Введение
Мультиспиральную компьютерную (МСКВ) и магнитно-резонансную венографию (МРВ) широко используют в диагностике нетромботических обструкций подвздошных вен (НОПВ) (синдром Мея—Тернера, синдром компрессии подвздошных вен) [1—3]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению возможностей МСКВ и МРВ в выявлении НОПВ до настоящего времени нет единого мнения о степени чувствительности и специфичности этих методов, а имеющиеся данные обладают низким или очень низким качеством доказательств [4]. Ряд авторов сообщают о высокой специфичности (83—100%) и низкой чувствительности (0—22%) МСКВ и МРВ в диагностике обструкций подвздошных вен [5—9]. G. How и соавт., использовавшие специальный протокол бесконтрастной МРВ с усилением релаксации (REACT), сообщили о 96% чувствительности и 79% специфичности в диагностике венозных обструкций [10]. Следует отметить значительную неоднородность популяции в представленных выше исследованиях: авторы оценивали результаты МСКВ и МРВ у пациентов как с тромботическими, так и с нетромботическими венозными обструкциями либо сравнивали результаты МСКВ и МРВ с данными внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) только у симптомных пациентов. Во всех этих исследованиях основным параметром, характеризующим тяжесть венозной обструкции, рассматривали степень (процент) стеноза вены, который, по мнению авторов, предопределял развитие симптомов НОПВ. Вместе с тем в работах M. Kibbe и соавт. и L. Cheng и соавт. стеноз подвздошных вен более 50% был выявлен у 24 и 9,8% асимптомных пациентов соответственно [11, 12]. Таким образом, проблема диагностики, оценки тяжести НОПВ и их влияния на развитие клинических проявлений тазовых венозных заболеваний (ТВЗ) остается до конца не решенной.
Цель исследования — изучение частоты НОПВ среди пациенток с симптомными и асимптомными формами ТВЗ с помощью МСКВ и МРВ, сравнение диагностических возможностей этих методов и определение взаимосвязи степени сужения подвздошных вен с клиническими проявлениями ТВЗ.
Материалы и методы
В одноцентровое перекрестное когортное сравнительное исследование были включены 123 пациентки с ТВЗ, находившиеся на обследовании и лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова в 2021—2025 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Пироговского Университета (протокол №246). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями включения в исследование служили: обнаружение с помощью дуплексного ультразвукового исследования (ДУИ) варикозных вен таза с рефлюксом в них более 1 с, выявление НОПВ любой степени (выраженности) по данным МСКВ и МРВ. Критериями исключения рассматривали: посттромботическую болезнь нижних конечностей с поражением подвздошных вен и нижней полой вены; асимптомные варикозные вены таза без НОПВ; компрессию левой почечной вены (КЛПВ); венозный тромбоз любой локализации; беременность и лактационный период; конкурентную патологию, сопровождающуюся хронической тазовой болью (ХТБ); онкологические заболевания.
Исследованная популяция и дизайн исследования
Были обследованы 327 пациенток с подозрением на наличие ТВЗ. После клинического осмотра и ДУИ из исследования исключены 204 пациентки в связи с отсутствием ультразвуковых признаков ТВЗ (71 случай), наличием асимптомного расширения вен таза с рефлюксом без признаков НОПВ (23 случая), обнаружением ультразвуковых признаков КЛПВ (66 случаев) либо наличием симптомных варикозных вен таза (ВВТ) без признаков НОПВ по данным МСКВ или МРВ (44 случая).
В исследование последовательно были включены 123 пациентки, среди которых у 90 выявлена симптомная форма ТВЗ, проявляющаяся признаками тазовой венозной недостаточности (ТВН) (ХТБ, диспареуния, тяжесть в нижних отделах живота, дизурические расстройства, вульварный (ВВ) и ягодичный (ЯВ) варикоз, варикозные вены заднемедиальной поверхности бедер в различных сочетаниях на фоне расширения вен таза более 5 мм с рефлюксом в них более 1 с) и/или хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей (отек нижней конечности, боли в ней распирающего характера при ходьбе). Выраженность ХТБ и диспареунии оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [13].
Асимптомные пациентки (33 женщины) не имели каких-либо клинических проявлений ТВЗ, варикозные вены таза (ВВТ) или сужение подвздошных вен у этих больных были обнаружены в ходе планового гинекологического обследования либо по данным МСКВ или МРВ, выполненных в связи с обследованием по поводу другого, не венозного заболевания. После верификации диагноза с помощью ДУИ и МСКВ 106 пациенткам выполняли МРВ. У 17 пациенток МСКВ и МРВ были выполнены ранее в других лечебно-диагностических учреждениях, и их результаты были представлены в виде цифровой записи на компакт-дисках. Эти результаты были повторно оценены специалистами лучевой диагностики клиники, установлено наличие НОПВ разной степени. В дальнейшем проводили оценку степени стеноза в процентах на основании результатов МСКВ и МРВ, сравнивали результаты, изучали взаимосвязи между клиническими проявлениями ТВН и выраженностью НОПВ. Схема проведения исследования представлена на рис. 1.
Рис. 1. Блок-схема исследования.
ТВЗ — тазовые венозные заболевания; ДУИ — дуплексное ультразвуковое исследование; МСКВ — мультиспиральная компьютерная венография; МРВ — магнитно-резонансная венография; НОПВ — нетромботическая обструкция подвздошных вен.
Дуплексное ультразвуковое исследование вен таза и забрюшинного пространства
Ультразвуковую оценку состояния вен таза и забрюшинного пространства проводили согласно разработанному протоколу [14]. Использовали ультразвуковые сканеры Philips EPIQ 5 (Philips, Нидерланды) и Esaote MyLab Class C (Esaote, Италия), оснащенные линейными (3—18 и 5—13 МГц), конвексными (3—5 и 3,5—5,5 Мгц) и эндовагинальными микроконвексными датчиками (3,5—10 и 3—9 МГц). Трансабдоминальное ДУИ включало оценку состояния нижней полой, почечных, подвздошных и овариальных (ОВ) вен. Для выявления обструкции левой общей подвздошной вены (ОПВ) измеряли передне-задний размер вены в области ее пересечения с правой общей подвздошной артерией (ОПА), максимальную скорость кровотока (МСК) до (престеноз) и после (постстеноз) пересечения левой ОПВ с правой ОПА. Затем рассчитывали отношение МСКпостстеноз/МСКпрестеноз, в норме этот показатель не превышает 1, его увеличение более чем на 2,5 расценивали как сужение вены более 50%.
В ходе трансвагинального ДУИ вен таза изучали состояние параметральных (ПВ), маточных (МВ), аркуатных (АВ) вен и каудальных отделов ОВ, измеряли диаметр указанных вен, наличие и продолжительность рефлюкса в них. Расширение тазовых вен более 5 мм и рефлюкс в них более 1 с рассматривали как ультразвуковые признаки патологических изменений вен таза. Тазовый венозный рефлюкс (ТВР) длительностью до 1 с рассматривали как физиологическое явление (тип 0), 1—2 с — как слабый ТВР (тип I), 2,1—5,0 с — как умеренный (тип II), более 5 с или спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб — как тяжелый (тип III) [14—17].
Мультиспиральная компьютерная венография таза и забрюшинного пространства
Исследование выполняли с помощью компьютерного томографа Aquilion Prime SP 160 (Canon, Япония) в горизонтальном положении пациентки на спине в кранио-каудальном направлении с поднятыми руками и задержкой дыхания до 5 с. Получали топограммы брюшной полости и таза в прямой проекции с последующей разметкой зоны сканирования, которая была ограничена верхним контуром диафрагмы и большими вертелами бедренных костей. С помощью автоматического инжектора в кубитальную вену вводили контрастный препарат (Омнипак 350, GE Healthcare Ireland Ltd, Ирландия) со скоростью 3 мл/с из расчета 1 мл/кг массы тела пациента плюс дополнительно 30% от введенного объема препарата. Сканирование проводили в артериальную фазу согласно программе автоматического распознавания плотности контрастного вещества с установкой триггера 200 ед. На брюшной отдел аорты на уровне диафрагмы с последующими двумя фазами (венозная и поственозная) и задержкой на 50-й секунде. Исследование обязательно проводили с задержкой дыхания пациента на выдохе для создания отрицательного давления в системе нижней полой вены с целью обеспечения более полного контрастирования тазовых вен. Анализ изображений проводили на рабочей станции Vitrea (Япония) с мультипланарной и трехмерной реконструкциями и построением криволинейных реконструкций интересующих сосудов. Лучевая нагрузка на пациента составляла 14 мЗВ.
Магнитно-резонансная венография таза и забрюшинного пространства
Исследование выполняли с помощью магнитно-резонансного томографа Excelart Vantage Atlas-X 1,5 Т (Toshiba, Япония) в горизонтальном положении пациента на спине в краниокаудальном направлении. Для синхронизации аппарата с пульсом на указательный палец пациенту надевали пульсометр. После получения анатомических топограмм размечали области сканирования: верхняя граница — не ниже 3-го поясничного позвонка, нижняя — бугры седалищных костей. В кубитальную вену вводили контрастный препарат (Gadobutrolum, Bayer AG, Германия) из расчета 0,2 мл/кг массы тела пациента с последующим выполнением двух трехмерных последовательностей в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1,5 мм с синхронизацией по пульсу. Анализ изображений проводили на рабочей станции Tethys (Япония) с мультипланарной и трехмерной реконструкциями и с построением криволинейных реконструкций интересующих сосудов. Лучевая нагрузка на пациента при выполнении МРВ отсутствовала.
Анализируя результаты МСКВ и МРВ, оценивали проходимость и диаметры подвздошных и тазовых вен, наличие сужения подвздошных вен и его выраженность в процентах, престенотического расширения левой или правой ОПВ (распластанность или панкейкинг), его ширину во фронтальной проекции, депонирования контрастного препарата в венах матки и параметрия. Сужение подвздошных вен более 50% рассматривали в качестве значимого стеноза сосуда.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных была выполнена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, США), Statistica 6.0 (StatSoft, TIBCO, США) и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для количественных переменных использовали тест Манна—Уитни; для категориальных переменных — тест χ2. Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), t-критерий Стьюдента. Значимыми считали значения p<0,05. Для изучения взаимосвязи клинических и венографических признаков заболевания по данным МСКВ и МРВ использовали корреляционный анализ Спирмена с определением коэффициента корреляции (r). Силу связи между признаками на основании расчета коэффициента корреляции определяли как очень высокую (r=0,9—1,0), высокую (0,7≤r<0,9), заметную (0,5≤r<0,7), умеренную (0,3≤r<0,5) и слабую (0,1≤r<0,3).
Результаты
Клинические проявления у пациенток с НОПВ заключались в наличии симптомов ТВН и ХВН: ХТБ (100%), диспареуния (58,8%), тяжесть в гипогастрии (61,1%), ВВ (8,9%), ЯВ (1,1) отек левой нижней конечности (3,3%), венозная хромота (2,2%). Среди симптомных пациенток ведущим симптомом служила ХТБ, ее выраженность колебалась от 3 до 8 баллов по ВАШ, составив в среднем 5,8±1,1 балла. Статистически значимых отличий по таким показателям, как возраст, число беременностей и родов, среди симптомных и асимптомных пациенток не выявлено. У женщин с симптомами ТВЗ был отмечен более низкий индекс массы тела (ИМТ) в сравнении с пациентками с латентным течением заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика симптомных и асимптомных пациенток с НОПВ (n=123)
| Параметр | Симптомная НОПВ (n=90) | Асимптомная НОПВ (n=33) | p |
| Возраст, M±SD, лет | 36,7±4,2 | 32,5±4,1 | 0,6 |
| ИМТ, M±SD, кг/м² | 21,2±1,4 | 24,7±1,5 | 0,02 |
| Беременность, абс. | 1—6 | 1—4 | – |
| Роды, абс. | 1—5 | 1—4 | – |
| Стаж заболевания, M±SD, годы | 6,1±1,9 | неизвестно | – |
| ХТБ, абс. (%) | 90 (100) | 0 | – |
| ХТБ, M±SD, баллы ВАШ | 5,8±1,1 | 0 | – |
| Тяжесть в гипогастрии, абс. (%) | 55 (61,1) | 0 | – |
| Диспареуния, абс. (%) | 53 (58,8) | 0 | – |
| Диспареунии, M±SD, баллы ВАШ | 5,9±1,5 | 0 | – |
| Дизурические расстройства, абс. (%) | 16 (17,7) | 0 | – |
| Нарушения менструального цикла, абс. (%) | 3 (3,3) | 0 | – |
| Вульварный варикоз, абс. (%) | 8 (8,9) | 0 | – |
| Ягодичный варикоз, абс. (%) | 1 (1,1) | 0 | |
| Отек левой нижней конечности, абс. (%) | 3 (3,3) | 0 | – |
| Венозная хромота, абс. (%) | 2 (2,2) | 0 |
Примечание. M — среднее; SD — стандартное отклонение; ИМТ — индекс массы тела; ХТБ — хроническая тазовая боль; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Данные ультразвукового исследования
Основной целью применения ДУИ у пациенток с НОПВ служило обнаружение расширения тазовых вен более 5 мм и патологического рефлюкса в них. У всех исследованных пациенток было обнаружено расширение ПВ до 9,3±1,8 мм, МВ до 7,1±0,6 мм, АВ до 4,7±0,3 мм и рефлюкс в них более 1 с. Расширение левой ОВ до 6,8±1,1 мм с рефлюксом более 1 с выявлено у 47 (36,5%) пациенток, правой ОВ до 7,05±0,5 мм — у 2 (1,6%).
Признаки сужения левой ОПВ более 50% наблюдались у 51 (41,5%) из 123 пациенток, у них было выявлено увеличение отношения МСКпостстеноз/МСКпрестеноз >2,5 (в среднем 2,7±0,3). У остальных пациенток этот показатель колебался от 1,0 до 1,5, составив в среднем 1,3±0,1. НОПВ >50% по данным ДУИ среди симптомных и асимптомных пациенток выявлена у 36 (40%) и 15 (45,5%) женщин соответственно. Результаты ДУИ у симптомных и асимптомных пациенток представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты ультразвуковых исследований у пациенток с НОПВ (n=123)
| Показатель | Симптомная НОПВ | Асимптомная НОПВ | ||||
| >50% (n=36) | <50% (n=54) | p | >50% (n=15) | <50% (n=18) | p | |
| МСКпостстеноз/МСКпрестеноз, M±SD | 2,8±0,2 | 1,2±0,1 | 0,01 | 2,6±0,1 | 1,3±0,2 | 0,01 |
| Рефлюкс в левой ОВ, абс. (%) | 30 (83,3) | 15 (27,8) | 0.01 | 1 (6,7) | 1 (5,6) | – |
| Рефлюкс в правой ОВ, абс. (%) | 0 | 1 (1,9) | – | 0 | 1 (5,6) | 0,02 |
| Рефлюкс в ПВ, абс. (%) | 36 (100) | 54 (100) | – | 15 (100) | 18 (100) | – |
| ТВР, тип I, абс. (%) | 0 | 7 (13) | – | 11 (73,3) | 13 (72,2) | 0,8 |
| ТВР, тип II, абс. (%) | 20 (55,6) | 41 (75,9) | 0, 06 | 4 (26,7) | 5 (27,8) | 0,9 |
| ТВР, тип III, абс. (%) | 16 (44,4) | 6 (11,1) | 0,01 | 0 | 0 | – |
Примечание. Здесь и в табл. 3: НОПВ — нетромботическая обструкция подвздошной вены; МСК — максимальная скорость кровотока; ОВ — овариальная вена; ПВ — параметральные вены; ТВР — тазовый венозный рефлюкс.
У симптомных пациенток превалировали II и III типы рефлюксов, у асимптомных — тип I (92,2 и 78,8% соответственно, p=0,002). Корреляционный анализ показал высокую взаимосвязь между тяжестью ТВР и наличием клинических симптомов ТВН (r=0,85).
Данные мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной венографии
Существенных отличий в результатах МСКВ и МРВ при оценке состояния тазовых вен и стенотических изменений подвздошных вен не выявлено (табл. 3). У всех пациенток отмечалась компрессия левой ОПВ правой ОПА, выраженность сужения вены колебалась от 32 до 92%, составив в среднем 57,4±21,6%. (рис. 2). Наблюдались статистически значимые различия в частоте панкейкинга левой ОПВ и депонировании контрастного препарата в венах матки и параметрия у симптомных и асимптомных пациенток (100 и 84,8%, p=0,01; 58,8 и 33,3%, p=0,01 соответственно) (рис. 3). Не установлено различий в частоте разной степени выраженности НОПВ с помощью МСКВ и МРВ среди симптомных и асимптомных пациенток (табл. 4).
Таблица 3. Результаты МСКВ и МРВ у пациентов с симптомной и асимптомной НОПВ (n=123)
| Параметр | МСКВ | МРВ | p | ||
| симптомные пациентки (n=90) | асимптомные пациентки (n=33) | симптомные пациентки (n=90) | асимптомные пациентки (n=33) | ||
| Передне-задний размер левой ОПВ (стеноз), M±SD, мм | 3,3±1,1 | 5,7±1,2 | 3,4±1,3 | 5,1±1,1 | 0,14 |
| Стеноз левой ОПВ, M±SD, % | 63,3±14,5 | 61,4±10,5 | 72,1±9,3 | 67,5±8,8 | 0,72 |
| Панкейкинг левой ОПВ, абс. (%) | 90 (100) | 28 (84,8) | 90 (100) | 28 (84,8) | 0,01 |
| Ширина панкейкинга левой ОПВ, M±SD, мм | 18,7±1,8 | 16,5±1,3 | 18,9±1,4 | 17,1±1,4 | 0,32 |
| Депонирование контрастного препарата в ПВ и МВ, абс. (%) | 53 (58,8) | 11 (33,3) | 52 (57,7) | 13 (39,4) | 0,01 |
| Расширение левой ВПВ, абс. (%) | 60 (66,7) | 24 (60,6) | 60 (66,7) | 24 (60,6) | 0.66 |
| Расширение левой ОВ, абс. (%) | 39 (43,3) | 15 (45,5) | 39 (43,3) | 15 (45,5) | 0,84 |
| Расширение правой ОВ, абс. (%) | 6 (6,7) | 3 (9,1) | 6 (6,7) | 3 (9,1) | 0,70 |
| Расширение ПВ, МВ, абс. (%) | 90 (100) | 31 (93,9) | 90 (100) | 31 (93,9) | 0,07 |
Примечание. ОПВ — общая подвздошная вена; ВПВ — внутренняя подвздошная вена.
Рис. 2. Компьютерные и магнитно-резонансные томограммы пациентки с симптомной левосторонней НОПВ.
а — компьютерная томограмма. Фронтальная проекция. Панкейкинг (распластанность) ЛОПВ до 21,7 мм; б — компьютерная томограмма. Поперечная проекция. Сужение ЛОПВ под правой ОПА до 2,8 мм; в — магнитно-резонансная томограмма. Фронтальная проекция. Панкейкинг ЛОПВ до 21,6 мм; г — магнитно-резонансная томограмма. Поперечная проекция. Сужение просвета ЛОПВ под правой ОПА до 2,6 мм. Указано стрелками.
Рис. 3. Компьютерные и магнитно-резонансные томограммы пациентки с асимптомной левосторонней НОПВ.
а — компьютерная томограмма. Фронтальная проекция. Панкейкинг ЛОПВ; б — компьютерная томограмма. Поперечная проекция. Сужение ЛОПВ в зоне пересечения с правой ОПА до 2,3 мм; в — магнитно-резонансная томограмма. Фронтальная проекция. Панкейкинг ЛОПВ; г — магнитно-резонансная томограмма. Поперечная проекция. Сужение ЛОПВ под правой ОПА до 2,5 мм. Указаны стрелками.
Таблица 4. Выраженность НОПВ у симптомных и асимптомных пациенток по данным МСКВ и МРВ (n=123)
| Выраженность стеноза | Симптомные пациентки (n=90) | Асимптомные пациентки (n=33) | p | ||
| МСКВ, абс. (%) | МРВ, абс. (%) | МСКВ, абс. (%) | МРВ, абс. (%) | ||
| 25—50% | 47 (52,2) | 47 (52,2) | 18 (54,5) | 18 (54,5) | 0,84 |
| 51—70% | 25 (27,8) | 25 (27,8) | 10 (33,3) | 9 (33,3) | 0,21 |
| 71—90% | 14 (16,7) | 13 (14,4) | 4 (12,1) | 5 (15,2) | 0,77 |
| >90% | 4 (4,4) | 5 (5,5) | 1 (3,1) | 1 (3,1) | 1,0 |
Среди симптомных пациенток НОПВ ≤50% обнаружена у 52,2%, >50% — у 47,8% (p=0,73), у асимптомных — 54,5 и 45,5% соответственно (p=0,83). Среди асимптомных пациенток в 15,2% наблюдений по данным МСКВ и в 18,3% наблюдений по данным МРВ выявлена компрессия левой ОПВ >70%, тем не менее у них отсутствовали какие-либо клинические проявления ТВЗ. Таким образом, степень стеноза (>50% или <50%) не влияла на развитие симптомов заболевания у пациенток с НОПВ. Корреляционный анализ показал слабую связь между степенью НОПВ и наличием ХТБ (r=0,28).
Обсуждение
К настоящему времени существуют два согласительных документа, в которых эксперты отрицают необходимость выполнения каких-либо хирургических или эндоваскулярных вмешательств у асимптомных пациентов с НОПВ любой степени тяжести [2, 18]. Это, в свою очередь, лишает основы утверждение о том, что сужение магистральной вены более 50% служит показанием для выполнения ее стентирования [19, 20]. Сложившаяся практика первичного выполнения МСКВ и, в особенности, МРВ (т.к. отсутствуют лучевая нагрузка и негативное воздействие контрастного препарата на почки) всем пациентам с подозрением на ТВЗ привела к значительному росту частоты обнаружения НОПВ у симптомных и асимптомных пациентов [21—24]. T. Larkin и соавт. сообщили о том, что именно обструкция левой ОПВ обусловливает возникновение ХТБ у пациентов с ТВЗ, а не расширение тазовых вен с рефлюксом в них [25]. По данным L. Wolpert и соавт., МРВ служит наилучшим методом оценки обструкции левой ОПВ [26]. Вместе с тем, с учетом данных литературы о высокой частоте обнаружения НОПВ у асимптомных пациентов [11, 12], экспертных мнений [2, 18], выявления венографических признаков НОПВ у здоровых волонтеров [27], такие утверждения вызывают определенный скепсис. Необходимо дальнейшее изучение проблемы диагностики и адекватной оценки НОПВ.
В настоящем исследовании была проведена оценка результатов МСКВ и МРВ у симптомных и асимптомных пациенток с ТВЗ, верифицированного с помощью ДУИ. Установлено, что МСКВ и МРВ обладают высокой чувствительностью в выявлении НОПВ, определении степени стеноза левой ОПВ. В этом отношении возможности МСКВ и МРВ полностью совпали, очевидным преимуществом МРВ служило отсутствие лучевой нагрузки на молодых пациенток. В остальном результаты применения этих двух методов не имели существенных отличий в определении степени стеноза левой ОПВ, выявлении расширения тазовых вен. Частота обнаружения левосторонней НОПВ среди 256 пациенток с ТВЗ составила 48%, симптомные формы заболевания выявлены у 35,2% женщин, асимптомные — у 12,9%. По данным МСКВ и МРВ сужение левой ОПВ более 50% обнаружено у 47,8% симптомных и у 45,5% асимптомных пациенток (p=0,79). С учетом этих значений, становится очевидным, что выраженность НОПВ не оказывает никакого влияния на развитие клинических проявлений ТВЗ, т.к. симптомы этого заболевания возникли менее чем у 1/2 пациенток со стенозом левой ОПВ 50—90% и отсутствовали примерно у такого же числа пациенток с латентной формой ТВЗ. Таким образом, выраженность НОПВ не предопределяет развитие симптомной фомы ТВЗ. Напротив, при сравнении результатов ДУИ в симптомной и асимптомной группах пациенток выявлено, что в случае наличия клинических проявлений ТВЗ в 92,2% случаев регистрируется умеренный и тяжелый ТВР, а у асимптомных женщин в 78,8% — легкий ТВР (r=0,85). Это указывает на определяющую роль рефлюкса в тазовых венах в развитии симптомов ТВЗ. Анализ симптомов левосторонней НОПВ показал, что они соответствуют таковым при ТВН: ХТБ, тяжесть в гипогастрии, диспареуния, вульварный варикоз. Лишь у 3,3% больных отмечен отек левой нижней конечности и у 2,2% — венозная хромота, указывающие на нарушение венозного оттока из левой нижней конечности и развитие ХВН у пациенток с НОПВ. Никаких других симптомов, характеризующих наличие НОПВ, у пациенток не выявлено. Таким образом, у НОПВ не существует каких-либо специфических клинических данных, которые позволяют заподозрить эту патологию у пациентки с ХТБ и другими симптомами ТВН. Вместе с тем левосторонняя НОПВ, вероятно, является весомым фактором развития расширения вен таза и рефлюкса в них. В 100% наблюдений у пациенток с НОПВ по данным ДУИ выявлено расширение ОВ, ПВ, МВ в различных сочетаниях и рефлюкс в них более 1 с. Следует отметить, что с помощью МСКВ и МРВ возможно было оценить лишь диаметр этих вен, определить рефлюкс с их помощью невозможно. Расширение ОВ более 5 мм в качестве косвенного признака овариальной венозной недостаточности выявлено у 62 (51,2%) женщин (35,7% симптомных и 14,6% асимптомных). По данным ДУИ, которое общепризнано в качестве «золотого стандарта» оценки ТВР [28, 29], рефлюкс в ОВ обнаружен у 39,8% пациенток общей группы (37,3% симптомных и 2,4% асипмтомных), что статистически значимо отличается от результатов МСКВ и МРВ (p=0,01) в плане оценки клапанной недостаточности ОВ. Результаты предыдущих исследований продемонстрировали, что диаметр ОВ (степень их расширения) не является предиктором формирования рефлюкса в них и развития симптомов ТВН [15—17, 30, 31]. В связи с этим МСКВ и МРВ предоставляют преувеличенные данные о состоянии ОВ и на их результаты не следует ориентироваться в определении показаний к вмешательствам на ОВ у симптомных пациенток с ТВЗ.
Результаты проведенного исследования в оценке НОПВ совпадают с данными других авторов, которые не выявили какой-либо взаимосвязи между выраженностью НОПВ и возникновением симптомов ТВЗ. L. Costa и соавт., используя МРВ, не обнаружили влияния стеноза левой ОПВ на развитие симптомов хронического заболевания вен [24]. A. Aurshina и соавт. на основании результатов 120 МРВ не выявили какой-либо взаимосвязи между степенью стеноза левой ОПВ и клиническими симптомами заболевания [32]. По утверждению M. Toh и соавт., МСКВ не может быть использована в качестве единственного способа оценки состояния подвздошных вен [33].
Полученные в настоящем исследовании данные позволяют утверждать, что обнаружение НОПВ >50% по данным МСКВ или МРВ не следует рассматривать как руководство к принятию решения о необходимости стентирования подвздошных вен. Для этого необходимо учесть клинические данные, результаты ДУИ и провести дополнительные исследования (тазовую венографию, ВСУЗИ), которые позволят установить гемодинамическую значимость сужения подвздошной вены и целесообразность ее эндоваскулярной коррекции [34—37].
Ограничения. В исследовании не использовали ВСУЗИ, которое в настоящее время считают наиболее точным методом оценки обструкций подвздошных вен. Это не позволило сравнить клинические данные с результатами ВСУЗИ, данные ВСУЗИ с результатами МСКВ и МРВ в плане оценки тяжести стеноза левой ОПВ. В исследовании не анализировали результаты тазовой венографии, т.к. ее выполнение предполагалось лишь пациенткам с симптомными формами заболевания, а это не позволило бы учесть результаты прямой венографии у асимптомных пациенток.
Заключение
По данным МСКВ и МРВ, нетромботическая обструкция левой ОПВ встречается у 35,2% симптомных и 12,9% асимптомных пациенток с ТВЗ. Диагностические возможности МСКВ и МРВ в оценке состояния подвздошных вен не имеют существенных отличий. МСКВ и МРВ служат точными методами выявления НОПВ, определения степени стеноза подвздошных вен, но их результаты не позволяют судить о влиянии этого стеноза на тазовую венозную гемодинамику, состояние тазовых вен и развитие симптомов заболевания. Сужение левой ОПВ >50% обнаружено у 47,8% симптомных и у 45,5% асимптомных пациенток, что указывает на незначимость этого критерия в развитии клинических проявлений НОПВ. Сужение левой ОПВ является очевидным фактором риска развития умеренного и тяжелого рефлюкса в тазовых венах, который служил причиной формирования симптомов ТВН.
Участие авторов
Концепция и дизайн — Гаврилов С.Г., Чубченко С.В.
Сбор и обработка материала — Чубченко С.В., Виноградов В.Н., Гришенкова А.С., Гаврилов С.Г.
Статистический анализ данных — Чубченко С.В., Виноградов В.Н., Гришенкова А.С.
Написание текста — Чубченко С.В., Гришенкова А.С., Гаврилов С.Г.
Редактирование — Гаврилов С.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.