Диагностика компрессионного стеноза левой общей подвздошной вены

Компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) (синдром Мея—Тернера, синдром компрессии подвздошных вен) возникает в результате сдавления левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) между V поясничным позвонком и правой общей подвздошной артерией (ОПА). Стеноз служит одной из весомых причин развития тазовых венозных заболеваний (ТВЗ) и хронической венозной недостаточности (ХВН) [1, 2]. КСЛОПВ часто обнаруживают при выполнении мультиспиральной компьютерной (МСКВ) и магнитно-резонансной (МРВ) венографий у симптомных и асимптомных пациентов [3, 4]. M. Kibbe и соавт. обнаружили сужение ЛОПВ более чем на 25% у 66% асимптомных пациентов, стеноз более 50% выявлен у 24% [5]. L. Cheng и соавт. сообщили о выявлении КСЛОПВ более 25% у 37,8% асимптомных пациентов, более 50% — у 9,8% [6]. Среди симптомных пациентов с ТВЗ частота обнаружения КСЛОПВ колеблется от 20 до 80% [7—10]. В подавляющем большинстве представленных выше исследований основным критерием тяжести КСЛОПВ, требующего выполнения стентирования ЛОПВ, служит сужение этого сосуда более 50%. Это не совсем укладывается в канву выявления стеноза ЛОПВ более 50% у асимптомных пациентов, т.к. в таком случае им также следовало бы выполнить установку стента, чего, тем не менее, не происходило. Таким образом, вопросы определения тяжести КСЛОПВ, его влияния на тазовую венозную гемодинамику и определение тактики лечения таких пациентов до конца не ясны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования — определение гемодинамической значимости КСЛОПВ на основании результатов клинических и лучевых методов исследования.

В одноцентровое перекрестное исследование включены 110 пациенток с КСЛОПВ в возрасте от 29 до 48 лет (интерквартильный размах 16 лет). Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (протокол №246). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследование служили: варикозное расширение вен таза с рефлюксом в них более 1 с, сужение ЛОПВ по данным дуплексного ультразвукового исследования (УЗИ), МСКВ. В качестве критериев исключения рассматривали: посттромботическую болезнь нижних конечностей, асимптомное варикозное расширение вен таза без КСЛОПВ, компрессионный стеноз левой почечной вены (КСЛПВ), венозный тромбоз любой локализации, беременность и лактационный период, конкурентную патологию, сопровождающуюся хронической тазовой болью (ХТБ), онкологические заболевания.

В течение 2018—2024 гг. были обследованы 395 пациенток с подозрением на наличие ТВЗ. С помощью УЗИ вен таза и забрюшинного пространства варикозные вены таза с рефлюксом в них более 1 с обнаружены у 287 пациенток. Из них у 21 женщины варикозное расширение вен было асимптомным, отсутствовали ультразвуковые признаки КСЛОПВ, эти пациентки были исключены из исследования. МСКВ таза и забрюшинного пространства выполнена 266 пациенткам для точной оценки состояния подвздошных вен. КСЛОПВ верифицирован у 110 пациенток с симптомной (87 случаев) и асимптомной (23 случая) формами заболевания. У всех симптомных пациенток выявлены клинические проявления тазовой венозной недостаточности (ТВН): ХТБ, коитальные и посткоитальные боли, тяжесть в гипогастральной области, дизурические явления, вульварный варикоз в разных сочетаниях. Выраженность ХТБ оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [11].

Расширение вен таза и сужение ЛОПВ у асимптомных пациенток выявляли случайно, при плановом гинекологическом обследовании, диспансеризации либо обследовании по поводу других, не венозных заболеваний. Эти пациентки были направлены в хирургическую клинику РНИМУ им. Н.И. Пирогова для определения дальнейшей тактики лечения в связи с выявлением патологии тазовых и/или подвздошных вен. После клинического обследования, УЗИ и МКСВ 87 симптомным пациенткам с КСЛОПВ выполнены оварикография (ОГ) и полипозиционная тазовая венография (ПТВ). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема исследования.

ТВЗ — тазовое венозное заболевание; УЗИ — дуплексное ультразвуковое исследование; ВВТ — варикозные вены таза; МСКВ — мультспиральная компьютерная венография; ТВН — тазовая венозная недостаточность; КСЛПВ — компрессионный стеноз левой почечной вены; КСЛОПВ — компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены.

УЗИ вен таза и забрюшинного пространства выполняли всем пациенткам с помощью линейных (3,0—18,0 и 5,0—13,0 МГц), конвексных (3,0—5,0 и 3,5—5,5 Мгц) и эндовагинальных микроконвексных датчиков (3,5—10,0 и 3,0—9,0 МГц). Исследования проводили согласно протоколу [12]. С помощью трансабдоминального УЗИ оценивали состояние нижней полой, почечной и подвздошных вен, овариальных вен (ОВ). Для выявления КЛОПВ измеряли передне-задний размер ЛОПВ в области ее пересечения с правой ОПА, максимальную скорость кровотока (МСК) до (престеноз) и после (постстеноз) пересечения ЛОПВ с правой ОПА. Затем рассчитывали отношение МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}, в норме этот показатель не превышает 1, его увеличение более 2,5 расценивали как гемодинамически значимый (>50%) КСЛОПВ.

С помощью трансвагинального УЗИ вен таза оценивали состояние параметральных (ПВ), маточных (МВ), аркуатных (АВ) вен и каудальных отделов ОВ, измеряли диаметр указанных вен, наличие и продолжительность рефлюкса в них. Патологическим считали рефлюкс в тазовых венах длительностью более 1 с. Для оценки тяжести тазового венозного рефлюкса (ТВР) использовали классификацию, разработанную ранее [13, 14], согласно которой ТВР длительностью до 1 с рассматривали как физиологическое явление (тип 0), 1—2 с — как слабый (тип I), 2,1—5,0 с — как умеренный (тип II), более 5 с или спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб — как тяжелый (тип III).

МСКВ выполняли для уточнения анатомических особенностей строения тазовых, почечных и подвздошных вен, точной оценки состояния ЛОПВ у симптомных пациенток. Асимптомным пациенткам с КСЛОПВ, выявленным при УЗИ, проводили МСКВ для оценки состояния подвздошных вен и выявления каких-либо компьютерно-венографических отличий в сравнении в симптомными больными.

Исследование выполняли с помощью 160-срезового спирального компьютерного томографа в горизонтальном положении пациентки на спине в кранио-каудальном направлении с поднятыми руками и задержкой дыхания до 5 с. С помощью автоматического инжектора в кубитальную вену вводили контрастный препарат (Омнипак 350) со скоростью 3 мл/с из расчета 1 мл/кг массы тела пациента плюс дополнительно 30% от введенного объема препарата. Анализ изображений проводили на рабочей станции с мультипланарной и трехмерной реконструкциями, построением криволинейных реконструкций интересующих сосудов. Оценивали процент сужения ЛОПВ в месте ее пересечения с правой ОПА, выраженность престенотического расширения ЛОПВ (распластанности или панкейкинга) в миллиметрах, диаметры левых и правых подвздошных и тазовых вен. Сужение левой ОПВ более 50% рассматривали как компьютерно-томографический признак гемодинамической значимости стеноза [15, 16]. Эквивалентная доза облучения пациенток составляла 14 мЗВ.

Прямую венографию проводили симптомным пациенткам с КСЛОПВ, верифицированным с помощью МСКВ, для определения влияния этого стеноза на тазовую венозную гемодинамику. Асимптомным пациенткам ОГ и ПТВ не выполняли в связи с отсутствием каких-либо показаний для вмешательств на тазовых или подвздошных венах вне зависимости от выраженности КСЛОПВ по данным МСКВ.

Венографическое исследование осуществляли в горизонтальном положении пациентки. После выполнения местной анестезии пунктировали и катетеризировали правую кубитальную вену. Устанавливали интродьюсер и по проводнику вводили катетер 4—5 F, располагая его в нижней полой вене, выполняли кавографию. Затем катетер перемещали в левую почечную вену, канюлировали левую ОВ и вводили в нее контрастный препарат с одновременным выполнением пациенткой пробы Вальсальвы с задержкой дыхания на 5—7 с. При наличии рефлюкса контрастного препарата в ОВ катетер продвигали в каудальном направлении, осуществляли контрольное введение контраста для идентификации притоков сосуда. Измеряли диаметры вен. Для оценки состояния правых и левых общей, наружной и внутренней подвздошных вен (ВПВ) катетер устанавливали каудальнее устья ВПВ, вводили контрастное вещество без пробы Вальсальвы и на высоте этой пробы. В этих условиях выполняли контрастирование подвздошных вен и их притоков в передней, боковой и косо-боковой проекциях. Измеряли диаметры вен, выраженность панкейкинга ЛОПВ в миллиметрах, рассчитывали процент сужения ЛОПВ в месте ее пересечения с правой ОПА. Отмечали наличие контрастирования внутритазовых вен, депонирования контрастного препарата в них, наличие/отсутствие перетока контрастного препарата слева направо, оценивали состояние левой илиолюмбальной вены. Лучевая нагрузка на пациентку во время исследования составляла 10—14 мЗв.

Статистический анализ выполнен с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для сравнения количественных переменных использован тест Манна—Уитни; для категориальных переменных — тест χ². Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), t-критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при p<0,05. Оценку взаимосвязи различных венографических признаков с вероятностью обнаружения гемодинамически значимого КСЛОПВ проводили с помощью логистической регрессии, ее результаты представлены в виде отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и значениями p для теста Вальда. Превышение ОШ более 1 указывало на прямую связь признака с вероятностью наступления исхода. Для изучения взаимосвязи различных признаков использовали корреляционный анализ Спирмена с определением коэффициента корреляции (r). Силу связи между признаками на основании расчета коэффициента корреляции оценивали следующим образом: r=0,9—1,0 — очень высокая связь, 0,7≤r<0,9 — высокая связь, 0,5≤r<0,7 — заметная связь, 0,3≤r<0,5 — умеренная связь, 0,1≤r<0,3 — слабая связь между признаками.

Клинические проявления КСЛОПВ были оценены у всех 110 пациенток. ХТБ обнаружена у всех больных, диспареуния — у 58,6%, вульварный варикоз — у 17,6% (табл. 1). Лишь в 2 (2,3%) наблюдениях отмечены отек всей левой нижней конечности и боль в ней распирающего характера при ходьбе, указывающие на влияние КСЛОПВ на венозный отток из левой нижней конечности. Статистически значимые отличия получены при сравнении индекса массы тела (ИМТ) и характера телосложения у симптомных и асимптомных пациенток: для симптомных больных был характерен астенический тип телосложения и меньший ИМТ.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика симптомных и асимптомных пациенток с компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) (n=110)

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: M — среднее; SD — стандартное отклонение; ИМТ — индекс массы тела; ХТБ — хроническая тазовая боль; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Ультразвуковое сканирование было проведено всем 110 пациенткам. При исследовании ЛОПВ зачастую получали нормальное изображение сосуда, без каких-либо сужений на всем протяжении, включая зону пересечения ЛОПВ с правой ОПА. Это можно объяснить неполным попаданием участка сосуда в зону сканирования. В связи с этим расчет градиента скоростей в ЛОПВ был наиболее объективным способом выявления компрессионного стеноза этого сосуда. Незначимые изменения МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз} выявлены у 50 (57,5%) пациенток, у них это отношение составило в среднем 1,6±0,3, передне-задний размер ЛОПВ в зоне пересечения с правой ОПА колебался от 5 до 7,2 мм (рис. 2). У таких пациентов при дуплексном исследовании выявляли несинхронизированный с дыханием монофазный кровоток в зоне сужения и краниальнее него.

Рис. 2. Ультразвуковые изображения левой общей подвздошной вены пациентки с гемодинамически незначимым компрессионным стенозом.

а — левая общая подвздошная вена (1) под правой общей подвздошной артерией (2), передне-задний размер вены 4,1 мм; б — скорость кровотока в постенотической зоне (43 см/с); в — скорость кровотока в престенотической зоне (22,2 см/с). МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}=1,9. Указано стрелками.

У 37 (42,5%) из 87 пациенток были обнаружены ультразвуковые признаки гемодинамически значимого КСЛОПВ (рис. 3). У них передне-задний размер ЛОПВ колебался от 2,7 до 5,8 мм, МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}=2,8±0,2, при допплеровском исследовании выслушивался монофазный кровоток в контрольных зонах.

Рис. 3. Ультразвуковые изображения левой общей подвздошной вены пациентки с гемодинамически значимым компрессионным стенозом. Поперечное сканирование.

а — левая общая подвздошная вена (1) под правой общей подвздошной артерией (2), передне-задний размер вены 2,8 мм; б — скорость кровотока в постенотической зоне сосуда (54,1 см/с); в —скорость кровотока в престенотической зоне сосуда (18,7 см/с). МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}=2,9. Указано стрелками.

Представленные в табл. 2 данные указывают на статистически значимое отличие показателя МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз} среди больных с гемодинамически значимым стенозом КСЛОПВ от таковых у женщин с незначимым стенозом ЛОПВ. У пациенток со значимыми и незначимыми КСЛОПВ не выявлено существенных отличий абсолютных значений МСК в пост- и престенотических зонах ЛОПВ. Это указывает на необходимость расчета именно отношений МСК до и после сужения ЛОПВ. В отношении расчета процента стеноза ЛОПВ по данным УЗИ полагали, что такие измерения (диаметр/передне-задний размер ЛОПВ в стенотической и престенотической зонах) не могут быть объективными и точными в связи с их сложной геометрией и прямой зависимостью от положения ультразвукового датчика. Этот подтверждает отсутствие статистически значимых различий средних значений размеров ЛОПВ в области стеноза и престенотической области у пациенток с ультразвуковыми признаками значимого и незначимого КСЛОПВ. Корреляционный анализ показал слабую связь (r=0,2) между диаметром ЛОПВ и МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}. В связи с этим в настоящем исследовании ультразвуковые данные о диаметрах общей подвздошной вены (ОПВ) не принимали во внимание в плане оценки степени стеноза, ограничиваясь указанием значения передне-заднего размера вены в контрольных точках.

Таблица 2. Ультразвуковые характеристики компрессионного стеноза левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) у симптомных и асимптомных пациенток (n=110)

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: МСК — максимальная скорость кровотока; ЛОПВ — левая общая подвздошная вена; ОВ — овариальные вены; ПВ — параметральные вены; ТВР — тазовый венозный рефлюкс.

Среди симптомных пациенток с КСЛОПВ клинические проявления были обусловлены рефлюксом в тазовых венах, т.е. ТВН. ТВР I типа обнаружен у 10% пациентов с незначимым КСЛОПВ и отсутствовал среди пациентов со значимым стенозом ЛОПВ. Рефлюкс II типа у пациенток с незначимым КСЛОПВ выявлен в 78% наблюдений, что существенно отличается от такового (54%) среди пациенток со значимым КСЛОПВ (p=0,03). Вместе с тем рефлюкс III типа наиболее часто был обнаружен у симптомных пациенток с гемодинамически значимым КСЛПВ в сравнении с незначимым стенозом ЛОПВ (45,9% против 12,0%, p=0,01). Это позволило заключить, что наряду с увеличением показателя МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз}, выявление тяжелого рефлюкса в тазовых венах можно рассматривать в качестве косвенного ультразвукового критерия гемодинамически значимого КСЛОПВ у симптомных пациенток.

Среди асимптомных пациенток также обнаружены ультразвуковые признаки значимого (43,5%) и незначимого (56,5%) КСЛОПВ (табл. 2). Вместе с тем частота обнаружения легкого, умеренного и тяжелого рефлюксов в группах пациенток разительно отличалась. Тип I ТВР обнаружен у 17 (73,9%) пациенток, тип II — у 6 (26,1%), тип III не выявлен ни у одной асимптомных пациенток. При сравнении показателя МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз} статистически значимых отличий среди симптомных и асимптомных пациенток не отмечено. Причины, по которым у женщин с ультразвуковыми признаками значимой компрессии ЛОПВ в сочетании с рефлюксом в тазовых венах II типа отсутствуют какие-либо симптомы ТВН, остаются не ясными.

По результатам МСКВ стеноз ЛОПВ разной выраженности выявлен у всех 110 пациенток. Критериями гемодинамической значимости КСЛОПВ по данным МСКВ служили обнаружение сужения сосуда более чем на 50%, визуализация панкейкинга ЛОПВ с увеличением ее размера во фронтальной плоскости, визуально превышающую правую ОПВ. Косвенными признаками значимости сужения ЛОПВ рассматривали визуализацию расширенных тазовых вен (ОВ, ПВ/МВ либо их сочетания).

Среди симптомных и асимптомных пациенток МСК-венографическая картина гемодинамически значимого КСЛОПВ не имела существенных отличий (рис. 4), значимость стеноза ЛОПВ не предопределяла наличие клинических симптомов ТВН. Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о несоответствии клинических и МСК-венографических данных в оценке значимости КСЛПВ.

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациенток с симптомным (а, б) и асимптомным (в, г) компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены.

а — фронтальная проекция. Панкейкинг левой общей подвздошной вены до 21,7 мм; б — поперечная проекция. Сужение просвета левой общей подвздошной вены под правой общей подвздошной артерией до 2,8 мм; в — фронтальная проекция. Панкейкинг левой общей подвздошной вены; г — поперечная проекция. Сужение левой общей подвздошной вены в зоне пересечения с правой общей подвздошной артерией до 2,3 мм. Указано стрелками.

Таблица 3. Результаты МСКВ у пациенток с симптомным и асимптомным компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) (n=110)

Примечание. ВПВ — внутренняя подвздошная вена; * — расчет процентов проведен от количества симптомных пациентов в группе (n=87); ** — расчет процентов проведен от количества асимптомных пациенток в группе (n=23).

У 91 (82,7%) пациентки по данным МСКВ выявлен гемодинамически значимый КСЛОПВ, при этом среди них клинические проявления заболевания отмечены лишь у 46 (52,9% из симптомных пациенток) пациенток. МСКВ-признаки значимого КСЛОПВ среди пациенток с субклиническим течением стеноза выявлены в 12 (52,2% из асимптомных больных) наблюдениях. Таким образом, согласно результатам МСКВ, степень стеноза ЛОПВ (>50% или <50%) в сочетании с панкейкингом ЛОПВ не предопределяли развитие клинических признаков ТВН. Этот парадокс еще более усугубился при сравнении результатов УЗИ и МСКВ в оценке значимости КСЛОПВ для каждой женщины отдельно: отмечено совпадение показателя МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз} >2,5 по данным УЗИ и стеноза ЛОПВ более 50% по данным МСКВ лишь в 46,3% наблюдений. Это значит, что у симптомной или асимптомной пациентки с отношением МСК_{постстеноз}/МСК_{престеноз} >2,5 (гемодинамически значимый стеноз) по данным УЗИ, результаты МСКВ указывали на стеноз ЛОПВ менее 50%, т.е. гемодинамически незначимый КСЛОПВ и наоборот.

МСКВ служила точным методом определения процента стеноза ЛОПВ, но не позволяла судить о его гемодинамической значимости, т.к. стеноз более 50% не сопровождался какими-либо клиническими симптомами. Таким образом, результаты МСКВ не могут влиять на выбор метода лечения симптомных пациентов с КСЛОПВ. Помимо этого, с помощью МСКВ невозможно определить рефлюкс в тазовых венах, ВПВ, визуализировать коллатеральный кровоток и его изменения на фоне проведения пробы Вальсальвы.

Прямую тазовую венографию выполнили 87 пациенткам. Венографическими признаками КСЛОПВ служили сужение просвета ЛОПВ, ее панкейкинг, рефлюкс контрастного препарата в левую ВПВ. КСЛОПВ по данным ПТВ расценивали как гемодинамически значимый в случае обнаружения, помимо указанных выше, следующих признаков: коллатерализация кровотока (визуализация многочисленных внутритазовых коллатералей, обеспечивающих «переток» контрастного препарата слева направо без использования пробы Вальсальвы), визуализация расширенной илиолюмбальной вены. Эти признаки обнаружены у 56,3% симптомных пациенток. Выявлено, что степень сужения ЛОПВ не имела прямой взаимосвязи с нарушениями тазовой венозной гемодинамики, не предопределяла появление венографических признаков, указывающих на гемодинамическую значимость КСЛОПВ (табл. 4).

Таблица 4. Результаты полипозиционной тазовой венографии у симптомных пациенток с компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) (n=87)

Примечание. ИВ — илиолюмбальная вена.

Корреляционный анализ показал, что степень стеноза имеет умеренную связь с его гемодинамической значимостью (r=0?35). Выраженность КСЛОПВ у пациенток с венографическими признаками гемодинамической значимости колебалась от 42 до 95%, с признаками гемодинамической незначимости — от 53 до 88%.

Выраженность панкейкинга ЛОПВ у пациенток со значимым и незначимым КСЛОПВ существенно отличалась. Среди пациенток со значимым КСЛОПВ панкейкинг сосуда составлял 21,8±0,5 мм, с незначимым — 18,7±0,6 мм (p=0,008). Для объективизации этого показателя в плане его влияния на оценку гемодинамической значимости КСЛОПВ проведено сравнение ширины левой и правой ОПВ во фронтальной плоскости и рассчитано процентное соотношение превышения размера ЛОПВ над правой ОПВ во фронтальной проекции. Установлено, что у пациенток с гемодинамически значимым КСЛОПВ ширина ЛОПВ во фронтальной проекции превышала аналогичный параметр правой ОПВ на 30% и более (от 32 до 48%). Это показатель не превышал 20% у пациенток с гемодинамически незначимым КСЛОПВ. Корреляционный анализ установил высокую взаимосвязь между степенью панкейкинга ЛОПВ и наличием других венографических признаков гемодинамически значимого КСЛОПВ (r=0,82). Вместе с тем не установлено значимой взаимосвязи между степенью стеноза ЛОПВ и выраженностью панкейкинга ЛОПВ (r=0,4).

Важным параметром, характеризующим гемодинамическую значимость стеноза, оказался коллатеральный кровоток по внутритазовым венам (рис. 5). Среди пациенток с гемодинамически значимым КСЛОПВ визуализация внутритазовых коллатералей выявлена у 100% пациентов вне зависимости от использования пробы Вальсальвы, т.е. наличие компрессионного стеноза априори нарушало нормальный отток крови по ЛОПВ, приводя к развитию активного коллатерального протока по притокам ВПВ, венам матки и придатков. Среди пациенток с незначимым КСЛОПВ по данным ПТВ спонтанный коллатеральный кровоток обнаружен лишь в 7,9% наблюдений, провоцированный (на пробе Вальсальвы) — у 21% (рис. 6).

Рис. 5. Тазовые венограммы и оварикограмма пациентки с гемодинамически значимым компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены.

а — тазовая венограмма. Фронтальная проекция: 1 — тень правой общей подвздошной артерии; 2 — левая илиолюмбальная вена; 3 — панкейкинг левой общей подвздошной вены до 22 мм; ширина левой общей подвздошной вены больше ширины правой общей подвздошной вены на 48%; б — тазовая венограмма. Косо-боковая проекция; 4 — сужение левой общей подвздошной вены до 53%; 5 — левая общая подвздошная вена в престенотическом отделе; в — тазовая венограмма. Фронтальная проекция: 6 — коллатеральные внутритазовые вены; г — оварикограмма. Фронтальная проекция; 7 — левая овариальная вена. Указано стрелками.

Рис. 6. Тазовые венограммы пациентки с гемодинамически незначимым компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены.

а — фронтальная проекция: 1 — правая общая подвздошная вена, ширина 15 мм; б — фронтальная проекция: 2 — панкейкинг левой общей подвздошной вены до 18,8 мм; ширина левой общей подвздошной вены больше ширины правой общей подвздошной вены на 21%; в — фронтальная проекция: 3 — контрастирование левой внутренней подвздошной вены на пробе Вальсальвы; г — боковая проекция: 4 — слабовыраженные внутритазовые коллатерали на пробе Вальсальвы; 5 — стеноз левой общей подвздошной вены 90%. Указано стрелками.

Мультифакторный регрессионный анализ показал, что высокие шансы наличия гемодинамически значимого КСЛОПВ возникают при обнаружении панкейкинга ЛОПВ более 20 мм, превышения ширины ЛОПВ над правой ОПВ более 30%, коллатерального венозного кровотока в тазу, визуализации левой илиолюмбальной вены (табл. 5). Комбинация этих признаков у симптомных пациенток позволяет сделать обоснованное заключение о наличии значимого КСЛОПВ, который оказывает негативное влияние на тазовую флебогемодинамику и требует коррекции.

Таблица 5. Результаты логистического регрессионного анализа факторов развития гемодинамически значимого КСЛОПВ по данным тазовой венографии (n=87)

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Совпадение результатов УЗИ и ПТВ в плане определения гемодинамической значимости КСЛОПВ выявлено у 24 (48,9%) пациенток, МСКВ и ПТВ — у 29 (59,2%) пациенток. Эти данные позволяют утверждать, что УЗИ и МСКВ не могут быть использованы в качестве методов определения гемодинамической значимости КСЛОПВ и тактики лечения у симптомных пациентов с КСЛОПВ.

Обнаружение КСЛОПВ с использованием различных лучевых методов исследования зачастую формирует у хирурга стратегическую дилемму: следует ли корригировать этот стеноз или он является вариантом анатомии индивида? Ситуация усугубляется в случае отсутствия каких-либо клинических проявлений заболевания на фоне выраженного, до 80—90%, стеноза ЛОПВ. С учетом имеющихся данных литературы, КСЛОПВ более 50% является значимым фактором развития левостороннего подвздошно-бедренного венозного тромбоза, сужение просвета ЛОПВ на 1 мм увеличивает риск его развития в 1,6 раза [15—18]. Вместе с тем исследования других авторов свидетельствуют о незначимости этого критерия в отношении асимптомных индивидов и пациентов с ТВЗ и ХЗВ [19—23]. В этих исследованиях авторы убедительно доказывают, что степень стеноза не является причиной развития клинических проявлений заболевания и не отражает тяжесть течения КСЛОПВ. В консенсусных документах International Union of Angiology, American Venous Forum и American Vein and Lymphatic Society указано, что асимптомные пациенты не нуждаются в каком-либо лечении вне зависимости от степени сужения подвздошных вен [24, 25]. Парадоксально, но в этих же работах и других исследованиях [26, 27] утверждают, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) является наиболее точным методом оценки степени стеноза подвздошных вен и именно на его результаты следует ориентироваться в определении показаний к стентированию ОПВ. Таким образом, остается неясным — степень стеноза ЛОПВ является критерием, предопределяющим необходимость его коррекции или нет?

Проведенное исследование продемонстрировало несколько важных результатов. Во-первых, предполагать наличие гемодинамически значимого КСЛОПВ возможно лишь при наличии симптомов ТВН, т.е. когда заболевание каким-то образом влияет на самочувствие пациента, его ощущения и, соответственно, на его социальную активность. Клиническими проявлениями КСЛОПВ являются, в первую очередь, симптомы ТВН: ХТБ, тяжесть в гипогастрии, диспареуния и др., т.е. симптомы, которые формируются под влиянием рефлюкса в тазовых венах. Тазовая боль обнаружена у 100% симптомных пациенток, у них по данным УЗИ в 90—100% наблюдений обнаружен рефлюкс в тазовых венах длительностью более 2 с (умеренный и тяжелый рефлюкс). Таким образом, симптомное течение КСЛОПВ обеспечивает не само его наличие, влияние стеноза на кровоток в тазовых венах, возникновение рефлюкса в них, т.е. воздействие на тазовую венозную гемодинамику. У асимптомных пациенток также обнаружен ТВР, но его продолжительность в 74% наблюдений была менее 2 с (легкий рефлюкс).

Результаты проведенного исследования указывают на низкую специфичность УЗИ в определении значимого КСЛОПВ: совпадение с результатами МСКВ и ПТВ составили 51,6 и 48,9% соответственно. Тем не менее УЗИ является оптимальным неинвазивным тестом выявления ТВР и его продолжительности, а эти данные являются не менее важными, чем оценка степени КСЛОПВ. Без УЗИ невозможно объективно оценить состояние тазовых вен. Обнаружение тяжелого ТВР (тип III) можно рассматривать в качестве косвенного ультразвукового признака гемодинамически значимого КСЛОПВ. Полученные данные в отношении УЗИ существенно отличаются от результатов исследований других авторов, указывающих на высокую диагностическую ценность ультразвукового критерия градиента скоростей в ЛОПВ более 2,5 при стенозе ЛОПВ с чувствительностью и специфичностью 76 и 100%, соответственно [28, 29]. Вместе с тем следует отметить, что высокую чувствительность и специфичность УЗИ авторы рассматривали лишь в отношении симптомных пациентов со стенозом ЛОПВ более 50%. В настоящем исследовании обследованы симптомные и асимптомные пациенты и критерий 50% сужения ЛОПВ не являлся определяющим, такой КСЛОПВ выявляли у пациентов вне зависимости от клинических проявлений заболевания. И это совпадает с мнением N. Sermsathanasawadi и соавт., сообщивших о низкой чувствительности и специфичности УЗИ (7,9 и 23,7%) в выявлении КСЛОПВ. Вероятно, УЗИ следует рассматривать в качестве скрининг-метода диагностики КСЛОПВ, для точного его выявления необходимы МСКВ и тазовая венография.

Анализ результатов МСКВ у симптомных и асимптомных пациенток с КСЛОПВ показал его 100% чувствительность, у всех 110 женщин выявлено сужение ЛОПВ разной степени — от 35 до 95%. Сужение более 50% обнаружено у 52,9% симптомных пациентов и у 52,2% асимптомных. Тем не менее эти данные мало способствовали определению гемодинамической значимости КСЛОПВ, сужение сосуда до 80—90% выявляли и у асимптомных пациенток. МСКВ не способна оценить наличие рефлюкса в тазовых венах, что существенно ограничивает ее возможности в оценке тазовых гемодинамических нарушений. Совпадение результатов МСКВ и ПТВ в выявлении КСЛОПВ отмечено в 100% наблюдений. Специфичность, т.е. совпадение МСКВ и ПТВ в оценке гемодинамической значимости КСЛОПВ составила 53,8%. Это подчеркивает важность симптомов ТВН в определении значимости КСЛОПВ, его наличие как такового не имеет главенствующего значения для определения тактики лечения пациентов. МСКВ являлась оптимальным минимально инвазивным способом точного выявления сужения ЛОПВ, ее следует использовать у всех пациентов с симптомами ТВН для исключения/подтверждения КСЛОПВ, но не более того. S. Raju и соавт. указывают на 97% чувствительность МСКВ в выявлении КСЛОПВ [31], F. Rossi и соавт. — на 95% чувствительность и 79% специфичность у пациенток со стенозом ЛОПВ более 50% [32].

В проведенном исследовании окончательным методом определения гемодинамической значимости КСЛОПВ служила ПТВ. Благодаря ее применению удалось определить надежные венографические критерии значимого КСЛОПВ у симптомных пациенток. Установлено, что наличие панкейкинга ЛОПВ более 30% по сравнению с контралатеральной ОПВ, коллатерализация кровотока без использования пробы Вальсальвы служат наиболее важными признаками гемодинамически значимого КСЛОПВ. Вновь следует отметить, что это утверждение правомочно лишь в случае выявления симптомов ТВН, т.е. для симптомной формы заболевания. По данным ПТВ гемодинамически значимый КСЛОПВ выявлен у 17,1% всех пациенток с ТВЗ и у 53,3% пациенток с симптомами ТВН.

Шансы развития значимого КСЛОПВ возрастали в 4,5—11,0 раза при выявлении панкейкинга ЛОПВ более 30% и коллатерализации кровотока (ОШ 4,53 (95% ДИ 2,26—19,41), p=0,001 и ОШ 11,23 (95% ДИ 3,67—29,71), p=0,001 соответственно). Напротив, стеноз ЛОПВ более 50% не являлся значимым признаком тяжести КСЛОПВ (ОШ 0,3 (95% ДИ 0,59—2,13), p=0,1). Корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между панкейкингом ЛОПВ и другими венографическими признаками гемодинамически значимого КСЛОПВ (r=0,82).

В заключение вновь хотелось бы акцентировать внимание на утверждениях многих авторов о том, что ВСУЗИ является эталонным методом диагностики значимого КСЛОПВ [2, 8, 27—29]. В определении степени стеноза это безусловно так, но какое это имеет значение, если выраженность стеноза ЛОПВ сама по себе является сомнительной опцией в определении гемодинамической значимости КСЛОПВ и тактики лечения таких пациентов? Результаты проведенного исследования, последние данные литературы и реальная клиническая практика не подтверждают этот постулат и отвергают значимость степени стеноза в развитии клинических проявления ТВН, а значит, и его главенствующую роль в определении показаний к стентированию ЛОПВ у пациентов с нетромботическим, компрессионным стенозом ЛОПВ [33].

Исследование имело несколько ограничений. Пациенткам с латентной формой изолированного варикозного расширения вен таза не проводили МСКВ с оценкой состояния подвздошных вен, им выполняли только УЗИ. Тазовую венографию не выполняли пациенткам с асимптомной формой КСЛОПВ в связи с бесперспективностью данного инвазивного исследования в плане влияния его результатов на тактику лечения пациенток. В исследовании не использовали ВСУЗИ, что не позволило сравнить результаты его применения с данными УЗИ, МСКВ, ПТВ, определить взаимосвязи между клиническим течением КСЛОПВ и степенью стеноза по данным ВСУЗИ.

Определяющее значение в оценке гемодинамической значимости КСЛОПВ принадлежит клиническим данным. Степень стеноза ЛОПВ не является главным критерием гемодинамической значимости КСЛОПВ и не влияет на возникновение симптомов ТВН. Клинические проявления КСЛОПВ обусловлены развитием выраженного, более 2 с, рефлюкса в тазовых венах. ПТВ служит наиболее точным методом определения гемодинамической значимости КСЛОПВ. Главными венографическими признаками, указывающими на негативное влияние КСЛОПВ на тазовую венозную гемодинамику, служат панкейкинг ЛОПВ более 20 мм, превышение ширины левой ОПВ над правой ОПВ на 30% и более, визуализация коллатерального кровотока в тазу без использования пробы Вальсальвы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Гаврилов С.Г., Чубченко С.В.

Сбор и обработка материала — Гаврилов С.Г., Виноградов В.Н., Васильев А.В., Чубченко С.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.

Статистический анализ — Виноградов В.Н., Васильев А.В., Чубченко С.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.

Написание текста — Гаврилов С.Г., Васильев А.В., Чубченко С.В.

Редактирование — Гаврилов С.Г., Чубченко С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.