Возможности дуплексного ультразвукового сканирования в оценке результатов лечения пациентов с тазовыми венозными заболеваниями
Журнал: Флебология. 2023;17(2): 79‑91
Прочитано: 1783 раза
Как цитировать:
Тазовые венозные заболевания (ТВЗ) — это группа нозологий, включающих синдромы тазового венозного полнокровия (СТВП), Мея—Тернера (СМТ) и щелкунчика, которые сопровождаются нарушениями венозного оттока из тазовых венозных коллекторов и левой почки [1]. Эти патологические состояния характеризуются различными клиническими проявлениями, но наиболее характерным и ярким симптомом служит хроническая тазовая боль (ХТБ) [2, 3]. Для нормализации тазовой и почечной флебогемодинамики, купирования ХТБ используют хирургические и эндоваскулярные вмешательства на венах таза и забрюшинного пространства: резекцию и эмболизацию гонадных вен (ГВ), стентирование левой общей подвздошной вены (ОПВ) и левой почечной вены, транспозицию левой почечной вены или левой ГВ [4—7]. Эти операции приводят к устранению болевого синдрома и других проявлений ТВЗ у 50—100% пациентов [4—7]. Вместе с тем проведения только клинической оценки результатов лечения ТВЗ недостаточно для всестороннего изучения влияния выполненного вмешательства на венозный отток из тазовых органов, что обусловлено глубинным расположением тазовых, подвздошных и почечных вен, невозможностью визуальной оценки их морфологических изменений после хирургического и эндоваскулярного лечения. Более того, вмешательства на тазовых и подвздошных венах сопровождаются рядом специфических осложнений (тромбоз тазовых вен (ТТВ), тромбоз стента, миграции спиралей), зачастую протекающих бессимптомно, но чреватых развитием жизнеугрожающих состояний (тромбоэмболия легочных артерий, перфорация крупных сосудов, повреждение клапанов сердца) [8—10]. В связи с этим необходимо применять дополнительные инструментальные методы оценки результатов лечения ТВЗ, в первую очередь — дуплексное ультразвуковое сканирования (ДУС) вен. Этот диагностический тест зарекомендовал себя как безопасный и высокоинформативный способ оценки состояния вен таза и нижних конечностей [11—13].
Цель настоящего исследования — изучение возможностей ДУС тазовых вен в оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения ТВЗ.
В проспективное когортное исследование были последовательно включены 89 пациенток с ТВЗ в возрасте 27—38 лет (интерквартильный размах — 10,5), находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в 2016—2022 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом университета, все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями включения в исследование служило выполнение любых хирургических или эндоваскулярных вмешательств на тазовых и подвздошных венах. Критериями исключения являлись: выполнение симультанных вмешательств на венах и органах малого таза, обнаружение посттромботических обструкций магистральных вен.
СТВП, обусловленный рефлюксом в ГВ, параметральных (ПВ) и маточных (МВ) венах, был диагностирован у 55 пациенток; у 34 больных выявлено сочетание СТВП и СМТ с компрессионным стенозом левой ОПВ >60%.
Всего были обследованы 323 пациентки с подозрением на наличие ТВЗ, из них у 103 патологии тазовых и подвздошных вен не обнаружено. Из исследования была исключена 131 пациентка: 108 — с изолированным поражением ПВ и МВ; 21 — с сочетанием ТВЗ и гинекологической патологии, сопровождающейся ХТБ; 2 — с посттромботической обструкцией левой ОПВ. После клинического обследования всем пациенткам, включенным в исследование, были выполнены ДУС вен таза и нижних конечностей, мультиспиральная компьютерная венография (МСКВ) таза и забрюшинного пространства. Пациенткам с СМТ и СТВП проводили оварикографию и полипозиционную тазовую флебографию (ПТФ). Пациенткам с СТВП, расширением ГВ и рефлюксом в них, которым планировали эмболизацию этих вен спиралями, осуществляли ренофлебографию, селективную оварикографию, а при подозрении на наличие СМТ — тазовую флебографию. После выполнения вмешательств на ГВ и левой ОПВ проводили повторные клинические осмотры и ДУС вен таза и нижних конечностей на 1, 10, 30-е сутки и через 6 и 12 мес после операции/постпроцедурального периода. Клиническую эффективность вмешательств на ГВ и ОПВ изучали на основании динамики ХТБ, оцениваемой в баллах с помощью числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ), согласно которой: 0 баллов — нет боли; 1—3 балла — незначительная боль; 4—6 баллов — умеренная боль; 7—9 баллов — выраженная/тяжелая боль; 10 баллов — невыносимая боль [14]. В ходе ДУС определяли степень расширения (диаметр) тазовых вен, наличие рефлюкса в них до и после вмешательств на ГВ и левых ОПВ, проходимость тазовых, подвздошных, почечных, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, оценивали проходимость и расположение стентов в левых ОПВ, расположение эмболизирующих спиралей в ГВ. На рис. 1 представлена схема проведения исследования.
Рис. 1. Схема проведения исследования.
ТВЗ — тазовое венозное заболевание; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ТО — тромботическая обструкция; ОПВ — общая подвздошная вена; ГП — гинекологическая патология; МСКВ — мультиспиральная компьютерная венография; РФГ — ренофлебография; ОГ — оварикография; ПТФ — полипозиционная тазовая флебография; СТВП — синдром тазового венозного полнокровия; СМТ — синдром Мея—Тернера; ЭРГВ — эндоскопическая резекция гонадных вен; ЭГВ — эмболизация гонадных вен; ЭС — эндоваскулярное стентирование.
ДУС вен таза и нижних конечностей выполняли всем пациенткам с помощью аппаратов Phillips HD 11 (Phillips, Нидерланды), Esaote MyLab Class C (Esaote, Италия). В ходе исследований проводили дыхательную (Вальсальвы) и компрессионные пробы для выявления рефлюкса крови в венах таза, промежности, нижних конечностей. Рефлюкс продолжительностью более 1 с по тазовым и глубоким венам нижних конечностей считали патологическим. Методика выполнения ДУС подробно описана в предыдущих работах [15, 16].
МСКВ проводили всем пациенткам с верифицированным с помощью ДУС диагнозом ТВЗ. Использовали томографы Philips Brilliance 40 (Philips Medical Systems, Нидерланды) и Canon Aquilion Prime SP 160 (Toshiba, Япония). Методика проведения исследования представлена в предыдущих публикациях [17].
Ренофлебография, селективная оварикография и ПТФ выполнены 57 пациенткам, которым планировали эмболизацию ГВ либо стентирование левой ОПВ. Все исследования осуществляли кубитальным доступом под местной анестезией с использованием ангиографической установки Siemens Axiom Artis (Siemens AG, Германия) по стандартной методике [17, 18].
Техника выполнения эндоскопической резекции ГВ (ЭРГВ) (32 случая) и эндоваскулярной эмболизации ГВ (ЭЭГВ) (23 случая) и показания к этим вмешательствам при СТВП представлены в предыдущих работах [6, 10]. Кубитальный доступ для проведения ЭЭГВ использовали в 100% наблюдений. Механическая эмболизация ГВ спиралями выполнена 19 пациенткам. Для окклюзии одной ГВ требовалось от 2 до 4 спиралей. В настоящем исследовании 4 пациенткам выполнена механохимическая эмболизация левой ГВ спиралями и цианакрилатным клеем Glubran 2 (N-butyl-2 cyanoacrylate; GEM, Viareggio, Италия). Для этого после стандартной канюляции левой ГВ в дистальный отдел сосуда устанавливали спираль (MReye; Cook Medical Inc., Bloomington, США). После этого приготовленную заранее смесь Glubran 2 и липиодола в соотношении 1:3 вводили в ГВ, начиная от средней трети по направлению к каудальному отделу сосуда в объеме 4—5 мл. Затем для предотвращения миграции клея устанавливали еще одну спираль в средней трети ГВ.
Эндоваскулярное стентирование (ЭС) левой ОПВ (34 случая) по стандартной методике выполняли пациенткам с сочетанием СМТ и СТВП [17]. У 32 пациенток использовали саморасширяющиеся стенты Wallstent Uni (Boston Scientific, США) размерами 16×90 мм (32 случая) и 18×90 мм (2 случая). Специальный саморасширяющийся венозный стент Abre Venous (Medtronic, США) 16×90 мм имплантирован 2 пациентам.
Всем пациенткам после выполнения ЭС проводили антикоагулянтную и дезагрегантную терапию (низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе в течение 7 сут, затем пероральный антикоагулянтный препарат (ривароксабан 20 мг/сут или апиксабан 5 мг/сут 2 раза в сут) в сочетании с плавиксом 75 мг/сут в течение 6 мес).
С помощью ЧРШ и ДУС оценивали эффективность хирургических и эндоваскулярных методов лечения ТВЗ в купировании ХТБ, влияние вмешательств на рефлюкс в тазовых венах и их диаметры.
С помощью ДУС оценивали проходимость тазовых и подвздошных вен, расположение спиралей и стентов в венах, частоту развития ТТВ. Фиксировали частоту обнаружения jailing-эффекта (перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной ОПВ) [19, 20] и tapering-эффекта (конусообразное сужение краниального и каудального отрезков стента) [21]. Осложнения хирургических вмешательств оценивали согласно классификации Clavien—Dindo [22], эндоваскулярных вмешательств — с помощью классификации Общества интервенционной радиологии (Society for Interventional Radiology, SIR) [23].
Статистический анализ выполнен с помощью программ Microsoft Excel (Microsoft Corp, США), Statistica 10 (StatSoft, TIBCO, США) и онлайн-калькулятора VassarStats (open source online project). Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для количественных переменных использовали тест Манна—Уитни; для категориальных переменных — тест χ2. Рассчитывали среднее, стандартное отклонение (М±SD), отношение шансов с 95% доверительным интервалом, t-критерий Стьюдента. Достоверным считали значения при p<0,05.
Левосторонняя ретроперитонеальная ЭРГВ выполнена 28 пациенткам, правосторонняя — 2, трансперитонеальная двусторонняя ЭРГВ — 2 пациенткам.
Полное купирование ХТБ отмечено у 87,5% пациенток (с 8,2±0,6 до 0 балла по ЧРШ; p=0,01) на 10-е сутки послеоперационного периода, через 6 месяц после операции — у 96,8%, через 12 мес — у 96,9%; у 1 (3,1%) пациентки выраженность ХТБ не превышала 2 баллов. Клиническая оценка эффективности и безопасности ЭРГВ у пациенток с СТВП представлена в табл. 1. У 1 пациентки после трансперитонеальной ЭРГВ отмечены явления пареза кишечника, не потребовавшего специального лечения и разрешившегося к 3-м суткам послеоперационного периода. У 1 пациентки на следующие сутки после операции были отмечены гипертермия до 38 °C, острые тазовые боли до 8 баллов по ЧРШ, что позволило заподозрить ТТВ. Других осложнений ЭРГВ, определяемых с помощью клинического/физикального обследования, выявлено не было.
Таблица 1. Клиническая оценка результатов ЭРГВ в течение 12 мес наблюдения (n=32)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| ХТБ, абс. (%) | 32 (100) | — | 4 (12,5) | 2 (6,3) | 1 (3,2) | 1 (3,2) |
| ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ | 7,9±1,3 | — | 4,5±0,7* | 1,5±0,5* | 0—2 | 0—2 |
| Диспаруения, абс. (%) | 30 (93,8) | — | — | 2 (6,6) | 0 | 0 |
| Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ | 6,5±1,7 | — | — | 2,5±0,5* | 0 | 0 |
| Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%) | 32 (100) | — | 2 (6,3)* | 2 (6,3) | 1 (3,2) | 1 (3,2) |
| Дизурия, абс. (%) | 2 (6,3) | — | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Рецидив, абс. (%) | — | — | — | — | 0 | 0 |
| Парез кишечника, абс. (%) | — | 1 (3,1) | — | — | — | — |
| ТТВ, абс. (%) | — | 1 (3,1) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Кровотечение, абс. (%) | — | 0 | 0 | — | — | — |
| Раневые осложнения, абс. (%) | — | 0 | 0 | — | — | — |
Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; ТТВ — тромбоз тазовых вен; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.
По данным ДУС, на следующий день после операции ГВ в зоне вмешательства не визуализировались у всех пациенток. Рефлюкс в ГВ, подвергшихся резекции, отсутствовал у 100% пациенток на протяжении всего периода наблюдений. В 1-е сутки после ЭРГВ было отмечено статистически незначимое сокращение диаметра тазовых вен (в ПВ — с 9,8±1,3 до 8,3±0,5 мм; p=0,4), уменьшение продолжительности тазового венозного рефлюкса (ТВР) в них (с 4,3±1,2 до 2,6±0,3 с; p=0,2). Повторные исследования через 6 и 12 мес после ЭРГВ свидетельствовали о сокращении диаметров ПВ (с 8,3±0,5 до 4,8±0,2 мм; p=0,007), уменьшении либо исчезновении рефлюкса в них (с 4,3±1,2 до 0,6±0,2 с; p=0,002). Аналогичную ультразвуковую картину наблюдали в МВ (табл. 2). Таким образом, очевиден гемодинамический эффект ЭРГВ, характеризующийся сокращением диаметров тазовых вен, статистически значимым уменьшением или исчезновением ТВР в них.
Таблица 2. Ультразвуковая оценка результатов ЭРГВ в течение 12 мес наблюдения (n=32)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| Диаметр ЛГВ, M±SD, мм | 8,8±1,3 | — | — | — | — | — |
| Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с | 5,1±2,2 | — | — | — | — | — |
| Диаметр ПГВ, M±SD, мм* | 6,7±0,5 | — | — | — | — | — |
| Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с* | 3,5±1,2 | — | — | — | — | — |
| Диаметр ПВ, M±SD, мм | 9,8±1,3 | 8,3±0,5 | 8,1±0,3 | 7,3±0,4** | 5,5±0,2** | 4,8±0,2** |
| Рефлюкс в ПВ, M±SD, с | 4,3±1,2 | 2,6±0,3 | 1,7±0,5** | 0,7±0,2** | 0,6±0,2** | Нет |
| Диаметр МВ, M±SD, мм | 5,6±0,3 | 5,1±0,2 | 3,3±0,4** | 3,1±0,2** | 3,6±0,3** | 3,5±0,4** |
| Рефлюкс в МВ, M±SD, с | 2,3±0,3 | 1,5±0,3 | 1,1±0,2** | 0,6±0,2** | нет | нет |
| Тромб только в ПВ, абс. (%) | — | 3 (9,4) | 3 (9,4) | 0 | 0 | 0 |
| Тромб в ПВ, МВ, гроздьевидном сплетении яичника, абс. (%) | — | 1 (3,1) | 1 (3,1) | 0 | 0 | 0 |
Примечание. ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; * — только для пациентов, оперированных на ПГВ; ** — p<0,05 по сравнению с исходными данными.
По данным ДУС, у 4 (12,5%) пациенток выявлен тромбоз ПВ и МВ, у одной из них после двусторонней ЭРГВ обнаружены тромботические массы в левом гроздьевидном сплетении яичника. Чаще всего тромбы выявляли в одной или двух ПВ и МВ, они визуализировались в виде гиперэхогенных структур, полностью или частично перекрывающих просвет вены. Все ТТВ были обнаружены на 1-е сутки послеоперационного периода, что позволяет утверждать, что именно внезапное прекращение кровотока по ГВ служит основным фактором возникновения этого осложнения. ТТВ после левосторонней ЭРГВ диагностирован у 2 (7,1%) пациенток, после двусторонней ЭРГВ — в 2 (100%) случаях. Всем пациенткам с ТТВ проводили антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия или надропарин кальция 1 мг/кг массы тела под кожу живота дважды в день в течение 7 сут) с последующей отменой парентерального препарата и назначением перорального антикоагулянтного средства (апиксабан 5 мг 2 раза в день в течение 10 сут, затем 5 мг 1 раз в день в течение 3 мес).
Согласно классификации Clavien—Dindo, осложнения после ЭРГВ обнаружены у 15,6% пациенток: Grade I — у 3,1% (парез кишечника), Grade II — у 12,5% (ТТВ).
Левосторонняя ЭЭГВ выполнена 20 пациенткам, двусторонняя — 3. Механическая эмболизация спиралями проведена 19 пациенткам, левосторонняя механохимическая окклюзия ГВ (спирали + Glubran 2) — 4 больным. Существенное уменьшение выраженности ХТБ отмечено у 18 (78,3%) пациенток через 10 сут после вмешательства (табл. 3).
Таблица 3. Клиническая оценка результатов ЭЭГВ в течение 12 месяцев наблюдения (n=23)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| ХТБ, абс. (%) | 23 (100) | 20 (87) | 5 (21,7) | 4 (17,4) | 2 (8,7) | 1 (4,3) |
| ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ | 7,7±0,4 | 7,2±1,4 | 4,8±1,1* | 3,6±0,8* | 2,5±0,5* | 2 |
| Диспаруения, абс. (%) | 17 (73,9) | — | — | 3 (13) | 0 | 1 (4,3) |
| Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ | 5,3±1,2 | — | — | 2,7±0,3* | 0 | 2 |
| Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%) | 15 (65,2) | 8 (34,7) | 2 (8,7) | 2 (8,7) | 1 (4,3) | 1 (4,3) |
| Дизурия, абс. (%) | 1 (4,3) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Рецидив, абс. (%) | — | — | — | — | 0 | 1 (4,3) |
| ПЭС, абс. (%) | — | 5 (21,7) | 4 (17,3) | 1 (4,3) | 0 | 0 |
| Протрузия спирали, абс. (%) | — | — | — | 1 (4,3) | 0 | 0 |
| ТТВ, абс. (%) | — | 7 (30,4) | 5 (21,7) | 0 | 0 | 0 |
| Кровотечение, абс. (%) | — | 0 | 0 | — | — | — |
| Гематома зоны доступа, абс. (%) | — | 0 | 0 | — | — | — |
Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; ПЭС — постэмболизационный синдром; ТТВ — тромбоз тазовых вен; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.
Возникновение болевых ощущений в области эмболизированной левой ГВ (до 8 баллов по ЧРШ), гипертермия до 37,5—38 °C отмечены у 5 (21,7%) больных, что было расценено как постэмболизационный синдром (ПЭС). Этим пациенткам были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, диклофенак 75 мг дважды в сутки внутримышечно в течение 3 сут), веноактивная терапия (микронизированный диосмин 600 мг 1 раз в сутки в течение 2 мес). На фоне проводимого лечения явления ПЭС полностью купированы у 4 пациенток в течение 6—20 сут. У одной пациентки боль в зоне эмболизации сохранялась более 30 сут постэмболизационного периода, была отмечена ее иррадиация в левое бедро. С учетом длительно сохраняющегося болевого синдрома после ЭЭГВ и по данным ДУС были заподозрены протрузия спиралей и, возможно, их контактирование с бедренно-половым нервом, что, вероятно, обусловило болевой синдром.
У 5 пациенток с ПЭС, принимая во внимание схожую симптоматику, на основании лишь клинических данных нельзя было исключить ТТВ. Кроме того, на 1-е сутки после вмешательства 2 пациентки без болевых ощущений в зоне эмболизации предъявляли жалобы на тянущие боли в гипогастральной области высокой (до 7 баллов по ЧРШ) интенсивности в сочетании с гипертермией до 38 °C, что соответствовало клинической картине ТТВ. Таким образом, на основании клинических данных ТТВ был заподозрен у 7 пациенток.
У одной пациентки через 1 год после ЭЭГВ вновь наблюдалось появление ХТБ выраженностью до 6 баллов, усиливающихся при физической нагрузке, диспареунии — до 4 баллов. У этой больной был заподозрен рецидив СТВП. По данным ДУС, результаты которого представлены ниже, у нее был выявлен рефлюкс в левой ГВ сквозь спирали, что свидетельствовало о рецидиве СТВП.
Результаты ДУС продемонстрировали полную редукцию кровотока в ГВ в течение первых 6 мес после ЭЭГВ и у 91,3% пациенток через 12 мес наблюдения. У 2 (8,7%) больных были выявлены рефлюксы в левой ГВ длительностью до 2,5 с и венах параметрия до 1,7 с через 1 год после ЭЭГВ. Диаметры ПВ и МВ после ЭЭГВ статистически значимо уменьшились к 6-му месяцу постпроцедурального периода (с 10,1±1,1 до 5,9±0,5 мм и с 4,8±0,2 до 3,5±0,1 мм соответственно; p=0.01), включая пациенток с рефлюксом сквозь эмболизирующие спирали. Патологический рефлюкс в ПВ и МВ полностью исчез через 6 мес после вмешательства у 91,3% больных (табл. 4). По данным ДУС, тромбоз вен таза обнаружен у 5 (21,7%) пациенток, среди которых в одном случаев отмечен ПЭС, у 2 (8,7%) больных имелись симптомы ТТВ, у 2 пациенток отсутствовали какие-либо клинические проявления ТТВ.
Таблица 4. Ультразвуковая оценка результатов ЭЭГВ в течение 12 мес наблюдения (n=23)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| Диаметр ЛГВ, M±SD, мм | 8,3±0,6 | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ |
| Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с | 3,8±1,1 | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ |
| Рефлюкс в ЛГВ сквозь спирали, M±SD, с | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | 2,3±0,3 |
| Диаметр ПГВ, M±SD, мм* | 7,1±0,3 | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ |
| Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с* | 3,2±0,3 | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ | ‒ |
| Диаметр ПВ, M±SD, мм | 10,7±1,1 | 10,3±0,7 | 9,1±0,5 | 7,7±0,8 | 6,5±0,6 | 5,1±0,3** |
| Рефлюкс в ПВ, M±SD, с | 4,1±0,7 | 3,6±0,5 | 2,8±0,7 | 1,3±0,4 | 0,8±0,3** | 0,8±0,5** |
| Диаметр МВ, M±SD, мм | 5,1±0,3 | 5,2±0,5 | 3,2±0,7 | 3,1±0,2 | 3,7±0,3 | 3,5±0,4** |
| Рефлюкс в МВ, M±SD, с | 2,2±0,3 | 1,8±0,1 | 1,5±0,2** | 1,1±0,3** | Нет | Нет |
| Тромб только в ПВ, абс. (%) | ‒ | 4 (17,4) | 4 (17,4) | 0 | 0 | 0 |
| Тромб в ПВ, МВ, абс. (%) | ‒ | 1 (4,3) | 1 (4,3) | 0 | 0 | 0 |
Примечание. ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; * — только для пациентов, оперированных на ПГВ; ** — p<0,05 по сравнению с исходными данными.
У 4 пациенток после механохимической ЭЭГВ были обнаружены тромботические массы в гроздьевидном венозном сплетении яичника, что не рассматривалось как тромботическое осложнение вмешательства, поскольку эти сосуды являлись таргетными для химической эмболизации. Результаты ДУС позволили исключить ТТВ у 2 пациенток с ПЭС. Пациенткам с верифицированным ТТВ проводили антикоагулянтное лечение, как и больным после ЭРГВ, по указанной выше схеме.
Каких-либо специфических ультразвуковых признаков ПЭС по данным проведенных ультразвуковых исследований установить не удалось.
У одной пациентки с подозрением на протрузию спиралей (боли в области эмболизированной ГВ в течение 2 мес, не купирующиеся введением анальгетиков) по данным повторных ДУС и МСКТ, признаков перфорации вены, забрюшинной гематомы, наличия рефлюкса по эмболизированным ГВ выявлено не было. При этом у этой больной в ходе ДУС было отмечено чрезмерное пролабирование витков спиралей в стенку левой ГВ, что расценено как ультразвуковой критерий протрузии спирали. После выполнения МСКВ пациентке была проведена левосторонняя ЭРГВ со спиралями ретроперитонеальным доступом.
Ультразвуковые признаки рецидива СТВП обнаружены у 2 пациенток, у одной из них имели место клинические признаки заболевания, у второй — отсутствовали. У пациентки с ХТБ, по данным ДУС, имелся рефлюкс сквозь эмболизированную спиралями вену длительностью 2,5 с, диаметры ПВ колебались от 5 до 7 мм, в них выявлен рефлюкс до 1,5 с. У второй пациентки без ХТБ рефлюкс в ГВ сквозь спирали составил 1,8 с, в ПВ — 2 с. Рефлюкса в МВ и их расширения не было диагностировано у обеих пациенток.
У 6 (26,1%) пациенток в ближайшем после ЭЭГВ периоде возникли большие осложнения согласно классификации SIR (класс C, тромбоз вен таза и класс D, протрузия спиралей), требующие дополнительного специального лечения. ПЭС у 21,7% пациентов рассматривали как малое осложнение (класс B), поскольку для его купирования использовали стандартные лекарственные средства (НПВС и флеботропные препараты).
Стентирование левой ОПВ в качестве единственного метода лечения было использовано у 23 (67,6%) пациенток с комбинацией СМТ и СТВП. Пациентки по-разному реагировали на процедуру: у одних выраженность ХТБ снижалась в 1-е сутки после ЭС (3 пациентки), у других лечебный эффект наступал через 10—30 сут после имплантации стента (16 больных), третьи отмечали существенное уменьшение ХТБ только через 3—5 мес (4 пациентки) после ЭС. Через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства у 23 пациенток выраженность ХТБ уменьшилась с 7,4±1,1 до 0—2 балла согласно ЧРШ (табл. 5). У 4 (17,4) из 23 пациенток с положительным эффектом ЭС отмечены люмбалгии на 1-е сутки после процедуры, которые полностью купированы с помощью НПВС к 7—10-м суткам постпроцедурального периода.
Таблица 5. Клиническая оценка результатов стентирования левой ОПВ (положительный эффект, n=23)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| ХТБ, абс. (%) | 23 (100) | 20 (87) | 12 (52,2) | 4 (17,4) | 2 (8,7) | 1 (4,3) |
| ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ | 7,4±1,1 | 6,2±0,7 | 5,8±0,5 | 3,6±1,3* | 1,5±0,5* | 2 |
| Диспаруения, абс. (%) | 19 (82,6) | ‒ | ‒ | 5 (21,7) | 0 | 0 |
| Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ | 6,1±0,8 | ‒ | ‒ | 2,2±0,6* | 0 | 0 |
| Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%) | 17 (73,9) | 10(43,5) | 4(17,4) | 2(8,7) | 0 | 0 |
| Дизурия, абс. (%) | 2 (8,7) | 1(4,3) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Люмбалгия, абс. (%) | ‒ | 4 (17,4) | 0 | 0 | 0 | 0 |
Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.
У 11 (32,4%) пациенток через 6 мес после стентирования ХТБ не претерпела значительных изменений (до стентирования 6,8±0,5 балла, через 6 мес после ЭС — 5,7±0,6 балла; p=0,3). Полная проходимость стентов, нижней полой вены и подвздошных вен, отсутствие тромботических осложнений были зарегистрированы у всех 11 пациенток с неэффективным стентированием. Этим пациенткам была выполнена левосторонняя ЭЭГВ с положительным эффектом в течение 1 мес после второй процедуры; выраженность ХТБ через 6 мес после эмболизации уменьшилась до 0,9±0,7 балла. Шансы купирования ХТБ у пациенток с сочетанием СМТ и СТВП в случае использования только стентирования левой ОПВ оказались достаточно высоки (ОШ=2,2; 95% ДИ 0,13—38,8).
Ни в одном из наблюдений среди пациентов, перенесших ЭС не было зафиксировано клинических признаков тромбоза подвздошных или тазовых вен.
Проходимость стентов была сохранена у 100% пациенток после стентирования на протяжении 1 года наблюдений, отсутствовали ультразвуковые признаки тромботического или посттромботического поражения стентов, подвздошных, тазовых и глубоких вен нижних конечностей (табл. 6). Результаты ДУС, представленные в таблице, свидетельствуют о поступательном уменьшении диаметров и рефлюкса в тазовых венах и внутренних подвздошных венах в течение 1 года наблюдений вне зависимости от наличия или отсутствия ХТБ.
Таблица 6. Ультразвуковая оценка результатов ЭС левой ОПВ (n=34)
| Параметр | До лечения | Срок наблюдения | ||||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 30-е сутки | через 6 мес | через 12 мес | ||
| Проходимость стента, абс. (%) | ‒ | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) |
| Проходимость НПВ, ПдВ и ГлВ н/к, абс. (%) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) |
| Диаметр ЛГВ, M±SD, мм | 8,1±0,7 | 7,6±0.5 | 6.3±0.8 | 5.8±0.71 | 6.1±0.51 | 5.7±0.3*1 |
| Рефлюкс в ЛГВ, абс. (%) | 34 (100) | 34 (100) | 34 (100) | 30 (88.2) | 14 (41.2) | 4 (11,8)1 |
| Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с | 3,8±1,1 | 3.7±1.3 | 3.3±0.8 | 2.4±0.51 | 2.3±0.31 | 1.3±0.2*1 |
| Диаметр ПГВ, M±SD, мм | 4,1±0,3 | 4,2±0,5 | 4,0±0,7 | 3,9±0,6 | 4,2±0,5 | 4,4±0,62 |
| Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Диаметр ПВ, M±SD, мм | 9,1±0,8 | 9,3±0,5 | 8,3±0,6 | 7,8±0,8 | 6,5±0,41 | 6,1±0,51 |
| Рефлюкс в ПВ, M±SD, с | 4,6±0,3 | 4,3±0,4 | 3,5±0,8 | 2,6±0,5 | 2,3±0,61 | 1.1±0,41 |
| Диаметр МВ, M±SD, мм | 4,8±0,2 | 4,7±0,5 | 3,7±0,3 | 3,8±0,5 | 3,2±0,61 | 3,4±0,31 |
| Рефлюкс в МВ, M±SD, с | 1,8±0,4 | 1,6±0,3 | 2,1±0,5 | 1,2±0,4 | 1,2±0,5 | 0,7±0,31 |
| Диаметр ВПВ, M±SD, мм | 8,5±1,3 | 7,9±1,5 | 7,3±1,1 | 7,5±1,3 | 7,6±1,1 | 7,5±0,32 |
| Рефлюкс в левой ВПВ, абс. (%) | 11 (34,4) | 11 (34,4) | 8 (23,5) | 8 (23,5) | 5 (14,7) | 4 (11,8)1 |
| Рефлюкс в левой ВПВ, M±SD, с | 3,4±0,5 | 3,1±0,8 | 2,5±0,4 | 2,4±0,5 | 1,8±0,6 | 1,2±0,41 |
| Jailing-эффект, абс. (%) | ‒ | 30 (88,2) | 30 (88,2) | 30 (88,2) | 30 (88,2) | 30 (88,2) |
| Tapering-эффект, абс. (%) | ‒ | 27 (79,4) | 27 (79,4) | 27 (79,4) | 27 (79,4) | 27 (79,4) |
Примечание. НПВ — нижняя полая вена; ПзВ — подвздошные вены; ГлВ — глубокие вены; ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; * — только у пациентов, перенесших изолированное стентирование левой ОПВ; 1 — p<0,05 по сравнению с исходными данными; 2 — p>0,05 по сравнению с исходными данными.
К 6-му месяцу наблюдений у 41,2% пациенток сохранялся продолжительный рефлюкс в левой ГВ (2,3±0,3 с), несмотря на то что ХТБ купирована 67,6%.
Среди 23 пациенток после стентирования левой ОПВ диаметр левой ГВ через год составил 5,7±0,3 мм (до лечения 8,1±0,7 мм; p=0,03), рефлюкс в ней длительностью 1,3±0,2 с сохранялся у 4 больных на фоне незначительно выраженной ХТБ только у одной пациентки.
В ходе повторных ультразвуковых исследований осложнений ЭС в ближайшем и отдаленном перипроцедуральном периоде (тромбоз стента и глубоких вен нижних конечностей, дислокация, поломка стента, гематома зоны доступа) не зарегистрировано ни в одном из наблюдений. Однако были обнаружены нежелательные явления, обусловленные конструктивными особенностями стентов Wallstent и техникой имплантации. Перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной ОПВ (jailing-эффект) было выявлено у 30 (88,2%) пациентов, т.е. практически во всех случаях использования таких стентов. Конусовидное сужение концов стента (tapering-эффект) обнаружено у 79,4% (рис. 2). В течение 1 года наблюдений каких-либо изменений положения стентов в левой ОПВ либо исчезновения конусовидного сужения стентов по данным ДУС не отмечено.
Рис. 2. Ультразвуковые сканограммы подвздошных вен после стентирования.
а — перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной общей подвздошной вены; б — конусовидное сужение краниального отрезка стента. Указаны стрелками.
Объективная оценка результатов лечения ТВЗ необходима для определения оптимального метода лечения этой патологии, его эффективности в купировании ХТБ, дальнейшего совершенствования имеющихся и разработки новых лечебных методик [25, 26]. Определение понятия «наилучшего способа» коррекции нарушений тазовой флебогемодинамики не может быть обосновано лишь его эстетическими качествами и минимальной травматичностью. Эффективность лечения ТВЗ в первую очередь основана на влиянии того или иного вмешательства на клинические проявления заболеваний, в первую очередь на ХТБ как маркер тяжести течения заболеваний тазовых вен [10, 27]. Однако результаты клинической оценки не всегда коррелируют с техническим успехом вмешательств на тазовых и подвздошных венах. Например, уменьшение либо купирование симптомов СТВП после ЭЭГВ варьирует от 50 до 100%, а о техническом успехе процедуры (устранение рефлюкса по ГВ) сообщают авторы 100% публикаций [5, 6, 28—31]. Аналогичная ситуация имеет место и с использование ЭС подвздошных вен у пациентов с комбинацией СМТ и СТВП. По разным данным, купирование ХТБ у таких больных наблюдают в 20—80% случаев, а проходимость стентов и ликвидацию компрессионного стеноза описывают у 98—100% [4, 7, 17, 32]. Что касается осложнений после ЭЭГВ (ПЭС, тромбоз вен таза, протрузии спиралей и др.), то подавляющее большинство авторов не сообщают о них, представляя только превосходные результаты [29, 31, 33]. Между тем осложнения эмболизации не являются редким явлением и ряд авторов указывают на их развитие в 10—64% наблюдений [24, 34, 35]
Настоящее исследование посвящено изучению возможностей ДУС в объективной оценке результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств на ГВ и левой ОПВ, сравнению клинических и ультразвуковых способов изучения эффективности проведенного лечения.
В отношение ЭРГВ клинические данные полностью совпали с результатами ДУС в оценке эффективности вмешательства, купирования ХТБ. Тем не менее ТТВ на основании клинических данных был заподозрен лишь у 1 (3,1%) пациентки, а результаты ультразвукового исследования позволили выявить это осложнение у 4 (12,6%) оперированных больных. В группе пациенток после эмболизации ТТВ клинически заподозрен у 7 больных, а верифицирован с помощью ДУС — у 5, среди которых только у одной пациентки был ПЭС. Симптомы ПЭС способствовали клинической гипердиагностике ТТВ, но своевременно выполненное ДУС помогло дифференцировать ТТВ и ПЭС, т.к. оба состояния могут сопровождаться болевым синдромом и гипертермией. Следует отметить, что тромбоз ГВ или гроздьевидных венозных сплетений после ЭЭГВ не рассматривали как венозное тромбоэмболическое осложнение, т.к. эти сосуды являлись таргетными для данной лечебной процедуры.
Клинический эффект ЭРГВ и ЭЭГВ в виде уменьшения ХТБ сопровождался значительными изменениями морфофункционального состояния вен матки и параметрия, несмотря на отсутствие хирургического или эндоваскулярного воздействия на них. Через 6 мес после резекции ГВ отмечалось значительное уменьшение диаметров ПВ (с 9,8±1,3 до 5,5±0,2 мм; p=0,01) с исчезновением патологического рефлюкса в этих сосудах. Аналогичная ситуация была выявлена у пациенток после ЭЭГВ после 6 мес наблюдений. Совпадение клинической и ультразвуковой оценки эффективности ЭРГВ и ЭЭГВ составило 100 и 91,3% соответственно. Учитывая эти данные, можно предположить, что объективное суждение о гемодинамических эффектах вмешательств на ГВ возможно не ранее чем по истечении 6-месячного периода. В остальных случаях сохранение ХТБ может быть обусловлено не техническими погрешностями вмешательств, а недостаточно полной адаптацией тазовых вен к изменившимся условиях венозного оттока из тазовых органов. Следовательно, говорить о рецидиве СТВП после резекции и эмболизации ГВ возможно лишь по истечении 6 мес после этих вмешательств. Это важный тактический момент, т.к. сохранение или незначительное уменьшение ХТБ, диспареунии в течение первых месяцев после хирургического или эндоваскулярного лечения СТВП может заставить думать лечащего врача о технических ошибках выполнения вмешательства, рецидиве заболевания, назначать дополнительные рентгенологические исследования, сопряженные с лучевой нагрузкой и введением контрастных препаратов. Установление 6-месячного порога для оценки эффективности ЭРГВ и ЭЭГВ, основанного на комплексе клинических и ультразвуковых данных, позволит аргументировано объяснить пациенту причину сохраняющегося болевого синдрома, избежать ненужных и небезопасных исследований. Безусловно, когда имеется подозрение на протрузию спирали либо обнаруживают сохраняющееся расширение тазовых вен, длительный рефлюкс в ПВ, МВ, ГВ по данным ДУС после операций в комбинации с клиническими признаками СТВП, следует провести дополнительные исследования, включая флебографию. Обнаружение в ходе ДУС рефлюкса сквозь установленные ранее спирали в дистальные отделы ГВ и гроздьевидное сплетение либо визуализация крупного притока ГВ с рефлюксом, дополнительного несостоятельного ствола ГВ служит показанием к оварикографии и повторной эмболизации либо резекции сосуда.
Возникший у 20% пациентов ПЭС служил малым осложнением ЭЭГВ спиралями (класс В по классификации SIR) и обычно купировался назначением НПВС и флеботропных препаратов [10, 24, 34], не влияя на исход лечения. Вместе с тем боли, возникающие у пациентов с ПЭС, оказывают негативное влияние на течение постпроцедурального периода, нивелируя эффект малой травматичности вмешательства. Кроме того, постэмболизационные боли следует дифференцировать с ТТВ после ЭЭГВ, что невозможно осуществить только с помощью клинических данных. Безопасное и высокоинформативное ДУС вен таза позволяет с успехом решить эту задачу. Каких-либо специфических ультразвуковых признаков ПЭС в этом исследовании выявить не удалось, но возможность исключения/подтверждения ТТВ, перфорации ГВ, забрюшинной гематомы делают ДУС незаменимым способом выявления осложнений ЭЭГВ.
Проведенное исследование продемонстрировало широкие возможности ДУС в оценке результатов лечения и выявлении осложнений стентирования левой ОПВ. Положительный клинический эффект ЭС у 67,6% пациенток сопровождался значительным уменьшением или полным исчезновением ХТБ (до лечения 7,4±1,1 балла, через 6 мес — 1,5±0,5 балла по ЧРШ; p=0,01). Рефлюкс в левой ГВ через 1 год после изолированного стентирования левой ОПВ длительностью до 1 с сохранялся у 4 (11,8%) пациенток, но клинические признаки СТВП отсутствовали, что указывает на гемодинамическую незначимость такого рефлюкса. Кроме того, по данным ДУС, уменьшение диаметров тазовых вен и продолжительности рефлюкса в них после стентирования левой ОПВ происходило у всех пациенток в течение 6 мес наблюдений (диаметр ГВ до лечения 8,1±0,7 мм, через 6 мес — 6,1±0,5 мм; p=0,01; рефлюкс в ГВ до лечения 3,8±1,1 с, через 6 мес — 2,3±0,3 с; p=0,03), но среди пациенток с положительными результатами ЭС динамика изменений диаметра и рефлюкса в ГВ были выражены значительнее. У них диаметр ГВ через 6 мес сократился с 8,5±0,3 до 5,4±0,2 мм (p=0,01), а рефлюкс — с 3,5±0,6 до 0,8±0,2 с (p=0,01). Тем не менее у 32,4% пациенток через 6 мес после ЭС сохранялись ХТБ. Причинами этого могли служить, во-первых, декомпенсация коллатеральных путей венозного оттока (ГВ, ПВ, МВ) из органов малого таза на фоне длительного сосуществования СМТ и СТВП, когда восстановление нормальной проходимости левой ОПВ не могло повлиять на отток крови из матки и придатков. Во-вторых, вполне вероятно, что компрессионный стеноз левой ОПВ более 70—80% не оказывал значимого влияния на отток крови из тазовых вен [36, 37], а причиной развития СТВП служил выраженный рефлюкс в ГВ. Снижение тяжести ХТБ после дополнительной эмболизации левой ГВ у 11 пациенток с комбинацией СМТ и СТВП с 5,7±0,6 до 0,9±0,7 балла в течение 6 мес в определенной мере подтверждает это предположение. В настоящем исследовании не использовали внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и расчет степени стеноза осуществляли на основании результатов ПТФ, т.е. определяли степень сужения левой ОПВ по диаметру, а не по площади сосуда. Ряд авторов утверждают, что результаты ВСУЗИ не всегда совпадают с данными ПТФ [38, 39], и это обстоятельство следует учитывать в дальнейших исследованиях. Вместе с тем тактика лечения, основанная на первичном выполнении ЭС левой ОПВ и вторичном использовании ЭЭГВ при сохранении ХТБ у пациенток с сочетанием СМТ и СТВП является абсолютно обоснованной, что подтверждается результатами настоящего исследования и данными литературы [4, 7, 17, 32].
Осложнений ЭС выявлено не было, но с помощью ДУС были обнаружены такие нежелательные явления, как jailing- и tapering-эффекты применения стентов Wallstent. Имплантация этой разновидности стента зачастую сопровождается его смещением в каудальном направлении при раскрытии. В связи с этим чаще всего не удается разместить проксимальный отрезок стента точно в области слияния подвздошных вен. Попытки его расположения в области устья левой ОПВ могут привести к смещению стента дистальнее зоны компрессии сосуда, что делает процедуру стентирования абсолютно бесполезной, т.к. сужение вены не будет ликвидировано. В связи с этим во время установки стента Wallstent его проксимальный отрезок всегда располагают с выступом в нижней полой вене на 1,5—2 см. Это и обусловливало возникновение jailing-эффекта, который ряд авторов рассматривают в качестве фактора тромбоза контралатеральной ОПВ. Несмотря на то что перекрытие правой ОПВ стентом отмечено у 88,2% пациенток, ультразвуковых признаков тромбоза этого сосуда не выявлено в течение 1 года наблюдений.
Конусовидное сужение каудального и краниального отрезков стента Wallstent в ходе ультразвуковых исследований было обнаружено у 79,4%. Этот негативный момент имплантации стентов указанной модели фиксировали у всех пациенток при контрольной флебографии после стентирования. Его устранение пытались осуществить с помощью баллонной постдилатации концов стента, которая в 20,6% привела к полному расправлению стента и исчезновению tapering-эффекта, у остальных пациенток этого сделать не удавалось. Повторные баллонные дилатации нередко сопровождались повреждением баллона проволочной конструкцией свободных краев стента и полного расправления концевых отрезков стента добиться не удавалось.
Следует отметить, что использование специальных венозных стентов Abre позволяло обеспечить точную установку устройства в зоне слияния подвздошных вен, у них отсутствовало конусовидное сужение концов стента. Это объясняется особенностями конструкции и системы развертывания этих стентов, обеспечивающих, помимо визуального, тактильный и слуховой контроль имплантации устройства [21].
Проведенное исследование имело несколько ограничений. Первым из них является небольшое число пациентов, включенных в исследование. Другим ограничением служил небольшой период наблюдения за пациентами, что не позволило оценить долгосрочные отдаленные результаты лечения. В настоящем исследовании не использовали ВСУЗИ подвздошных вен, что не позволяло оценивать степень сужения этих сосудов на основании измерения площади стеноза. Вероятно, сочетанное применение тазовой флебографии и ВСУЗИ могло бы обеспечить более точную оценку гемодинамической значимости компрессионного стеноза левой ОПВ. Помимо этого, в исследовании не сравнивали результаты флебографии и ДУС в связи с тем, что повторные рентгеноконтрастные исследования после вмешательств на ГВ и подвздошных венах были выполнены лишь небольшой части (13,5%) пациентов, что исключало полноценный сравнительный анализ.
ДУС служит объективным и высокоинформативным способом оценки результатов лечения ТВЗ, выявления осложнений и нежелательных эффектов вмешательств на гонадных и подвздошных венах. Его повторное применение обосновано у всех пациентов с ТВЗ, которым выполняют резекцию или эмболизацию ГВ, стентирование левой ОПВ. Использование ДУС в ближайшем и отдаленном послеоперационном/постпроцедуральном периодах позволяет изучить влияние вмешательств на ГВ и подвздошных венах на тазовую флебогемодинамику, выявить либо заподозрить специфические осложнения эмболизации ГВ и стентирования ОПВ и определить направления дальнейшего обследования и лечения таких пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина
Статистический анализ — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова
Написание текста — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов
Иллюстрации — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов
Редактирование — С.Г. Гаврилов
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
