант.

В любом случае дифференциация перфорантных вен во время проведения исследования на escape-point PV и re-entry PV требует от оператора дополнительного времени, опыта и специальных навыков, описание которых находится вне рамок представленного документа. Получить более подробную информацию по этому вопросу можно в специализированной литературе, посвященной гемодинамической коррекции при варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) [46].

Ряд авторов в рутинной практике принимают допустимым считать косвенным признаком несостоятельности перфорантной вены ее диаметр более 3,5 мм в точке прободения мышечной фасции [51]. Тем не менее ориентироваться только на этот параметр не следует [52].

3.8. Номенклатура медицинских услуг: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

В номенклатуру ультразвуковых методов исследования вен нижних конечностей входят [53]:

— ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей;

— дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Термин «ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей» исторически появился раньше других, он обозначает слепое ультразвуковое сканирование и неприменим для обозначения ультразвукового обследования вен нижних конечностей, проводимого с использованием B-режима и доплеровских режимов сканирования.

Под дуплексным сканированием вен нижних конечностей понимают УЗИ вен нижних конечностей, проводимое с одновременным использованием двух режимов сканирования (B-режим и цветовой или импульсно-волновой доплеровский режим), в то время как триплексное сканирование вен нижних конечностей — это сканирование с одновременным использованием трех режимов (B-режим, цветовой и импульсно-волновой доплеровский режим).

Термины «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» и «триплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначают частные случаи, варианты УЗИ вен нижних конечностей.

Для обозначения исследования вен нижних конечностей с применением ультразвука рекомендуется использовать термины «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей» и «дуплексное сканирование вен нижних конечностей».

Комментарий. Распространенный в англоязычной литературе термин Duplex Ultrasound (DUS, Duplex Doppler Ultrasound) подразумевает сканирование в B-режиме с использованием одного или нескольких доплеровских режимов сканирования (импульсно-волнового, цветового и других доплеровских режимов визуализации кровотока).

4. Некоторые методологические аспекты исследования венозного русла

При выполнении УЗИ вен нижних конечностей в плановом порядке, вне зависимости от показаний к проведению или предшествующей истории пациента, исследование следует проводить на обеих нижних конечностях. Не существует стандартной для всех случаев последовательности УЗИ вен нижних конечностей, равно как и не существует двух людей с абсолютно одинаковым строением венозной системы. Каждый врач имеет свои привычки и предпочтения и может использовать различные навыки и маневры при проведении исследования. Тем не менее следует придерживаться определенного алгоритма (он может быть изменяемым), соблюдение которого позволит оценить все ключевые моменты и минимизировать вероятность диагностических ошибок.

Задачи, характер и объем УЗИ вен нижних конечностей определяются клинической ситуацией. Далеко не во всех случаях необходимо проводить расширенное исследование всей глубокой и поверхностной венозной системы на всем протяжении конечности в соответствии с изложенными в разделе «4. Некоторые методологические аспекты исследования венозного русла» алгоритмами. В разделе «5. Алгоритм и достаточный объем УЗИ вен нижних конечностей в различных клинических ситуациях» представлены наиболее распространенные клинические ситуации (модели пациентов) и рекомендуемый для них минимальный объем УЗИ. Предлагаемые минимумы определяют то, какая информация является ключевой и должна быть отражена в протоколе или в заключении по результатам УЗИ вен нижних конечностей. Рекомендуется внесение в протокол УЗИ вен нижних конечностей информации по всем пунктам, перечисленным в рекомендуемом минимуме. Описание результатов исследования может быть ограничено указанной информацией либо дополнено по усмотрению специалиста и в соответствии с требованиями локальных протоколов.

4.1. Глубокие вены бедра и голени

4.1.1. B-режим

1. Необходимо осмотреть вены на всем протяжении, сопоставить диаметр глубоких вен и одноименных артерий на бедре. Как правило, в ортостазе диаметр вены в 2 раза превышает диаметр артерии. Изменение соотношения в меньшую сторону может быть признаком врожденных аномалий строения или наличия посттромботических изменений. Вместе с тем этот критерий неприменим в случае удвоения глубокой магистрали.

2. При поперечном положении датчика следует выполнить датчиком компрессию вены с шагом 2—3 см (при наличии возможности) на предмет выявления посттромботических изменений и окклюзии (сжимаемость вены, утолщение и ригидность стенок, внутрипросветные включения, отсутствие вены в типичном месте).

4.1.2. Импульсно-волновой и цветовой доплеровский режим

В цветовом доплеровском режиме при продольном положении датчика необходимо оценить наличие связи с поверхностным дыханием. При помощи провокационных проб (компрессионная, имитация ходьбы) следует оценить наличие ретроградного тока крови. При выявлении ретроградного кровотока желательно переключиться в импульсно-волновой доплеровский режим, при продольном положении датчика оценить его длительность.

4.2. Подкожные вены

4.2.1. Сафенофеморальное соустье, большая подкожная вена, добавочные подкожные вены, крупные притоки на бедре

4.2.1.1. B-режим

1. Следует осмотреть вены на всем протяжении для оценки расширения, наличия перфорантных вен, притоков, признаков окклюзии.

2. Определить тип соотношения БПВ и притоков.

3. При поперечном положении датчика выполнить компрессию вены датчиком через небольшие промежутки (2—3 см) для выявления изменения стенок вены и ее окклюзии.

4. Измерить диаметр БПВ и СФС.

4.2.1.2. Цветовой и импульсно-волновой доплеровский режим

1. При поперечном или продольном положении датчика с помощью компрессионной пробы необъодимо оценить наличие кровотока и рефлюкса на всем протяжении бедра и голени.

2. Выполнить провокационные пробы (дистальная компрессионная, проба Вальсальвы, имитация ходьбы) для оценки рефлюкса в области СФС (общая бедренная и наружная подвздошная вена, СФС, проксимальная часть БПВ, добавочных подкожных вен и притоков), при этом предпочтительно продольное положение датчика.

3. При наличии рефлюкса необходимо определить его источник (соустье, перфорантная вена, приток), также рекомендуется количественно его оценить в импульсно-волновом доплеровском режиме при продольном положении датчика.

4.2.2. Сафенопоплитеальное соустье и малая подкожная вена

4.2.2.1. B-режим

1. Необходимо осмотреть вены на всем протяжении для оценки расширения, наличия перфорантных вен, притоков, признаков окклюзии.

2. При поперечном положении датчика выполнить датчиком компрессию МПВ и ПКВ через небольшие промежутки (2—3 см) для выявления изменения стенок вен и окклюзии.

3. Определить расположение СПС относительно подколенной кожной складки. Определить вариант дренирования икроножных вен (ПКВ или МПВ). Определить наличие БПМПВ и вариант его окончания.

4. Измерить диаметр СПС и МПВ.

4.2.2.2. Цветовой и импульсно-волновой доплеровский режим

1. При поперечном или продольном положении датчика с помощью компрессионной пробы оценить наличие рефлюкса на всем протяжении.

2. Выполнить провокационные пробы (дистальная компрессионная проба, имитация ходьбы) для оценки рефлюкса в области СПС и в ПКВ, при этом предпочтительно продольное положение датчика.

3. При наличии рефлюкса следует определить его источник (соустье, перфорантная вена, приток), также рекомендуется количественно его оценить в импульсно-волновом доплеровском режиме при продольном положении датчика.

4.3. Особенности сканирования при выявлении окклюзии вен

При выявлении окклюзии в подкожных и глубоких венах в B-режиме с осторожностью с помощью компрессии датчиком при поперечном его положении относительно оси вены необходимо определить ее границы, в цветовом доплеровском режиме при продольном положении датчика — степень окклюзии вены (окклюзирующий/неокклюзирующий тромбоз). При выявлении неокклюзивного тромба использовать компрессию датчиком не следует. В B-режиме или цветовом доплеровском режиме при продольном положении датчика определить протяженность неокклюзивного поражения (флотации). При локализации тромба на бедре для определения его границ возможно с осторожностью использовать компрессию датчиком и проксимальную компрессионную пробу.

4.4. Перфорантные вены

1. В B-режиме выполнить компрессию вены датчиком для выявления изменения стенок вены и ее окклюзии.

2. При необходимости измерить диаметр перфорантной вены.

3. В цветовом доплеровском режиме выполнить провокационные пробы (Парана, имитация ходьбы, компрессионная — ограниченно). При выявлении рефлюкса желательно переключиться в импульсно-волновой доплеровской режим с целью количественной оценки рефлюкса.

Комментарий. Не следует оценивать каждую визуализированную перфорантную вену на предмет выявления рефлюкса. Внимание следует уделять только перфорантным венам, которые могут являться источником патологического рефлюкса: имеющим связь с расположенными дистальнее варикозно измененными венами или расположенным в зоне трофических расстройств мягких тканей. Также не следует измерять расстояние в сантиметрах от того или иного анатомического ориентира (стопа, лодыжка, мыщелок, щель коленного сустава или подколенная складка и пр.) до перфорантной вены.

4.5. Особенности сканирования вен пациентов, ранее перенесших инвазивное лечение по поводу варикозной болезни

Обследование пациентов, перенесших инвазивное лечение варикозной болезни, проводят так же, как и при первичном заболевании. Вместе с тем проведение ультразвукового обследования в таких случаях может предъявлять повышенные требования к квалификации специалиста ультразвуковой диагностики и к возможностям диагностического оборудования.

Перед УЗИ вен нижних конечностей следует пристально осмотреть кожный покров пациента на предмет наличия следов, оставшихся от предыдущего лечения (рубцы, следы от проколов и прошивания вен, рубцы после кожных некрозов, пигментация кожи), соотнести их с нормальной анатомией венозной системы нижних конечностей.

При проведении УЗИ вен нижних конечностей у пациентов, ранее получавших хирургическое лечение, следует обращать пристальное внимание на СФС и СПС, так как соустья являются одним из частых источников рецидива. В частности, неоваскулогенез, характеризующийся как образование новых вен с патологическим рефлюксом в области выполненной кроссэктомии, при УЗИ определяется как сеть извитых вен разного диаметра, соединяющих культю БПВ или МПВ с оставшимся сегментом БПВ, добавочными подкожными венами или МПВ [54—57].

Ориентируясь на анатомические ориентиры, следует на всем протяжении исследовать фасциальные футляры магистральных подкожных вен.

При выявлении расширенных подкожных вен с рефлюксом следует тщательно и с большой долей внимания исследовать их на всем протяжении, оценить их связь с прочими венами, в том числе с магистральными, определить источник рефлюкса (соустье, приток, перфорантная вена и пр.).

Также необходимо уделять внимание особенностям и возможной патологии глубокой венозной системы нижних конечностей, подвздошных вен и вен таза (обструкция, рефлюкс) — патологические изменения в этих отделах венозной системы могут являться одним из факторов, способствовавших развитию рецидива варикозной болезни.

5. Алгоритм и достаточный объем ультразвукового исследования вен нижних конечностей в различных клинических ситуациях

5.1. Ультразвуковое исследование при отсутствии клинических признаков заболевания вен

В реальной практике ситуации, когда УЗИ вен нижних конечностей предстоит выполнить пациенту с отсутствием симптомов заболевания вен, нередки. Наиболее часто поводом для таким исследований служат:

— планируемое оперативное вмешательство, перед которым лечащий врач считает необходимым провести оценку состояния венозного русла нижних конечностей;

— собственное желание пациента.

Что должно быть оценено и отражено в протоколе:

— проходимость и состоятельность магистральных поверхностных и глубоких вен:

ОБВ, БВ, ПВ, ЗББВ, МБВ;

БПВ, МПВ, проксимальные сегменты ПДПВ.

5.2. Ультразвуковое исследование у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

Пациенту с варикозной болезнью проводят УЗИ при первичной диагностике заболевания, при планировании инвазивного лечения, а также после него для контроля течения периода после вмешательства (алгоритм оценки вен в послеоперационном периоде будет представлен ниже в отдельном разделе).

5.2.1. Первичная диагностика, инвазивное лечение не планируется

Если известно, что пациент с варикозной болезнью в ближайшее время не планирует обращаться за инвазивным лечением, то при УЗИ следует оценить и отразить в протоколе:

— проходимость и состоятельность магистральных поверхностных и глубоких вен:

ОБВ, БВ, ПВ, ЗББВ, МБВ;

БПВ, МПВ, проксимальные сегменты ПДПВ.

5.2.2. Планируется инвазивное лечение

Если УЗИ выполняют у пациента перед планируемым вмешательством на венозной системе нижних конечностей, вне зависимости от его характера, следует оценить и отразить в протоколе:

— проходимость и состоятельность магистральных поверхностных и глубоких вен:

ОБВ, БВ, ПВ, ЗББВ, МБВ;

БПВ, МПВ, проксимальные сегменты ПДПВ;

— основной источник (источники) патологического рефлюкса;

— путь распространения рефлюкса по поверхностным венам;

— значимые анатомические особенности измененных вен, в том числе нетипичные варианты строения сафенофеморального и/или сафенопоплитеального соустий, локальные расширения магистральных подкожных вен, перфорантные вены большого диаметра в бассейне патологически измененных вен и т.п.

5.3. Ультразвуковое исследование после инвазивного лечения заболевания вен

УЗИ проводят в разные сроки после инвазивного лечения с целью оценки состояния той части венозного русла, которая подверглась воздействию, а также для исключения при необходимости тромбоза глубоких вен (ТГВ).

5.3.1. Ранний (до 3 мес) период после вмешательства на поверхностных венах

Следует оценить и отразить в протоколе:

— факт окклюзии (после термической облитерации или склеротерапии) или отсутствия (после стриппинга) магистральной подкожной вены с указанием анатомических сегментов конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров

либо

— факт полного или частичного сохранения кровотока (неуспешная термооблитерация, неуспешный стриппинг, ранняя реканализация) по магистральной подкожной вене с указанием анатомических сегментов конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров;

— наличие и степень продолженной окклюзии в соответствии с Приложением 2¹ (продолженная окклюзия — распространение на глубокую вену через СФС, СПС масс, окклюзирующих подкожную вену после вмешательства);

— проходимость глубоких вен:

ОБВ, БВ, ПКВ, ЗББВ, МБВ; мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы).

5.3.2. Отдаленный (после 3 мес) период после вмешательства на поверхностных венах

Следует оценить и отразить в протоколе:

— факт отсутствия вены (в результате абляции² после термооблитерации или склеротерапии, вена удалена при стриппинге) или сохранение окклюзии магистральной подкожной вены, в бассейне которой проводили вмешательство, с указанием анатомических сегментов конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров

либо

— факт полного или частичного сохранения кровотока (неуспешная термооблитерация, неуспешный стриппинг, реканализация) магистральной подкожной вены, в бассейне которой проводили вмешательство, с указанием анатомических сегментов конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров;

— проходимость и состоятельность магистральных поверхностных вен, которые не были объектом вмешательства, и глубоких вен:

ОБВ, БВ, ПКВ, ЗББВ, МБВ;

БПВ, МПВ, проксимальный сегмент ПДПВ;

— основной источник (источники) патологического рефлюкса, если таковой сохранился (в случае если имеются варикозно расширенные вены в зоне проведенного вмешательства).

5.3.3. После вмешательства на глубоких венах

Следует оценить и отразить в протоколе:

— проходимость и состоятельность глубоких вен:

ОБВ, БВ, ГБВ, ПКВ, ЗББВ, ПББП, МБВ; мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы).

5.4. Ультразвуковое исследования при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Одним из частых поводов для проведения УЗИ венозной системы служит необходимость оценки глубокого венозного русла с целью исключения/подтверждения ТГВ. В ближайшие месяцы после эпизода ТГВ исследование могут назначать прежде всего при начале (в первые 5—7 сут) антикоагулянтной терапии для оценки ее эффективности, а также при подозрении на рецидив ТГВ.

5.4.1. Подозрение на тромбоз глубоких вен, первичное исследование при тромбозе глубоких вен

Следует оценить и отразить в протоколе:

— проходимость глубоких вен (объем поражения по сегментам). Должны быть осмотрены:

ОБВ, БВ, ГБВ, ПВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ; мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы);

— уровень проксимальной границы окклюзии глубокого венозного русла с указанием анатомического сегмента конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра, подколенная область) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров

либо

— факт полного или частичного сохранения кровотока (реканализация), отсутствие распространения тромботических масс на венозный сегмент в магистральной глубокой вене с указанием анатомических сегментов конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров;

— проходимость магистральных подкожных вен.

5.4.2. Оценка состояния венозного русла при тромбозе глубоких вен в динамике

Следует оценить и отразить в протоколе:

— проходимость ранее интактных венозных сегментов, не имевших признаков окклюзии. Должны быть осмотрены:

ОБВ, БВ, ГБВ, ПКВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ, мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы);

— уровень проксимальной границы окклюзии глубокого венозного русла с указанием анатомического сегмента конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра, подколенная область) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров.

5.5. Ультразвуковое исследование при посттромботической болезни

Исследование проводят как первично, при подозрении на посттромботический генез симптоматики, так и в динамике, при подозрении на рецидив ТГВ, при усилении проявлений хронической венозной недостаточности (отек, трофические расстройства), при рассмотрении возможности вмешательства на поверхностных и/или глубоких венах.

Следует помнить, что рецидив ТГВ — это клинический диагноз. Задача врача ультразвуковой диагностики — установить, имеются ли и какие именно изменения в глубоких венах и при возможности как они соотносятся с изменениями, выявленными при ранее выполненном УЗИ. Трактовать эти изменения как признак рецидива ТГВ следует только клиницисту, который делает заключение с учетом клинической симптоматики.

Следует оценить и отразить в протоколе:

— наличие посттромботических изменений в глубоких венах¹ (объем поражения по сегментам):

ОБВ, БВ, ГБВ, ПКВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ, мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы); необходимо зафиксировать текущий объем поражения с перечислением пораженных сегментов; если есть информация об объеме первичного тромботического поражения, то необходимо указать новые вовлеченные сегменты;

— наличие окклюзии или реканализации (полная/неполная) для сегментов с посттромботическими изменениями. Оценка степени реканализации не требуется²;

— проходимость и состоятельность магистральных поверхностных вен;

— фазность кровотока в ОБВ и реакции кровотока в ней на маневр Вальсальвы¹.

5.6. Ультразвуковое исследование при тромбофлебите поверхностных вен

При тромбофлебите поверхностных вен (ТФПВ) тактика лечения зависит от степени риска перехода тромба на глубокие вены, которая определяется на основании данных УЗИ.

5.6.1. Подозрение на тромбофлебит поверхностных вен, первичное исследование при тромбофлебите поверхностных вен

Следует:

— подтвердить или отвергнуть наличие поражения подкожных вен;

— оценить проходимость глубоких вен (выявить или исключить окклюзию глубоких вен). Должны быть осмотрены:

ОБВ, БВ, ГБВ, ПКВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ, мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы);

— указать один из трех вариантов поражения подкожных вен:

1) поражение только притоков магистральных подкожных вен с указанием расположения (нижняя, средняя, верхняя треть голени и/или бедра);

2) поражение ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей ниже чем 3 см от соустья с глубокими венами с указанием анатомического сегмента конечности, где расположена граница (нижняя, средняя, верхняя треть голени и/или бедра),

или/и

поражение перфорантной вены без распространения под собственную фасцию;

3) поражение ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей в пределах 3 см от соустья с глубокими венами,

или/и

поражение приустьевых притоков с проксимальной границей в пределах 3 см от соустья с глубокими венами,

или/и

поражение перфорантной вены с распространением под собственную фасцию;

— установить или отвергнуть факт варикозной трансформации пораженных вен (поражение интактных или варикозно расширенных вен);

— при подтверждении тромбофлебита варикозно расширенных вен дополнить исследование в соответствии с рекомендованным минимумом первичной оценки при варикозной болезни в соответствии с п. 2.1. «Первичная диагностика, инвазивное лечение не планируется».

5.6.2. Исследование при тромбофлебите поверхностных вен в динамике

Следует оценить и отразить в протоколе:

— факт смещения проксимальной границы поражения в новые анатомические сегменты конечности с указанием третей голени или бедра;

— факт поражения ранее проходимых и не имевших признаков тромбоза сегментов магистральных поверхностных вен с указанием анатомического сегмента конечности (дистальная, средняя, проксимальная треть голени и/или бедра, подколенная область) или легко идентифицируемых анатомических ориентиров;

— проходимость глубоких вен (выявить или исключить окклюзию глубоких вен). Должны быть осмотрены:

ОБВ, БВ, ГБВ, ПКВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ, мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы).

6. Отображение результатов ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Формирование заключения

Результаты УЗИ вен нижних конечностей необходимо предоставлять в виде четко и разборчиво оформленного описания, которое также может быть дополнено графическим изображением (гемодинамическая схема, отображающая распространение рефлюкса и/или окклюзии) и фотографической документацией [2].

В титульной части должно быть указано следующее:

— дата и время проведения исследования, наименование исследования;

— наименование медицинского учреждения, в котором было выполнено исследование;

— Ф.И.О. пациента и его возраст;

— Ф.И.О. врача, выполнившего исследование;

— название ультразвуковой диагностической системы (сканера), тип датчика с указанием его диапазона частот.

Комментарий. Корректным является обозначать исследование как «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей» или, согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», «дуплексное сканирование вен нижних конечностей». Также следует приводить перечень режимов сканирования, которые были использованы в данном исследовании (B-режим, варианты доплеровских режимов сканирования). Мы не рекомендуем использовать термин «триплексное» сканирование вен, а также прочие термины и аббревиатуры, не включенные в номенклатуру медицинских услуг.

Составление описательной части заключения рекомендуется проводить в соответствии с минимальными объемами исследования, представленными в разделе 5 «Алгоритм и достаточный объем УЗИ вен нижних конечностей в различных клинических ситуациях».

Прочие выявленные изменения (отек, изменения лимфоузлов, разрывы мышц и гематомы, синовиальные кисты коленного сустава и пр.) также могут быть включены в описание.

Описание должно заканчиваться заключением, в котором врач, проводивший исследование, суммирует и тезисно излагает выявленные данные. Заключение должно быть сформировано четко, необходимо исключить возможность двоякого толкования.

Затруднения в визуализации и оценке каких-либо венозных сегментов должны быть отражены в заключении, например: «проксимальную границу тромба визуализировать не удалось», «сканирование венозного сегмента затруднено (ограничение сканирования по глубине)», «в связи с ортостатической реакцией оценка венозного сегмента не выполнена».

С учетом отсутствия однозначных ультразвуковых критериев патологического рефлюкса, отсутствия ультразвуковых критериев дифференцировки различных видов окклюзии (тромботическая, после эндовенозного вмешательства, склеротерапии) врачу функциональной/ультразвуковой диагностики следует избегать клинической интерпретации выявленных изменений и внесения в заключение нозологических единиц заболеваний вен.

Комментарий. «Варикозная болезнь» — некорректная формулировка. «Признаки несостоятельности БПВ и варикозной трансформации ее притоков» — корректная формулировка. «Тромбоз большой подкожной вены» — некорректная формулировка. «Окклюзия большой подкожной вены», «признаки окклюзии большой подкожной вены» — корректная формулировка.

Интерпретация данных УЗИ вен нижних конечностей, определение нозологической единицы и установка диагноза производится только врачом-хирургом (флебологом) на основе анализа всей имеющейся на момент осмотра и обследования пациента информации (жалобы и анамнез, данные физикального, инструментального и лабораторного обследования).

Также не следует вносить в текстовую часть и в заключение протокола УЗИ не являющиеся общепринятыми, не закрепленные в номенклатуре или несуществующие термины (варикозная трансформация глубоких вен, степень несостоятельности вены или соустья, расширение и степень расширения глубоких и подкожных вен, толщина венозной стенки и прочее).

Нередко выявляемый эффект спонтанного контрастирования (подкожные, глубокие вены) не должен рассматриваться как «стаз крови», он не является предвестником венозного тромбоза и не несет значимой для флеболога информации. Вносить эту информацию в описательную или заключительную части протокола УЗИ вен нижних конечностей необходимости нет.

Фотографическая документация в большей части ситуаций несет в себе меньше информации, чем качественное словесное описание и отображение выявленных изменений на графической (гемодинамической) схеме. Нецелесообразно выполнять печать фотографий, отображающих интактные вены, выполненные измерения диаметра вен, наличие и продолжительность рефлюкса по данным доплеровских режимов сканирования.

Однако такие находки, как:

— любые другие объемные образования, размер которых можно определить;

— верхушка тромбоза при наличии возможности выполнять привязку на этой же фотографии к имеющимся анатомическим структурам;

— протяженность неокклюзивного тромбоза вен или флотации тромбомасс,

могут быть прикреплены к результатам исследования в виде фотографической документации.

Мы рекомендуем дополнять протокол УЗИ вен нижних конечностей графической (гемодинамической) схемой. Графическая (гемодинамическая) схема во многих случаях информационно более насыщенна и несет в себе больше данных для врача-хирурга, чем фотографическое изображение и текстовое описание.

В текстовой части протокола УЗИ вен нижних конечностей необходимо следовать принятой номенклатуре и использовать только русскоязычные термины и сокращения, приведенные в разделе «Список сокращений и терминов» данного документа.

7. Практические рекомендации экспертной группы по использованию ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей

8. Приложения

8.1. Приложение 1. Классификация степени продолженной окклюзии после вмешательства [60]

I степень — окклюзия вены после вмешательства до устья БПВ или МПВ;

II степень — распространение масс, облитерирующих вену после вмешательства, на глубокую вену с закрытием не более 50% ее просвета;

III степень — распространение масс, облитерирующих вену после вмешательства, с закрытием более 50% ее просвета;

IV степень — распространение масс, облитерирующих вену после вмешательства, на глубокую вену с полным закрытием ее просвета.

8.2. Приложение 2. Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты

Заключение подготовлено Д.С. Зубковым, начальником юридической службы холдинга «Здоровье», ведущим юристом МОО «ОРТО», старшим преподавателем кафедры фундаментальной и прикладной медицинской деятельности ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», к.м.н.

Заключение юриста в рамках договора оказания юридических услуг от 13.09.2021 №172/43

«Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты»

Использование ультразвуковых сканеров врачами хирургических специальностей порождает два основных организационно-юридических вопроса.

1. Лицензионные требования. Вправе ли клиника, не обладающая лицензией на оказание услуг по ультразвуковой диагностике, использовать аппарат УЗИ и располагать его в своих помещениях?

2. Квалификационные требования. Вправе ли врач хирургической специальности (врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург), не имеющий сертификата/свидетельства об аккредитации по ультразвуковой диагностике, использовать УЗИ-сканер в процессе осмотра пациента или при выполнении оперативных вмешательств?

Аппарат ультразвукового исследования в хирургической клинике: лицензионные требования

Главное лицензионное требование к медицинской организации — соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил инструментальных исследований, а также повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги)¹. При оказании медицинских услуг пациентам с заболеваниями вен следует соблюдать Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»² и Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями³, а при оказании медицинских услуг по ультразвуковой диагностике следует придерживаться Правил проведения ультразвуковых исследований⁴.

Порядки оказания медицинской помощи содержат стандарты оснащения структурных подразделений медицинской организации. Стандарты оснащения включают перечень медицинских изделий, необходимых для полноценного функционирования кабинета специалиста или профильного отделения, а также для получения медицинской организацией соответствующей лицензии. Упомянутые перечни медицинских изделий являются минимальным достаточным требованием, а не ограничивающим.

Стандарт оснащения кабинета врача-хирурга не предусматривает пребывание в кабинете хирурга аппарата ультразвуковой диагностики⁵. Тем не менее никаких ограничений в плане размещения дополнительного диагностического оборудования указанный стандарт также не содержит. Кроме того, следует учитывать, что в ряде порядков оказания медицинской помощи для обеспечения выполнения функций кабинета врача-специалиста рекомендуется использовать медицинское оборудование других структурных подразделений медицинской организации, в составе которой создан кабинет⁶.

Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара, напротив, содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики⁷. Сканер обязателен при выполнении реконструктивных пластических операций. Аналогичное правило распространяется и на операционные хирургических отделений стационарных медицинских организаций.

Вывод: в структурных подразделениях хирургического профиля (кабинет врача-хирурга, дневной стационар, хирургическое отделение стационара) допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики при условии соблюдения требований к их эксплуатации, ремонту и техническому обслуживанию (наличие технической документации и документов, подтверждающих право владения; исправность оборудования; договор о техническом обслуживании и т.д.).

УЗИ-датчик в руках хирурга: квалификационные требования

Согласно законодательству, УЗИ проводятся врачом ультразвуковой диагностики¹, однако здесь важно отметить, что речь идет об УЗИ как о самостоятельных медицинских услугах, подлежащих лицензированию соответствующими государственными органами и отдельной оплате.

В соответствии с профессиональным стандартом врач-хирург обязан уметь пользоваться необходимой медицинской аппаратурой, используемой для выполнения диагностических исследований и манипуляций, а также знать основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями².

Более того, среди необходимых умений врача-хирурга перечислено 18 медицинских вмешательств под контролем УЗИ и, как упомянуто выше, Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара и хирургического отделения содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики³, однако в рекомендуемых штатных нормативах соответствующих хирургических подразделений должность врача ультразвуковой диагностики отсутствует. Следовательно, ультразвуковую диагностику в этих условиях обязан осуществлять оперирующий врач-хирург или его ассистент

Другой профессиональный стандарт относит к необходимым умениям врача — сердечно-сосудистого хирурга самостоятельное осуществление диагностических исследований, к числу которых отнесен ряд вмешательств, однако сам перечень не является исчерпывающим⁴. Также сердечно-сосудистый хирург обязан уметь выполнять диагностические или лечебные манипуляции на периферических сосудах у пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.

Врач — сердечно-сосудистый хирург должен уметь интерпретировать и оценивать клиническое значение результатов лабораторных исследований и инструментальных обследований, например электрокардиографии в стандартных отведениях, рентгена грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследования функции внешнего дыхания, общего анализа крови, биохимического анализа крови⁵. Для этого ему не требуется удостоверение об аккредитации по функциональной диагностике, рентгенологии или лабораторной диагностике. В указанных случаях УЗИ осуществляется хирургом в рамках врачебного осмотра пациента, а не как самостоятельная медицинская диагностическая услуга.

После оказания медицинской услуги по ультразвуковой диагностике врач ультразвуковой диагностики обязан составить протокол исследования и предоставить пациенту соответствующее заключение с указанием ультразвуковых признаков, физиологических или патологических состояний⁶.

Врач-хирург при проведении осмотра пациента с использованием ультразвукового сканера, напротив, использует датчик не для всестороннего исследования той или иной анатомической области, а для целенаправленного поиска источника профильного заболевания или состояния. Соответственно, запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных ультразвуковых явлений вносится в протокол осмотра в произвольной форме, протокол исследования не составляется, заключение специалиста не оформляется.

Таким образом, врачи хирургических специальностей вправе пользоваться методами ультразвуковой диагностики исключительно как вспомогательным инструментарием при медицинском осмотре пациента или в ходе оперативного вмешательства. При этом суждение специалиста не должно оформляться в виде врачебного заключения, поскольку врач-хирург не является экспертом в области ультразвуковой диагностики.

Выводы:

1. В кабинетах хирургического профиля и в операционных допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики без получения лицензии по ультразвуковой диагностике, но при условии соблюдения требований к эксплуатации медицинских изделий.

2. Медицинская организация, не обладающая лицензией на ультразвуковую диагностику, не вправе оказывать услуги по ультразвуковой диагностике и взимать за них плату, однако вправе применять соответствующий диагностический метод при организации осмотров врачами хирургических специальностей.

3. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат при осмотре пациента, а также при осуществлении оперативного вмешательства, однако не обязаны составлять протокол диагностического вмешательства и не вправе выдавать заключение специалиста по его результатам.

Выражение признательности

Авторы рекомендаций и Исполнительный совет Ассоциации флебологов России выражают искреннюю признательность профессору В.П. Куликову (Барнаул) за представленные замечания к тексту первой версии документа, которые были учтены при работе над новой редакцией.

¹В составлении текста первой версии документа принимали участие академик А.И. Кириенко, Е.В. Иванов, К.В. Мазайшвили, О.М. Шонов.

¹ При продолженной окклюзии ≥2-й степени необходима консультация хирурга или сердечно-сосудистого хирурга для определения оптимальной тактики ведения пациента.

² Под абляцией понимается степень фиброзной трансформация вены, когда она не визуализируется при ультразвуковом исследовании или определяется в виде гиперэхогенного тяжа диаметром до 1—2 мм.

¹ Единственным прямым признаком перенесенного тромбоза является наличие внутрипросветных включений. Рефлюкс в глубокой вене, утолщение стенок, неполная сжимаемость, меньший диаметр вены по отношению к сопутствующей артерии или к вене на контралатеральной конечности или отсутствие фазности кровотока могут расцениваться как косвенный признак перенесенного тромбоза. Косвенными признаками проксимальной венозной обструкции являются надлобковый венозный переток, расширенные вены передней брюшной стенки, краниоцентрический кровоток по поверхностной надчревной вене.

²Степень реканализации не влияет на тактику лечения. Оценка характера реканализации может быть полезна при рассмотрении возможности вмешательства на поверхностных венах (см. ниже) и в таких ситуациях проводится в категориях «полная» или «неполная (частичная)».

¹ Тест предназначен для оценки вероятности обструкции в вышележащих отделах венозного русла. Фазность кровотока не исключает наличия проксимальной обструкции. Вероятность выявления проксимальной обструкции увеличивается при использовании комбинации двух тестов: оценки фазности кровотока (монофазный кровоток при обструкции) и оценки изменения кровотока при маневре Вальсальвы (отсутствие реакции) [58, 59].

¹Постановление Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 №852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», пункт 6.

² Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

³Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

⁴Приказ Минздрава России от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований».

⁵Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложение №3.

⁶Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях нервной системы».

⁷Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложение №6.

¹Приказ Минздрава России от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований», пункт 10.

² Приказ Минтруда России от 26.11.2018 №743н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач-хирург»».

³ Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Приложения №6 и №9.

⁴Приказ Минтруда России от 14.03.2018 №143н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач — сердечно-сосудистый хирург».

⁵ Приказ Минтруда России от 14.03.2018 №143н «Об утверждении Профессионального стандарта «Врач — сердечно-сосудистый хирург».

⁶Приказ Минздрава России от 08.06.2020 №557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований».