Причины неэффективности эндоваскулярного лечения тазовых венозных заболеваний

Эндоваскулярные методы широко используют в лечении тазовых венозных заболеваний (ТВЗ) и тазовой венозной недостаточности (ТВН), обусловленных рефлюксом в овариальных венах (ОВ), притоках внутренних подвздошных вен (ВПВ), компрессионным стенозом левой общей подвздошной вены (КСЛОПВ) [1—3]. Среди них наиболее часто применяют эмболизацию ОВ (ЭОВ) спиралями, химическими эмболоагентами (флебосклерозирующие препараты, цианакрилатный клей, Onyx) либо используют их комбинации [4—6]. Эмболизацию притоков ВПВ выполняют в случае выявления рефлюкса в них, наличия вульварного варикоза, используя спирали [7, 8]. Стентирование подвздошных вен служит оптимальным способом лечения сочетания КСЛОПВ и ТВН, хотя последовательность выполнения стентирования левой общей подвздошной вены (ЛОПВ) и эмболизации ОВ окончательно не определены [9—11]. Техника выполнения этих эндоваскулярных вмешательств подробно представлена в научных публикациях, руководствах и монографиях [3, 12, 13]. Несмотря на наличие сформулированных показаний и общеизвестной техники выполнения ЭОВ, до настоящего времени результативность этой методики в купировании хронической тазовой боли (ХТБ) у пациентов с ТВН колеблется от 68 до 100% [14, 15]. И причина недостаточной клинической эффективности этих методик заключается не в том, что ЭОВ либо эмболизация притоков ВПВ являются плохими методами лечения, не в развитии рецидивов ТВН либо осложнений вмешательств, количество которых не так и велико [16—18]. Ряд авторов отмечают, что проблемой при применении эмболизационных методик являются, в большей степени, ошибки в отборе пациентов с ТВЗ для эндоваскулярного лечения и выборе первичного способа коррекции нарушений тазовой флебогемодинамики [19—23]. Итогом этих ошибок служит отсутствие какого-либо положительного влияния эндоваскулярного вмешательства на клинические проявления заболевания, а в ряде случаев — усугубление имеющихся и появление новых симптомов, обусловленных непосредственно применением того или иного интервенционного лечения.

Цель работы — представление причин неэффективности эндоваскулярного лечения ТВЗ, обусловленных ошибками выбора метода лечения заболеваний и специфическими последствиями применения спиральной эмболизации при ТВЗ, на основе собственного клинического опята и обзора литературы, посвященного этому вопросу.

Пациентка С., 31 год, обратилась за медицинской помощью в Университетскую хирургическую клинику в марте 2022 г. с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, плохой сон, раздражительность. Указанные симптомы беспокоили пациентку в течение 6 лет. Беременностей и родов не было. Гормональное лечение не проводили. Неоднократно была обследована гинекологом, урологом, неврологом —патологии не выявлено. В 2021 г. при повторном обследовании в Новосибирске в ходе ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружены варикозно расширенные вены таза (ВРВТ) с рефлюксом в них. В последующем в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнена эмболизация левой ОВ, которая эффекта не имела, болевой синдром сохранялся. Через 3 мес в той же клинике выполнена эмболизация притоков ВПВ с целью купирования ХТБ, но боли не уменьшились, наоборот, усилились. В последующем в связи с сохранением ХТБ в одной из клиник Москвы выполнено стентирование ЛОПВ в связи с выявленным по данным мультиспиральной компьютерной венографии (МСКВ) компрессионным стенозом ЛОПВ. Несмотря на отсутствие рефлюксных тазовых вен, полное восстановление проходимости ЛОПВ, тазовые боли сохранялись, приняли более интенсивный характер. В 2022 г. в Новосибирске был имплантирован нейромодулятор боли (модель и характер вмешательства у пациентки выяснить не удалось). Изменений болевого синдрома после данной операции не отмечено. В настоящее время постоянно принимает различные обезболивающие средства (диклофенак, кеторолак, трамадол), эффект от применения этих лекарственных средств слабый и кратковременный, ХТБ сохраняются.

Пациентка при поступлении была дообследована. По данным УЗИ расширения вен таза и рефлюкса в них не обнаружено, левая ОВ окклюзирована (рис. 1), подвздошные вены и имплантированный стент полностью проходимы, признаков тромбоза тазовых вен нет. Выполнена повторная МСКВ, по результатам которой расширения тазовых вен, депонирования контрастного препарата в них не обнаружено, стент установлен правильно, полностью перекрывал зону компрессии ЛОПВ правой общей подвздошной артерией (ОПА), проходим, его краниальный отрезок пролабировал в нижнюю полую вену (НПВ) на 1,7 см. В левой ОВ, притоках ВПВ справа и слева визуализированы эмболизационные спирали (рис. 2).

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма пациентки С. Трансабдоминальное исследование. Продольная проекция.

Витки спирали в просвете левой овариальной вены. Указано стрелками.

Рис. 2. Компьютерные томограммы пациентки С. после эндоваскулярного лечения.

а — фронтальная проекция. Стент в левой общей подвздошной вене (ОПВ) и спирали в левой овариальной вене (ОВ); б — фронтальная проекция. Спирали в притоках правой и левой внутренних подвздошных венах; в — трехмерная реконструкция изображений. Стент в левой ОПВ перекрывает пересечение вены с правой общей подвздошной артерией. Эмболизационные спирали в левой ОВ. Указаны стрелками.

В представленном примере, вероятно, был неправильно интерпретирован болевой синдром. ХТБ ошибочно расценена как венозная, обусловленная наличием рефлюкса в тазовых венах и КСЛОПВ. Вместе с тем не совсем понятна целесообразность выполнения спиральной эмболизации притоков ВПВ, т.к. у пациентки отсутствовал пельвиоперинеальный рефлюкс (ППР), вульварный варикоз, варикозно расширенные вены промежности и нижних конечностей. Сохранение ХТБ после эмболизации левой ОВ и притоков ВПВ явилось основанием для выполнения МСКВ, при которой обнаружен КСЛОПВ и проведено стентирование ЛОПВ. Выявленный при МСКВ стеноз ЛОПВ расценен как гемодинамически значимый, но отсутствие положительного клинического результата после стентирования ЛОПВ указывает на обратное. Имплантация нейромодулятора в качестве способа коррекции нейропатической боли также была безуспешной. По-видимому, в данном случае хирурги и неврологи столкнулись с ХТБ неясного генеза, в связи с чем все предпринятые попытки устранить болевой синдром были безуспешны. Более того, каждая новая предпринимаемая попытка купировать боль эндоваскулярными методами лишь ухудшала самочувствие больной. Пациентка нуждается в дальнейшем обследовании, исключении психогенного характера ХТБ, проведении дополнительных неврологических исследований. Следует отметить, что клинический осмотр пациенток с ХТБ, тщательное выяснение особенностей тазовых болей (характер, локализация, связь со статическими нагрузками, уменьшение боли на фоне приема веноактивных препаратов либо после отдыха пациентки в горизонтальном положении), соотношение данных клинической картины с результатами УЗИ тазовых вен (наличие рефлюкса, его продолжительность, вовлеченность в патологический процесс тазовых венозных коллекторов) в большинстве случаев позволяют подтвердить или исключить венозный характер ХТБ и обоснованно отказаться от вмешательства на тазовых венах либо выполнить его в необходимом объеме.

Пациентка П., 48 лет, обратилась за медицинской помощью в Университетскую хирургическую клинику 22.05.2020 с жалобами на ХТБ, усиливающиеся после длительного стояния, сидения, ношения тяжелой сумки, диспареунию, тяжесть в нижних отделах живота. В течение 15 лет беспокоили ХТБ, выраженность их была незначительной, периодически они самостоятельно купировались, в связи с чем пациентка не обращалась к врачам по этому поводу. Выполнено УЗИ вен таза и забрюшинного пространства, по данным которого обнаружены расширенные до 9,5 мм параметральные вены (ПВ) с рефлюксом до 1,5 с. Аркуатные вены (АВ) расширены до 4,5 мм, с рефлюксом 1,3 с. ОВ и маточные вены (МВ) не расширены, диаметром до 5 мм, без рефлюкса. Подвздошные вены проходимы, их просвет без патологических изменений, отношение скорости кровотока (V₁) в левой ОПВ до пересечения ее правой общей подвздошной артерией (ОПА) к таковой (V₂) после пересечения с ОПА составило 0,9 (рис. 3). Случай расценен как ВРВТ, ТВН. Учитывая изолированное расширение ПВ и АВ с рефлюксом в них, пациентке назначен 2-месячный курс веноактивной терапии с положительным эффектом. Через 2 года пациентка вновь обратилась за медицинской помощью, сообщив, что ХТБ возобновились, стали интенсивнее, прием веноактивных препаратов не оказывает положительного влияния на болевой синдром. Выполнено повторное УЗИ вен таза, обнаружено расширение левой ОВ до 7 мм, правой ОВ до 6,5 мм, расширение ПВ до 10 мм, рефлюкс во всех исследованных венах до 2,5—3,6 с. Случай расценен как ВРВТ, ТВН с вовлечением в патологический процесс ОВ. В целях уточнения анатомии вен таза, оценки состояния вен забрюшинного пространства (НПВ, почечные, подвздошные вены) выполнена МСКВ. По данным этого исследования почечные вены — без патологии, обнаружены типичное впадение правой ОВ в НПВ, левой ОВ в левую почечную вену, стволовое строение обеих ОВ, их расширение до 8—9 мм, депонирование контрастного препарата в ПВ и АВ, расширение левой ВПВ, стеноз ЛОПВ до 80% (рис. 4). Пациентке было рекомендовано стентирование ЛОПВ, которое в тот момент было невозможно по техническим причинам, в связи с чем запланировано через 1 мес. Тем не менее пациентка не стала ждать выполнения вмешательства в нашей клинике и самостоятельно обратилась за медицинской помощью в другое медицинское учреждение Москвы, где ей выполнена ЭОВ спиралями, несмотря на наличие значимого КСЛОПВ, верифицированного с помощью МСКВ. В нашу клинику пациентка вновь обратилась через 2 мес после эмболизации ОВ с жалобами на сохраняющиеся ХТБ, их усиление. Больная сообщила, что после ЭОВ тазовые боли несколько уменьшились, но через 2 нед после ЭОВ вновь возобновились с большей интенсивностью. Прием веноактивных препаратов не влиял на выраженность ХТБ. Пациентке повторно рекомендовано стентирование ЛОПВ, после выполнения которого болевой синдром значительно уменьшился.

Рис. 3. Ультразвуковые сканограммы пациентки П. при первичном обследовании. Продольные проекции.

а — левая общая подвздошная вена (ОПВ) диаметром 10,1 мм, без сужения; б — скорость кровотока (V₁) в левой ОПВ до ее пересечения с правой общей подвздошной артерией (ОПА) (64,8 см/с); в — скорость кровотока (V₂) в левой ОПВ после ее пересечения с правой ОПА (53,8 см/с). V₂/V₁ = 0.9. Указаны стрелками.

Рис. 4. Ультразвуковые сканограммы и компьютерные томограммы пациентки П. при повторном обследовании через 2 года.

а — ультразвуковая сканограмма. Продольная проекция. Спонтанный рефлюкс в левой внутренней подвздошной вене; б — ультразвуковая сканограмма. Продольная проекция. Рефлюкс в левой овариальной венк 2,6 с; в — компьютерная томограмма. Фронтальная проекция. Престенотическое расширение (панкейкинг) левой общей подвздошной вене (ОПВ); г — компьютерная томограмма. Поперечная проекция. Сужение левой ОПВ между правой ОПВ и V поясничным позвонком до 2,4 мм. Указаны стрелками.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует прогрессирующее течение комбинации КСЛОПВ и ТВН. Первоначальное лечение веноактивными препаратами было вполне успешным. Но в течение 2 лет на фоне не выявленного при УЗИ стеноза ЛОПВ произошло двустороннее расширение ОВ с формированием патологического рефлюкса, увеличилась длительность рефлюкса в ПВ и АВ. На фоне этих изменений веноактивная терапия не оказывала какого-либо положительного эффекта, и пациентка нуждалась в эндоваскулярном лечении, в первую очередь — стентировании ЛОПВ. Тем не менее специалисты в другом медицинском учреждении расценили результаты ультразвукового и компьютерно-томографического венографического исследований обратным образом, решив первично выполнить спиральную эмболизацию ОВ, не восстанавливая нормальный отток крови по ЛОПВ. Это не привело к положительному клиническому эффекту, несмотря на полную редукцию кровотока в ОВ, тазовые боли сохранялись, их интенсивность увеличилась. Это указывает на необходимость выполнения в первую очередь стентирования ЛОПВ у пациентов с комбинацией гемодинамически значимого КСЛОПВ и ТВН, после которого зачастую симптомы ТВЗ купируются или значительно уменьшаются, что позволяет отказаться от ненужной ЭОВ.

Другим очевидным фактом, следующим из этого наблюдения, служит невозможность достоверно оценить наличие КСЛОПВ с помощью УЗИ. При первичном осмотре пациентки обследование было ограничено только УЗИ вен таза и забрюшинного пространства. Вполне вероятно, что клинические проявления ТВН, расширение ПВ и АВ, служили косвенными признаками КСЛОПВ, который не обнаружен в ходе первичного УЗИ. С другой стороны, были ли у врачей основания для выполнения МСКВ, пусть минимально, но инвазивного исследования с лучевой нагрузкой на пациента? Скорее — нет, таких оснований не было, т.к. диагноз был установлен, причина ХТБ ясна, а флеботропное лечение было эффективным. Допустимо и другое развитие ситуации, когда прогрессирования ТВЗ не произошло и пациентке не понадобилось бы какое-либо эндоваскулярное лечение. Но в данном наблюдении КСЛОПВ продолжал оказывать негативное воздействие на отток крови из тазовых органов, что привело к расширению ОВ и появлению рефлюкса в них, увеличению продолжительности рефлюкса в ПВ и АВ. Таким образом, повторное возобновление симптомов ТВН, неэффективность веноактивной терапии явились показаниями к более тщательной оценке состояния тазовых и подвздошных вен, изменению тактики лечения пациентки.

Больная М., 41 год, обратилась за медицинской помощью в Университетскую хирургическую клинику в январе 2024 г. с жалобами на расширение вен внутренней и задней поверхностях правого бедра и правой половой губе, отек и дискомфорт в области правой половой губы, появившиеся в 2013 г. после вторых родов. Боли в нижних отделах живота, диспареунию, тяжесть в гипогастрии, дизурические расстройства пациентку не беспокоили. Из анамнеза известно, что 24.09.2019 в одной из клиник Санкт-Петербурга пациентке была выполнена двусторонняя ЭОВ, основанием для которой посчитали наличие варикозно расширенных вен внутренней и задней поверхностей правого бедра без ХТБ. В 2020 г. после третьих родов пациентка стала отмечать увеличение варикозного расширения вен на правом бедре, в связи с чем обратилась за медицинской помощью в нашу клинику. При осмотре на внутренней и задней поверхностях правого бедра, правой большой половой губе имелись варикозные вены, диаметром до 5—6 мм (рис. 5). Отека нижних конечностей, трофических изменений кожи голеней не было. Пациентке выполнено УЗИ вен таза и нижних конечностей, выявлено расширение правой большой подкожной вены (БПВ) до 7 мм с рефлюксом до 1,1 с. Обнаружен рефлюкс в верхний приустьевой приток правой БПВ, дренирующийся в вены правой круглой связки матки. Варикозно расширенные вены на внутренней поверхности бедра дренировались в вены промежности. Варикозно расширенные вены задней поверхности бедра визуализировали до правой большой ягодичной мышца, далее проследить расположение вен не удалось, предположительно они дренировались в тазовые вены. В тканях правой большой половой губы визуализировали вены диаметром до 4 мм с рефлюксом крови. По данным УЗИ вен таза и забрюшинного пространства правая ОВ в области оварико-кавального соустья диаметром 2,7 мм, левая ОВ в области оварико-ренального соустья — 3,1 мм, в средней и нижней трети обеих ОВ кровоток не определяется, в них лоцированы эмболизационные спирали. ПВ расширены до 9 мм с рефлюксом в 2,2 с. Признаков компрессионных стенозов левой почечной вены и подвздошных вен не обнаружено.

Рис. 5. Фото и компьютерная томограмма пациентки М. через 5 лет после двусторонней эмболизации овариальной вены.

а — варикозные вены внутренней поверхности верхней трети правого бедра; б — варикозные вены задней поверхности правого бедра; в — компьютерная томограмма. Фронтальная проекция. Эмболизационные спирали в проекции левой и правой овариальных венах. Указаны стрелками.

По данным МСКВ выявлены расширенные до 7—9 мм ПВ и МВ. В проекции овариальных вен визуализированы спирали (см. рис. 5). Данных за компрессионный стеноз ЛОПВ и левой почечной вены не получено. Случай расценен как ВРВТ, ППР, вульварный варикоз, варикозная болезнь правой нижней конечности, хроническое заболевание вен (ХЗВ) C2 класса по CEAP. Пациентке выполнена радиочастотная облитерация БПВ, минифлебэктомия на правой нижней конечности и на промежности. Варикозный синдром купирован. В течение 10 мес наблюдения пациентка не отмечала появление тазовой боли, отека и варикозных вен на правой нижней конечности.

Данный пример демонстрирует необоснованное применение ЭОВ в лечении пациентки с ВРВТ, ППР, вульварным варикозом, варикозным расширением вен заднемедиальной поверхности правого бедра. ППР — это состояние, сопровождающееся рефлюксом в притоках ВПВ (внутренняя срамная, запирательная, нижняя ягодичная вены), имеющих прямые связи с венами промежности и нижних конечностей. ОВ не имеют таких связей, и их эндоваскулярная окклюзия не может повлиять на выраженность варикозных вен промежности или нижних конечностей. В связи с этим ЭОВ не является способом лечения ППР, вульварного варикоза, ее применение направлено на устранение рефлюкса в ОВ (опосредовано — в ПВ, МВ), купирование ХТБ и других признаков ТВН. В представленном наблюдении отсутствовали симптомы венозного полнокровия тазовых органов (ХТБ, диспареуния, дизурия) и выполнение спиральная ЭОВ было нецелесообразным. Пациентка нуждалась в коррекции ППР и устранении варикозно расширенных вен на промежности и правой нижней конечности. В данном случае возможно использовать эмболизационную методику, но эмболизировать следовало бы притоки ВПВ, а не ОВ. Более эффективным способом устранения варикозного синдрома промежности служит венэктомия или склерооблитерация вульварных вен [3].

Больная Р., 37 лет, обратилась за медицинской помощью в Университетскую хирургическую клинику в июне 2024 г. с жалобами на боли в нижних отделах живота, тяжесть в гипогастральной области, боли после полового акта. Указанные симптомы возникли около 5 лет назад. Пациентка амбулаторно обследована гинекологом, урологом, хирургом, неврологом — каких-либо заболеваний внутренних половых органов, мочевыделительной и костно-суставной системы, толстого кишечника не выявлено. В ходе обследования у сосудистого хирурга в Караганде (Казахстан) при УЗИ вен таза и венографии выявлены расширенные до 6 мм ОВ с рефлюксом, расширение ПВ и МВ до 10 мм с рефлюксом в них более 1 с. Случай расценен как ВРВТ с рефлюксом в ОВ, ТВН. В феврале 2024 г. в одной из клиник Караганды выполнена двусторонняя ЭОВ спиралями, размером 10×80 мм. В ближайшем постпроцедурном периоде пациентка отмечала некоторое уменьшение тазовых болей. Через 2 нед после ЭОВ пациентка отметила усиление болей, локализовавшихся в большей степени в правых подвздошно-паховой и мезогастральной областях. Неоднократно была осмотрена сосудистым хирургом, рентгенангиохирургом, ей выполняли повторные ультразвуковые и венографические исследования, но какой-либо патологии, обусловливающей ХТБ не обнаружено. Рефлюкса в тазовых венах не было, стенозов левых почечной и подвздошных вен не обнаружено. В ходе клинического осмотра отмечены астеническое телосложение пациентки и низкий индекс массы тела (ИМТ) (18,7 кг/м²), умеренная болезненность при пальпации левой и правой мезогастральных областей. Каких-либо патологических изменений в анализах крови и мочи не обнаружено. Пациентке выполнены УЗИ и МСКВ вен таза и забрюшинного пространства: рефлюкс в ОВ, ПВ, МВ отсутствовал, депонирования контрастного вещества в ПВ, МВ не было, экстравазации контрастного препарата из тазовых вен не выявлено. Выполнены оварикография и полипозиционная тазовая флебография, по данным которых левая и правая ОВ окклюзированы, рефлюкс контрастного препарата каудальнее установленных спиралей отсутствует. Спирали в просвете ОВ установлены неправильно, в каждой из вен расположены по одной спирали, они расправлены на протяжении вен с образованием колец в краниальных и каудальных отрезках (рис. 6). Экстравазации контрастного препарата из ОВ нет. Было высказано предположение, что болевой синдром обусловлен протрузией эмболизационных спиралей в стенку ОВ, соприкосновением ее витков с правым и левым бедренно-половым нервом, что могло обусловливать болевой синдром. Было принято решение выполнить удаление ОВ со спиралями трансперитонеальным эндоскопическим способом. После мобилизации ОВ обнаружили протрузию витков спирали в средней трети правой и левой ОВ, перфорацию спиралью стенки правой ОВ в ее каудальной части без кровотечения (рис. 7). Правая и левая ОВ были удалены на протяжении 10—12 см вместе со спиралями. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Пациентка выписана из стационара на следующий день после операции в удовлетворительном состоянии, беспокоили умеренные боли в области хирургического вмешательства. При повторном осмотре через 7 сут пациентка сообщила, что отметила существенное уменьшение болевого синдрома через 3 сут после операции и его полное купирование через 6 сут послеоперационного периода.

Рис. 6. Оварикограммы пациентки Р. до и после двусторонней эмболизации овариальной вены (ОВ). Фронтальные проекции.

а — правая ОВ до эмболизации; б — левая ОВ до эмболизации; в — спирали, растянутые на протяжении правой и левой ОВ; г — левая ОВ контрастирована только в верхней трети, диаметр 3 мм. Указаны стрелками.

Рис. 7. Фото этапов операции лапароскопического удаления правой овариальной вены (ОВ) со спиралями.

а — протрузия спирали в стенку правой ОВ; б — правая ОВ мобилизована на протяжении, протрузии спиралей в средней трети вены; в — клипирование правой ОВ; г — удаленная правая ОВ со спиралями Указаны стрелками.

Представленный клинический пример демонстрирует формирование выраженного болевого синдрома после ЭОВ, обусловленного протрузией витков эмболизирующих спиралей, что потребовало выполнения видеоэндоскопического удаления ОВ со спиралями. Возможно, причиной развития протрузий явились неправильная установка спиралей в ОВ. Помимо этого, в вену диаметром 6 мм были установлены спирали диаметром 10 мм, т.е. спирали превышали размеры ОВ на 66,7%, что не соответствует общепринятой технике ЭОВ, когда диаметр спирали должен превышать диаметр вены на 20%. Вполне возможно, что и это обстоятельство способствовало протрузиям спиралей.

Еще одной гипотезой, объясняющей причины развития протрузий, следует признать низкий ИМТ пациентки с ВРВТ и ТВН (18,7 кг/м², дефицит массы тела). При проведении операции было обнаружено, что у пациентки имеется скудное количество забрюшинной жировой клетчатки. Выполнение спиральной ЭОВ предполагает чрезмерное растяжение вены для полной редукции кровотока по ней. В таких условиях неизбежно пролабирование витков спирали в стенку вены. У пациенток с нормальной или избыточной массой тела в ретроперитонеальном пространстве всегда имеется «жировая прослойка» между ОВ, париетальной брюшиной, поясничными мышцами и бедренно-половым нервом, располагающимися на большой поясничной мышце. Забрюшинная клетчатка может служить демпфером для витков спирали (даже в случае протрузии), препятствующим их соприкосновению с близлежащими мышцами и нервом. Напротив, отсутствие или критически малое количество забрюшинной жировой клетчатки исключает наличие такого демпфера и витки спирали могут контактировать с мышцами и нервом, вызывая болевые ощущения. Вполне вероятно, что протрузии спиралей, как физическое явление после ЭОВ, возникает часто, но клиническая манифестация этого феномена происходит лишь у пациенток с низким ИМТ, либо эмболизацией спиралями значительно расширенной (>10 мм) ОВ. В литературе имеется не более 20 описаний клинических случаев симптомных протрузий спиралей в ОВ, потребовавших выполнения хирургического вмешательства. Это, безусловно, ничтожно малое количество в сравнении с тысячами выполненных ЭОВ у пациенток с ТВЗ. Вместе с тем, принимая во внимание степень расширения ОВ и ИМТ, можно полностью избежать и этой ложки дегтя в бочке успешных спиральных ЭОВ.

Понятие ТВЗ включает в себя несколько нозологий, сопровождающихся поражением вен таза (варикозное расширение вен таза и вульвы, тазовая венозная недостаточность) и забрюшинного пространства (компрессионные стенозы левых почечных вен и ОПВ) [2, 8, 11]. Они могут существовать изолированно, сочетаться друг с другом, сопровождаться клиническими проявлениями или быть асимптомными [24]. Симптомное течение ТВЗ проявляется признаками ТВН, а именно — ХТБ, диспареунией, дискомфортом в гипогастрии, дизурическими расстройствами [25, 26]. В подавляющем большинстве случаев причиной возникновения ТВЗ служат сочетанное расширение ОВ, ПВ, МВ, АВ с рефлюксом в них. Другой причиной развития ТВН является гемодинамически значимый КСЛОПВ, сопровождающийся нарушением оттока крови по левым подвздошным венам, что может сопровождаться расширением левой внутренней подвздошной вены и ее притоков, варикозной трансформацией ПВ, МВ, левой ОВ [2]. У пациенток с ТВН тазовая боль возникает в 60—70% наблюдений [2]. В ряде случаев течение ТВЗ может быть безболевым (без ХТБ и диспареунии), но сопровождаться формированием ППР и, как следствие, варикозным расширением вен наружных половых органов, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [2]. Вариабельность клинических проявлений заболевания, сочетание различных форм ТВЗ, субклиническое течение ТВЗ с выраженными изменениями тазовых, почечных, подвздошных вен предопределяют сложности выбора метода лечения данной патологии.

Большинство авторов рассматривают эндоваскулярное лечение в качестве оптимального способа ликвидации патологического рефлюкса крови в венах таза и коррекции ХТБ [14, 16, 27]. Достоинствами ЭОВ служат минимальная инвазивность и эстетичность операции, возможность выполнения лечебной процедуры в амбулаторных условиях под местной анестезией [3,7]. Безопасность и эффективность ЭОВ была доказана многими исследованиями [8, 14, 20, 25—29]. На сегодняшний день для ЭОВ используют различные эмболизирующие агенты: механические (спирали, окклюдеры) и химические (пена, цианакрилатный клей, Onyx) [4—6]. Вместе с тем, несмотря на 100% технический успех ЭОВ, ее эффективность в купировании ХТБ колеблется в широких пределах [3, 6, 15, 20]. В разных исследованиях уменьшение или полное купирование ХТБ отмечено у 47—94% пациенток в течение 12—36 мес наблюдений.

Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению ТВЗ, до настоящего времени нет общепринятой точки зрения на способы коррекции ТВН, в особенности у пациентов с сочетанием разных форм ТВЗ. Многие авторы едины во мнении, что КСЛОПВ является очевидным фактором для формирования патологического рефлюкса во ВПВ и ее притоках, расширения и рефлюкса в ПВ, МВ, ОВ [9, 10]. Именно расширение тазовых вен с рефлюксом в них приводит к ТВН у пациентов с КСЛОПВ. Многие авторы указывают, что у при КСЛОПВ в сочетании с ТВН и рефлюксом в тазовых венах первым этапом предпочтительнее выполнить стентирование ЛОПВ, затем, в случае недостаточной эффективности стентирования — вмешательство на ОВ [9, 20, 31]. Неустраненный КСЛОПВ может обусловливать сохранение тазовых болей, усугубление клинических проявлений ТВН [32]. A. Trzesniowski и соавт. продемонстрировали высокую клиническую эффективность изолированного первичного стентирования ЛОПВ у 76% пациенток с комбинацией КСЛОПВ и ТВН [33]. В работе Daugherty и соавт. показано, что у пациенток с КСЛОПВ в сочетании с рефлюксом в ОВ, ПВ, МВ первичное стентирование ЛОПВ сопровождается купированием симптомов ТВН в 78,9% наблюдений [34].

В ряде исследований авторы сообщают об отсутствии эффекта или усилении болей после ЭОВ у 6—32% пациенток [14, 35—37]. Вместе с тем причины этих неудовлетворительных результатов не указываются. Можно предположить, что это связано с протрузиями спиралей, развитием постэмболизационного синдрома (ПЭС), возникающего после имплантации спиралей в вену и развитием воспалительной реакции стенки сосуда и перивазальных тканей, что характеризуется возникновением выраженного болевого синдрома в зоне эндоваскулярного вмешательства либо усилением тазовой боли, формирующегося у 10—54% пациентов. I. Hamoodi и соавт. сообщили о развитии выраженного болевого синдрома у пациентки, перенесшей двустороннюю ЭОВ. При лапароскопии выявлено пролабирование витков спирали в стенку вены [35]. С. Гаврилов и соавт. представили клиническое наблюдение, в котором применение левосторонней ЭОВ привело к возникновению болевого синдрома, обусловленного протрузией витков эмболизирующей спирали. Это потребовало выполнения резекции левой ОВ со спиралями ретроперитонеальным эндоскопическим способом с полным купированием болевых ощущений в послеоперационном периоде [36].

Остается открытым вопрос о необходимости двусторонней ЭОВ. S. Sozutok и соавт. в своем исследовании отметили, что влияние двусторонней спиральной ЭОВ на тяжесть ХТБ было менее выраженным, чем односторонней [37]. Возможно, полученные результаты связаны с тем, что при двусторонней ЭОВ используют большее количество спиралей, что сопровождается более выраженной воспалительной реакцией в стенке вены и провоцирует усиление болевых ощущений. Вместе с тем L. Ignacio и соавт. показали уменьшение ХТБ у 100% пациенток, перенесших двустороннюю ЭОВ без каких-либо осложнений и нежелательных явлений [27]. В последние годы появляются исследования, в которых в качестве эмболоагента для ЭОВ используют цианакрилатный клей Glubran 2 [5, 38, 39]. Авторы отмечают положительный клинический эффект ЭОВ клеем, отсутствие явлений ПЭС или длительного болевого синдрома в области эмболизированной ОВ после вмешательства. Это дает основание предполагать, что сохранение и/или усиление болевого синдрома после ЭОВ может быть связано с типом эмболизационного материала и применение химической ЭОВ является перспективным направлением эндоваскулярного лечения ТВН, обусловленной рефлюксом в ОВ.

ТЗВ в 30—50% наблюдений сопровождаются развитием ППР с возникновением вульварного, промежностного, ягодичного варикоза, варикозными венами заднемедиальной поверхности бедер. ХТБ, диспареуния у таких пациенток чаще всего отсутствуют, несмотря на наличие значительное расширение ОВ, ПВ, МВ с патологическим рефлюксом в них [3, 40]. Такая клиническая ситуация создает определенные трудности в выборе метода и объема хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Хирург должен решить, необходима ли эмболизация ОВ и/или притоков ВПВ; достаточно ли удалить (или выполнить склерооблитерацию) только варикозных вен вульвы или нижних конечностей без вмешательства на венах таза; насколько высок риск рецидива варикозного синдрома ног без эмболизации притоков ВПВ? В рекомендациях Европейского общества сосудистой хирургии (2022) и Американского венозного форма (2024) у пациенток с безболевым течением ТВЗ оптимальным методом лечения вульварного варикоза и варикозных венах бедер, исходящих из таза, признаны изолированные веноэктомия в промежности либо их склерооблитерация с уровнем доказательства 1B-2A [41]. Исходя из анатомии тазовых вен, очевидно, что возникновение ППР и, как следствие, вульварного, промежностного варикоза возможны лишь вследствие патологии клапанного аппарата притоков ВПВ. Несмотря на 100% технический успех эмболизации притоков ВПВ, клинический эффект, заключающийся в исчезновении варикозных вен промежности и ягодиц, отмечен лишь в 40—60% наблюдений [42, 43]. Таким образом, ликвидация ППР путем эмболизации рефлюксных тазовых вен не всегда приводит к устранению вульварного/перинеального варикоза, и пациентам необходимо проводить либо флебэктомию в промежности либо склерооблитерацию этих варикозных вен. Несколькими исследованиями доказана эффективность и безопасность локальной флебэктомии в промежности в купировании клинических проявлений ППР (вульварный, перинеальный, ягодичный варикоз) [44—46]. Эти данные свидетельствуют о возможности ликвидации ППР без выполнения эмболизации притоков ВПВ. Г.В. Красавин показал отсутствие какого-либо положительного влияния эмболизации притоков ВПВ на выраженность вульварного варикоза при 100% техническом успехе процедуры (полная редукция кровотока по рефлюксному притоку ВПВ) [46]. E. Rabe и F. Pannier, а также S. Gavrilov утверждают, что удаление вульварных и промежностных вен у пациенток без признаков ТВН представляется оптимальным методом лечения ППР [45, 47]. Вместе с тем имеются работы, посвященные использованию ЭОВ у пациенток с ППР и вульварным варикозом [48, 49]. P.H. Castenmiller и соавт. показали, что ЭОВ не повлияла на клиническое течение ХЗВ нижних конечностей, но у 88% пациенток наблюдали исчезновение вульварного варикоза [50]. В исследовании A. Laborda и соавт. эмболизация ОВ и притоков ВПВ у пациенток ТВН, ХЗВ и вульварным варикозом была эффективна в купировании ХТБ, но не повлияла на выраженность вульварного варикоза [51]. Всем пациентам после эмболизации вен таза выполнено хирургическое вмешательство на венах промежности.

На сегодняшний день нет исследований, посвященных сравнению результатов эмболизации притоков ВПВ со склеротерапией или флебэктомией в промежности у пациентов с ВРВТ и ППР без тазовых болей. Известно, что тщательное исследование причин неэффективности любого метода лечения, включая эндоваскулярный, следует рассматривать в качестве ключевого момента оценки качества лечения и повышения эффективности лечебной методики [2, 17]. Необходимо учитывать множество факторов, таких как анатомические особенности венозной системы таза (степень расширения ОВ, наличие крупных притоков и коллатералей, компрессионные стенозы почечных и подвздошных вен), наличие и характер сопутствующей патологии, технические аспекты выполнения эндоваскулярных способов лечения (выбор эмболоагента, позиционирование спиралей в ОВ). Необходимо разработать четкие критерии эффективности эндоваскулярных и хирургических вмешательств на венах таза и забрюшинного пространства [3, 25, 27]. Следует учитывать роль неврологических и психогенных факторов, нередко обусловливающих развитие ХТБ. Вполне вероятно, что в некоторых случаях ХТБ имеет мультифакторную этиологию, а ЭОВ может быть эффективна лишь при ТВН с рефлюксом в ОВ, ПВ, МВ, АВ. Именно поэтому все пациентки с ХТБ нуждаются в тщательном обследовании не только вен, но и органов малого таза, мочевыделительной системы, позвоночника, мышц тазового дна, анализе результатов обследования венозной системы с оценкой наличия и продолжительности тазового венозного рефлюкса, количества вовлеченных в патологический процесс тазовых вен. Только после окончательной верификации венозного генеза клинических проявлений заболевания можно рассчитывать на высокую эффективность вмешательств на венах таза и забрюшинного пространства [2, 25].

Лечение пациентов с ТВЗ остается сложной задачей для клиницистов. Реальная клиническая практика и данные литературы указывают на отсутствие единственно правильной тактики или метода лечения для всех пациенток с ТВЗ. Необходим персонифицированный подход к каждому пациенту, всесторонний анализ каждой клинической ситуации и результатов инструментального обследования больных. Несмотря на имеющиеся успехи применения эндоваскулярных методов лечения ТВЗ, следует признать, что их неэффективность в ряде случаев обусловлена отсутствием согласованного алгоритма обследования пациентов с данной патологией, шаблонным применением эндоваскулярных методик без полноценного анализа полученной в ходе обследования диагностической информации. Создание такого алгоритма, разработка новых методик лечения ТВЗ и совершенствование имеющихся являются приоритетными направлениями будущих исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Гаврилов С.Г., Гришенкова А.С.

Сбор, анализ и интерпретация данных — Гришенкова А.С., Чубченко С.В., Гаврилов С.Г.

Написание статьи — Гришенкова А.С., Чубченко С.В., Гаврилов С.Г.

Критический анализ статьи и редактирование — Гришенкова А.С., Чубченко С.В., Гаврилов С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.