Современная флебология характеризуется быстрым появлением новых методов лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ) и их модификаций. Как правило, их внедряют в широкую практику без достаточного обоснования и контроля, без всесторонней оценки эффективности и безопасности. В качестве примера можно привести использование различных методов термооблитерации, чреватое рисками осложнений при значительном расширении магистральных вен, патологии гемостаза и т. п. Соотношение потенциальной пользы и рисков в таких случаях неопределенно, а проведение отдельных исследований для решения большого количества возникающих вопросов по ряду причин крайне затруднено. Создание регистра с накоплением данных, включающих описание пациента, выполненных хирургических вмешательств, исходов и осложнений, позволяет решать эти вопросы.

Цель исследования — разработка и создание регистра методов лечения хронических заболеваний вен на базе онлайн-платформы в целях контроля эффективности и безопасности лечения ХЗВ на основе личной практики, опыта работы лечебного подразделения или учреждения, а также завершенных клинических исследований.

Нами разработан дизайн регистра, который представляет собой открытый, свободно пополняемый, бессрочный проект. Основными принципами его функционирования являются свободное пополнение и пользование зарегистрированными участниками, разграничение прав доступа к данным, контроль достоверности информации и удаление недостоверных данных.

Структура платформы, на которой размещен регистр, включает стандартные информационные разделы (главная страница с описанием регистра, страница с перечнем проводимых исследований и участников, справочный раздел), разделы для ввода и экспорта данных, раздел вспомогательных инструментов, которыми можно пользоваться без регистрации в системе (кодировщик диагноза в CEAP, медицинские калькуляторы, блок рандомизации, различные шкалы и опросники).

Структура интерфейса ввода данных позволяет внести детальное описание пациента, хирургического вмешательства, послеоперационного периода и исходов. Ввод и хранение данных организованы в виде карт исходных данных (описание пациента и вмешательства) и карт контрольных визитов (описание исходов). Возможно создание любого количества карт контрольных визитов. Интерфейс позволяет вносить данные выборочно и в произвольном порядке, ввод данных о лечении занимает несколько минут. Возможно введение данных ретроспективно (по уже пролеченным пациентам) и проспективно. Регистр обеспечивает проводимые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) системой рандомизации.

Особенности хранения данных. При вводе некоторых данных проводится их автоматическая предварительная обработка (автоматизированный расчет показателей по шкале Каприни, опросникам SF-36 и CIVIQ).

Особенности экспорта данных. Экспорт всей базы данных регистра доступен любому зарегистрированному пользователю. Разграничение прав доступа не позволяет пользователю выделить из общей базы данные, внесенные другим пользователем, но позволяет выборочно экспортировать свои данные. Это обеспечивает защиту интеллектуальной собственности при проведении на базе регистра проспективных исследований. Для упрощения работы с базой доступны предварительные фильтры экспорта.

В 2016 г. под эгидой Ассоциации флебологов России на базе онлайн-платформы создан и начал работу Российский регистр методов лечения хронических заболеваний вен (http://www.venousregistry.org). Регистр внесен в базу СlinicalTrials.gov, ID: NCT03035747, его англоязычное название: The Russian Registry of Methods of Treatment of Chronic Venous Diseases (RRT CVD). В настоящее время на базе регистра проводятся два РКИ и одно наблюдательное исследование. Завершен набор данных в рамках обсервационного неинтервенционного исследования лекарственного препарата. На данный момент в Регистре зарегистрированы 166 участников, внесено 3306 карт, из них 1622 карты контрольных визитов.

Для оценки функционирования регистра в феврале 2018 г. выполнен анализ базы данных, накопленных в период с июля 2016 г. по январь 2018 г. Оценивали общее число вмешательств по поводу ХЗВ, число пациентов, явившихся на контрольные осмотры в установленные сроки, исходы проведенного оперативного лечения, включая частоту развития рецидивов и венозных тромбоэмболических осложнений. При этом использованы методы описательной статистики.

При экспорте данных для проведения анализа получены записи по 3160 пациентам, результаты отдаленного наблюдения (до 5 лет) доступны в 1300 случаях. Зарегистрировано 641 вмешательство: эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) большой или малой подкожных вен у 472 (73,6%) пациентов; радиочастотная облитерация большой или малой подкожных вен у 157 (24,5%); комбинированная флебэктомия у 9 (1,4%); эхо-склерооблитерация большой или малой подкожных вен у 3 (0,5%). Вмешательства на большой или малой подкожных венах в большинстве случаев дополнялись флебэктомией или склерооблитерацией притоков вен (не включены в данный анализ). Средний срок наблюдения (медиана) составил 8 (интерквартильный размах 6—12) мес. У 3,6% прооперированных пациентов на контрольных осмотрах был выявлен рецидив варикозной болезни, что потребовало повторных вмешательств. В 26% наблюдений источником рецидива был реканализированный сегмент магистральной вены, в 74% — другие подкожные вены или несостоятельные перфоранты.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) возникли в 9 (1,4%) случаях; дистальный тромбоз глубоких вен (суральные вены) — в 8 (1,2%); проксимальный тромбоз — в 1 (0,15%). В 4 случаях развился тромбоз глубоких вен (в 3 — дистальный, в 1 — проксимальный) на фоне антикоагулянтной профилактики в раннем послеоперационном периоде. Случаев тромбоэмболии легочной артерии не наблюдалось. Термоиндуцированный тромбоз (ТИТ) наблюдался в 11 (1,7%) случаях: ТИТ I степени в 8 (1,2%), ТИТ II степени в 2 (0,3%), ТИТ III степени в 1 (0,1%). Предварительно (до вмешательства) оцененный риск развития ВТЭО по шкале Каприни у пациентов в обоих случаях составил 0 баллов, у пациента с ТИТ III степени — 3—5 баллов. Антикоагулянтную профилактику во всех зарегистрированных случаях развития ТИТ не проводили.

Суть медицинского (клинического) регистра заключается в регистрации различных параметров в процессе лечения пациента. Все зарегистрированные данные формируют базу данных, которая служит материалом для анализа.

Как уже упоминалось, одна из проблем современной флебологии и медицины — это быстрые появление и внедрение в практику новых методов лечения без достаточной оценки их эффективности и безопасности. Другой проблемой является достоверность оценок безопасности вмешательств. Например, согласно анализу базы данных MAUDE (национальная открытая добровольно пополняемая база данных осложнений, связанных с медицинскими устройствами), в США частота тромбозов глубоких вен после термооблитерации составляет 1 на 2500 [1]. С другой стороны, в обзоре R. van Den Bos и соавт. указывается, что частота ВТЭО колеблется в диапазоне 2—6% [2]. Оба указанных источника характеризуются сильными методологическими ограничениями, что ставит под сомнение достоверность приведенных ими цифр. Подобные вопросы можно решить накоплением и последующим анализом больших массивов данных из клинической практики, т. е. используя регистр.

Регистры широко применяются в мире. В системе ClinicalTrials.gov на сегодняшний день зарегистрировано более 1000 регистров, из них 23 относятся к патологии вен. Хорошо известен регистр RIETE по венозным тромбоэмболическим осложнениям, основанный в 2001 г. и включающий на данный момент более 70 000 записей, на основе которого регулярно проводятся аналитические исследования [3, 4]. Проект Vascular Quality Initiative, разработанный Американским венозным форумом (AVF), Обществом сосудистых хирургов США (SVS), Обществом сосудистой медицины США (SVM), включает 12 сосудистых регистров, в том числе отдельные регистры по варикозной болезни, тромболизису и тромбэктомии, венозному стентированию, кава-фильтрам и венозным тромбозам верхних конечностей [5]. На данный момент проект, основанный в 2011 г., объединяет более 3000 специалистов и более 400 сосудистых центров и содержит описания по более чем 360 тыс. процедур. Как заявлено в целях проекта, он призван улучшить качество, безопасность, эффективность и экономичность сосудистой хирургии за счет сбора, анализа и обмена данными по предоперационным факторам риска, особенностям вмешательств, исходам и наблюдениям со сроком 1 год [6].

Одним из преимуществ регистра служит возможность его использования как платформы сбора данных при проведении клинических исследований. При этом проводимые исследования являются существенным источником пополнения данных, даже если таковые не включены в непосредственные цели исследования. Наличие удобной системы сбора и предварительного анализа данных значительно облегчает работу исследователя. Например, в опроснике качества жизни SF-36 требуется пересчет собранных баллов по достаточно сложному алгоритму, который не представлен в электронном виде и требует трудоемкой ручной работы. В созданном регистре реализован автоматический расчет ряда параметров и могут быть добавлены любые инструменты, требующие математической обработки (шкала вероятности, медицинские калькуляторы и др.). На базе таким образом организованного регистра проводятся многоцентровые исследования, проспективные контролируемые рандомизированные исследования за счет встроенного блока рандомизации. В настоящее время на базе регистра проводятся многоцентровое РКИ по лазерной термооблитерации SLEDGE, многоцентровое РКИ по компрессионной терапии COSMOS, наблюдательное исследование по валидации шкалы Каприни для термооблитерации CAPSIVS [7—9].

К достоинствам созданного регистра можно отнести возможность проспективного и ретроспективного сбора данных; широкий спектр контролируемых параметров и исходов вмешательства (как технических, так и клинических); отсутствие ограничений по количеству участников; отсутствие временных ограничений по набору пациентов; удобство проведения исследований различного типа; возможность дополнять список методов лечения, контролируемых параметров и исходов в соответствии с задачами конкретного участника или исследования; свободный доступ к информации в целях ее анализа; наличие разнообразных фильтров экспорта данных, облегчающих работу с базой данных (возможен избирательный экспорт параметров: определенного диапазона индекса массы тела, возраста, сроков наблюдения, параметров обрабатываемых вен, используемого метода лечения и т. п.).

Существуют недостатки, характерные для всех регистров в целом: регистрируются не все проводимые вмешательства; вероятность систематических ошибок при анализе базы аналогична таковой при ретроспективных исследованиях; сравнение видов лечения носит непрямой характер (за исключением проведения прямых сравнительных исследований на базе регистра); требуется контроль достоверности вносимых данных.

Российский регистр методов лечения ХЗВ — активно работающая и регулярно пополняемая база данных, которая стала основой для проведения клинических исследований, в том числе РКИ. Происходит накопление данных, поэтому в настоящее время вне отдельных исследований анализ базы данных позволяет получить только эпидемиологические показатели (структура вмешательств, характеристика пациентов и т. д.). По мере накопления данных мы ожидаем получить проспективный и ретроспективный материал значительного объема, позволяющий проводить анализ по самым разнообразным клиническим и эпидемиологическим вопросам, в том числе по применению новых технологий для лечения варикозной болезни. Условиями эффективности регистра являются массовость, контроль качества данных и его адаптация под потребности реальной практики (оперативное внесение изменений в структуру и функционал).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также принятии решения опубликовать полученные результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, создание ресурса, написание текста — Е.И.

Сбор и обработка материала — М.Д.

Концепция и дизайн исследования, редактирование — Ю.С.

*e-mail: Iluhin-e@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-8288-8239