В настоящее время в мире возникает 1—2 случая тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей на 1000 взрослого населения в год [1]. При отсутствии специфической профилактики венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) возникают у каждого третьего пациента после общехирургических вмешательств и более чем у половины больных, оперированных по поводу висцеральных форм рака [2, 3]. Рак и ТГВ взаимосвязаны, и, как показало большое исследование, проведенное в 2013—2015 гг. во Франции, у 5% больных, обратившихся за помощью по поводу неспровоцированного ТГВ, в течение года обнаруживают злокачественное новообразование [4]. Среди женщин репродуктивного возраста частота ТГВ составляет 5—10 на 10 тыс. человек в год [5]. Распространение тромботического процесса в проксимальные отделы, в частности на нижнюю полую вену, может послужить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которую в 40% случаев диагностируют только на аутопсии [6]. В связи с этим не прекращается поиск диагностических методов, позволяющих быстро (желательно неинвазивно) подтвердить наличие ТГВ, а также визуализировать сам тромб и оценить его потенциальную опасность. Неокклюзивный (в том числе флотирующий) тромбоз нижней полой вены не имеет яркой патогномоничной симптоматики, поэтому из-за его стертой картины он до сих пор является плохо диагностируемым состоянием. Наличие в арсенале врача, особенно амбулаторного звена, высокоинформативного метода визуализации илиокавального сегмента позволит ему своевременно определить тактику ведения больного. Таким методом, с нашей точки зрения, может служить бесконтрастная магнитно-резонансная флебография (МРФ), которая выгодно отличается от других способов неинвазивностью, качественной визуализацией и доступностью для больных амбулаторного звена.

Цель исследования — представить случай амбулаторного выявления с помощью МРФ гигантского флотирующего тромба.

Пациентка Н., 65 лет, обратилась амбулаторно во флебологический центр «Антирефлюкс» (Сургут) с жалобами на отек, боли распирающего характера, чувство тяжести в правой нижней конечности. Симптоматика появилась 5 дней назад. Из анамнеза известно, что пациентка страдает злокачественным новообразованием головного мозга. За 3 мес до описанных событий она проходила стационарное лечение по поводу правостороннего илиофеморального флеботромбоза, выписана с положительной динамикой.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание жесткое, основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Стопы, голени теплые, кожный покров правой нижней конечности незначительно цианотичен. Чувствительность и активные движения сохранены. Трофических расстройств нет. Окружность правой голени больше левой на 7 см, бедра — на 9 см (рис. 1).

При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявили тотальный тромбоз всего глубокого венозного русла правой нижней конечности. Местонахождение проксимальной части тромба определить было невозможно ввиду плохой визуализации вен забрюшинного пространства.

Пациентке незамедлительно в амбулаторных условиях выполнена МРФ. Исследование проводили с синхронизацией по дыханию. Применяли специальную программу, позволяющую выделить кровеносные сосуды среди массива мягких тканей. Она позволяет хорошо визуализировать контур и просвет сосудов в трех проекциях.

При МРФ обнаружили флотирующий тромб длиной 25 см в нижней полой вене (рис. 2).

Окончательный диагноз при выписке: тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Флотирующий тромбоз нижней полой вены. Состояние после имплантации кава-фильтра (I80.1). Сопутствующий диагноз: злокачественное новообразование лобной доли. Объемное образование правой лобно-височной доли головного мозга, состояние после хирургического лечения: костно-пластическая трепанация лобной области справа, субтотальное удаление внутримозговой опухоли, 2-я клиническая группа. Состояние после химиотерапии, лучевой терапии (С71.1).

Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Проведенный поиск в отечественных (РИНЦ) и зарубежных (PubMed) базах литературы показал, что МРФ относительно редко используется для выявления ТГВ, несмотря на свой высокий потенциал. МРФ — доступный ультразвуковой метод диагностики с высокой информативностью. Еще в 1996 г. J. Laissy и соавт. [7] сравнили чувствительность МРФ и дуплексного сканирования в выявлении тромбоза глубоких вен. Были приведены результаты исследований 37 пациентов с тромбозами вен нижних конечностей и тазовых вен. Значительное различие между методами выявлено при визуализации тазовых вен: 95% чувствительность и 99% специфичность показала МРФ; чувствительность и специфичность ультразвукового дуплексного исследования составила 46 и 80% соответственно. Мы ни в коем случае не хотим поставить под сомнение информативность ультразвукового исследования нижних конечностей в выявлении ТГВ. Тем не менее МРФ, несомненно, превосходит дуплексное сканирование по качественной визуализации верхушки тромба проксимальнее пупартовой связки.

C. Donkers и соавт. [8] из Лейденского университета (Нидерланды) приводит случай выявления тромбоза у беременной с помощью МРФ. Женщина 29 лет поступила на 21-й неделе беременности с подозрением на ТГВ левой нижней конечности. Повторное ультразвуковое исследование вен не выявило ТГВ, но показало снижение скорости кровотока по левой наружной подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной венам. Для установления точного диагноза проведена МРФ. При этом был выявлен тромб в левой общей подвздошной вене, исходящий из вен малого таза. Хочется отметить, что диагностика тромбоза такой локализации у беременных иными методами имеет большие ограничения.

В журнале Clinical Radiology (2015) опубликован метаанализ диагностической точности МРФ в обнаружении тромбоза глубоких вен, проведенный G. Abdalla и соавт. [9]. В анализ было включено 16 исследований. Итоговые оценки для МРФ как диагностического неинвазивного метода показали чувствительность 93% и специфичность 96%. Авторы указывают, что проанализированные исследования не предложили новых аргументов в пользу замены ультразвукового исследования как стандарта диагностики ТГВ. Тем не менее МРФ может быть использована как альтернативный способ визуализации тромбоза у пациентов, для которых ультразвуковое исследование будет неинформативно.

Таким образом, МРФ постепенно занимает свое место в арсенале диагностических методов во флебологии. Наш случай наглядно демонстрирует преимущество МРФ перед другими методами визуализации нижней полой вены и ее магистральных притоков проксимальнее пупартовой связки у амбулаторных больных. В отличие от ультразвукового исследования МРФ практически не зависит от квалификации оператора, проводящего исследование. Важно, что МРФ не требует подготовки пациента (введения рентгеноконтрастного вещества) либо госпитализации. Несомненно, метод позволяет создавать новые варианты маршрутизации пациентов, когда при подозрении на тромбоз нижней полой вены и ее магистральных притоков на амбулаторном приеме создается возможность незамедлительно выполнить точную диагностику и при необходимости своевременно госпитализировать пациента в стационар.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.К., П.М.

Сбор и обработка материала — П.М., З.А., К.Р., Л.И.

Написание текста — К.Р., Л.И., П.М.

Редактирование — М.К., З.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nmspl@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6761-2381