Введение
Среднегодовой темп прироста заболеваемости раком почки остается высоким и сопровождается неуклонным ростом [1]. Типичным признаком течения некоторых видов злокачественных новообразований почек является способность роста по просвету почечной вены с формированием опухолевого тромбоза нижней полой вены, который регистрируют с частотой 4—14,25% [2—4]. Примерно в половине случаев такая инвазия протекает бессимптомно, поэтому опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен в большинстве случаев можно обнаружить только при компьютерной ангиографии. В отсутствие лечения пациенты обречены на быстрое прогрессирование заболевания и развитие тромбоэмболических осложнений. Средняя продолжительность жизни у неоперированных пациентов составляет 8,2 мес, а 5-летняя выживаемость 0% [5]. При отсутствии отдаленных метастазов хирургический метод лечения является основным и дает шанс на продление жизни больного. Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены сопровождается операционной летальностью 2,7—13% и 5-летней выживаемостью пациентов до 72% [6]. Чем выше уровень тромбоза, тем выше вероятность до-, интра- и послеоперационного летального исхода. К сожалению, если у пациента выявлена опухолевая инвазия нижней полой вены, это уже соответствует минимум III стадии заболевания (Т3b—Т3c), а у 30% больных уже есть отдаленные метастазы (IV стадия). В таком случае даже циторедуктивная операция R0 и современное адъювантное лекарственное лечение ассоциированы с низкой продолжительностью жизни данных пациентов. По данным японских авторов, при радикальном комплексном лечении 5-летняя выживаемость составляет от 25 до 57% [7], по данным S. Lawindy и соавт., этот показатель варьирует в диапазоне 32—69% [8].
Цель исследования — провести анализ отдаленных результатов и выживаемости больных с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен на фоне злокачественных новообразований почек после хирургического лечения.
Материал и методы
Изучены результаты комплексного лечения 22 пациентов, которым выполнено оперативное лечение в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ АО «АОКБ» (см. таблицу). У всех пациентов выявлена опухолевая инвазия венозного русла на фоне злокачественного новообразования одной из почек (III—IV стадии заболевания). Среди них 16 мужчин и 6 женщин, медиана возраста — 58 лет (ранжированный возраст 37—69 лет). У 13 пациентов диагностирована IV стадия онкопроцесса за счет олигометастазирования (легкие, контрлатеральный надпочечник, головной мозг) или местно-распространенного роста. Для распределения пациентов по уровню опухолевой инвазии нижней полой вены использовалась широко распространенная классификация клиники Мейо, согласно которой выделяют 5 уровней инвазии [9]. Согласно этой классификации, у 9 больных определен 1-й тип опухолевой инвазии нижней полой вены, еще у 7 — 2-й тип, у 5 — 3-й тип, у 1 — 4-й тип. Источником опухолевого роста по почечной и нижней полой венам в большинстве случаев служила правая почка (86%).
Клиническая характеристика пациентов
Clinical characteristics of patients
| Показатель | Пациенты (n=22) |
| Средний возраст, годы | 58 |
| Соотношение мужчин и женщин | 16:6 |
| Стадия заболевания | |
| I | 0 |
| II | 0 |
| III | 9 |
| IV | 13 |
| Тип инвазии нижней полой вены | |
| 0 | 0 |
| 1-й | 9 |
| 2-й | 7 |
| 3-й | 5 |
| 4-й | 1 |
Все пациенты оперированы планово после соответствующей предоперационной подготовки. Неоадъювантную терапию не проводили. На этапе подготовки к операции один больной умер в результате массивной эмболии легочной артерии. В качестве первого этапа хирургического лечения у 3 пациентов накануне выполняли эмболизацию почечных артерий, еще у одного с нарушенной функцией второй почки превентивно формировали артериовенозную фистулу. При наддиафрагмальном уровне инвазии оперативным доступом была срединная стернолапаротомия с латерализацией вправо (полу-мерседес), у остальных срединная тотальная лапаротомия. Вариантами реконструктивных вмешательств на нижней полой вене были: тромбэктомия из почечной вены (9), тромбэктомия из нижней полой вены (8), тромбэктомия из нижней полой вены с протезированием (5) и реплантацией контрлатеральной почечной вены в протез (2). Нефрэктомию во всех случаях выполняли после реконструктивного этапа на нижней полой вене. Для протезирования нижней полой вены использовали протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Показанием для протезирования было прорастание опухоли в стенку нижней полой вены. Независимо от характера регионарного метастазирования в обязательный объем операции входила аорто-кавальная лимфодиссекция. При местно-распространенном процессе и солитарных отдаленных внутрибрюшных или забрюшинных метастазах выполняли резекцию скомпрометированных органов. Искусственное кровообращение не применяли. В одном случае при наддиафрагмальной инвазии применяли центрифужный вено-венозный обход. Все пациенты выписаны на 10—14-е сутки послеоперационного периода. После выписки всех направляли на консультацию к врачу-урологу для определения дальнейшей тактики лечения. Адъювантное лекарственное лечение (ингибиторы протеинтирозинкиназы, моноклональные антитела) получали 12 человек с гипернефромой. Всем пациентам после выписки назначали длительную антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах.
Анализ выживаемости проводили с помощью телефонного опроса пациентов или их родственников в сроки от 1 до 10 лет после хирургического вмешательства.
Статистический анализ. Для оценки выживаемости использовали построение кривой Каплана—Майера.
Результаты
По результатам морфологического исследования превалировал светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака (81,8%), в других случаях гистологическая картина соответствовала аденокарциноме (1), переходно-плоскоклеточному раку (1), феохромоцитоме (1) и саркоме (1). Тромбозы реконструированных сегментов нижней полой вены не зафиксированы.
Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 10 лет, минимальный 1 год. По состоянию на март 2021 г. оставались живы 10 больных. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 26,7 мес (рис. 1). Смерть одного пациента связана с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Медиана выживаемости при прогрессировании заболевания составила 7,1 мес (рис. 2). В основном смерть пациентов связана с прогрессирующим множественным метастатическим процессом в легких.
Рис. 1. Выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями почек, осложнившимися опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен, после хирургического лечения при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса (кривая Каплана—Майера).
Fig. 1. Kaplan—Meier postoperative disease-free survival of patients with kidney cancer complicated by thrombosis of renal vein and inferior vena cava.
Рис. 2. Выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями почек, осложнившимися опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен, после хирургического лечения при прогрессировании опухолевого процесса (кривая Каплана—Майера).
Fig. 2. Kaplan—Meier postoperative survival of patients with kidney cancer complicated by thrombosis of renal vein and inferior vena cava followed by tumor progression after surgery.
Обсуждение
Основной целью лечения больных с опухолевым тромбозом нижней полой вены на фоне злокачественного образования почки является не только достижение радикальности или циторедукции, но и предотвращение эмболии легочной артерии, а соответственно генерализации и ранней смерти пациентов [10]. Поскольку венозные тромбоэмболические осложнения занимают второе место по частоте из причин смерти у онкологических больных, то всем пациентам после выписки назначали длительную антикоагулянтую терапию в профилактических дозах. Однако ни у одного больного за весь период наблюдения тромбоэмболия легочной артерии не зафиксирована.
Чаще опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен сопутствует злокачественным новообразованиям правой почки, что может быть связано с отсутствием впадения гонадной вены в правую почечную.
Трем пациентам с выявленными солитарными метастазами в легкие и головной мозг выполняли второй этап хирургического лечения — резекцию легкого или метастазэктомию. Распространенность процесса — квинтэссенция, определяющая показатель выживаемости. Операции при опухолевом поражении нижней полой вены характеризуются высоким риском и техническими сложностями, обусловливающими высокую летальность и частоту развития периоперационных осложнений, а тактика вмешательства во многом зависит от уровня опухолевого тромбоза [11].
Интралюминальный рост опухоли по нижней полой вене при раке почки независимо от наличия отдаленных метастазов является неблагоприятным предиктором выживаемости. Опухолевая инвазия нижней полой вены при раке почки даже с местно-распространенным ростом или олигометастазированием не должна рассматриваться как инкурабельный процесс и являться причиной для отказа в проведении радикальной или циторедуктивной операции.
В последнее время наметилась тенденция успешного лечения распространенного рака почки с отдаленными метастазами и опухолевым тромбозом нижней полой вены. Комбинация циторедуктивной операции и таргетной терапии может повысить качество и общую продолжительность жизни у данных пациентов.
Заключение
Радикальная нефрэктомия в сочетании с реконструктивными операциями на нижней полой вене при опухолевой ее инвазии и современным адъювантным лекарственным лечением позволяет продлить жизнь пациента даже при наличии отдаленных метастазов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Заваруев А.В.
Сбор и обработка материала — Заваруев А.В., Заваруев В.Н., Аникин С.В.
Статистический анализ данных — Заваруев А.В.
Написание текста — Заваруев А.В.
Редактирование — Заваруев А.В., Мазуренко А.А., Комаров Р.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.