Венозные тромбоэмболические осложнения на фоне антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к операции при костной травме: данные поперечного исследования

В большинстве случаев пациентам с травматическими поражениями различной локализации показано срочное оперативное лечение, направленное на скорейшую реабилитацию и возвращение пациента к активной жизни. Однако по ряду причин, будь то детальное обследование или коррекция сопутствующей патологии, оперативное вмешательство выполняют в отсроченном, а зачастую и в плановом порядке. Вместе с тем риск развития осложнений, в частности несращений и асептических некрозов костной ткани, возрастает при увеличении срока предоперационного периода, что также приводит к удлинению периода иммобилизации и гос-питализации [1].

Длительный постельный режим и вынужденное положение (при скелетном вытяжении и иммобилизации) способствуют развитию системных осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни), которые могут усугубить состояние больного вплоть до развития сепсиса [2].

Ранняя активизация пациента положительно влияет на длительность репарации тканей, приводя к ее ускорению [3]. Выполнение хирургического лечения в кратчайшие сроки позволяет избежать развития осложнений, добиться скорейшего восстановления пациента без существенного снижения качества жизни [4].

Наряду с иными причинами отсрочки оперативного вмешательства острый тромбоз глубоких вен (ТГВ) также зачастую делает невозможным своевременное выполнение необходимого оперативного пособия. Это связано как с опасностью периоперационной легочной эмболии, так и необходимостью проведения терапии ТГВ, что существенно повышает риски геморрагических осложнений операции в случае, если ее проводят на фоне антикоагулянтной терапии.

Развитие острого венозного тромбоза у пациента с травмой костей скелета или крупных суставов обусловлено как прямым травматическим воздействием на стенку вены, так и гиперкоагуляцией [5]. Дополнительным фактором риска ТГВ служит длительная обездвиженность пациентов, обусловленная иммобилизующей костной травмой или длительной терапией в отделении реанимации [6—8]. По разным данным [9—14], ВТЭО развивается у этих пациентов с частотой от 11,8 до 65% при отсутствии специфической профилактики, при этом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) выявляется в 1,5—20% случаев. Как правило, пациентам травматологического профиля назначают профилактику с учетом риска развития ВТЭО [7, 12], но данные об эффективности превентивных мероприятий публикуются редко. Наиболее актуально с практической точки зрения развитие ТГВ у пациентов, которым планируется в ближайшее после травмы время хирургическое вмешательство. На сегодняшний день не только не разработана тактика действий в подобных ситуациях, но даже нет сведений о том, с какой частотой эти случаи возникают в практике травматологических стационаров.

Цель нашего исследования — анализ данных о частоте, характере и локализации ТГВ, выявленном на фоне проведения антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к хирургическому вмешательству при острой костной травме.

В проспективное наблюдательное исследование включили всех пациентов с костной травмой, гос-питализированных в травматологические отделения ГКБ № 1 в 2013—2014 гг.

Все травматические повреждения нижних конечностей были разделены в зависимости от локализации на 3 группы: 1-я — переломы костей голени; 2-я — травмы бедренной кости или тазобедренного сустава; 3-я — множественные травмы (несколько костей или сочетание с поражением органов грудной и/или брюшной полости).

Независимо от характера травматического поражения все пациенты с момента госпитализации в травматологическое отделение получали профилактическую антикоагулянтную терапию ВТЭО — нефракционированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3 раза в день.

Всем больным перед планируемым травматологическим вмешательством выполняли УЗИ вен нижних конечностей (в сроки до 9 сут после госпитализации, в среднем через 5,0±0,6 сут). В настоящей работе мы провели оценку частоты выявления ВТЭО у больных с различными вариантами костной травмы.

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, среднего со стандартным отклонением. Для статистического анализа использовалась программа MS Excel.

За период исследования в травматологические отделения ГКБ № 1 госпитализирован 3641 пациент. Средний возраст составил 49,3±20,7 года (Ме 47 лет, от 17 до 98 лет).

При оценке характера травмы было отмечено незначительное превалирование повреждений бед-ренной кости или тазобедренного сустава у 1433 (39,4%) пациентов, травма костей голени выявлена у 1196 (32,8%), множественная травма — у 1012 (27,8%).

При УЗИ у 238 (6,5%) пациентов выявлено тромботическое поражение венозного русла, несмотря на проводимую фармакологическую профилактику. У 2 пациентов имелись клинические признаки ТЭЛА, в одном случае была проведена тромболитическая терапия. Мы проанализировали данные о 221 пациенте (112 (50,6%) женщин и 109 (49,4%) мужчин). Средний возраст составил 61,3±19,4 года. По различным причинам 17 больным в дальнейшем не планировалось выполнение операции по поводу костной травмы (декомпенсация сопутствующей патологии, удовлетворительное стояние отломков, отказ от операции), они не были включены в анализ.

Частота выявления ТГВ у пациентов с различными вариантами травмы представлена в табл. 1.

В большинстве случаев (51,3%) проксимальная граница венозного тромбоза локализовалась в бед-ренно-подколенном сегменте (табл. 2).

В большинстве случаев при развитии острого венозного тромбоза врачи отказываются от раннего оперативного лечения костных повреждений и откладывают его на неопределенный срок (как правило, минимум на 3 мес, до наступления реканализации тромбированных вен). Если обратиться к литературе, то все имеющиеся публикации затрагивают проблему послеоперационных тромбозов. В некоторых из этих публикаций рассматриваются венозные тромбозы, развившиеся до операции, с оценкой их частоты. Лишь единичные публикации о предоперационных венозных тромбозах у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата сообщают о возможности операции после проведения антикоагулянтной терапии или имплантации кава-фильтра, но не содержат четких указаний, в каких ситуациях это целесообразно [15, 16].

В нашем исследовании частота предоперационных тромбозов составила 6,5%, при повреждении бедренной кости или тазобедренного сустава — 8,1%. Очевидно, что использование антикоагулянтов в качестве обязательного компонента ведения пациентов позволило снизить частоту ВТЭО в сравнении с допрофилактической эрой. Первым исследованием частоты ВТЭО в травматологии в России стала работа Н.Ю. Матвеевой и соавт. [9], которые в 2002 г. установили, что при отсутствии медикаментозной профилактики ВТЭО частота этих осложнений составляет 25%.

Схожие с нашими данные представлены С.В. Власовым и соавт. [16], установившими, что у 11,2% пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости был обнаружен венозный тромбоз до оперативного лечения. Также ими установлена связь частоты тромботических поражений со сроком травматического поражения — в 1-ю неделю заболевания тромбоз выявили у 5% пациентов, в то время как на 4-й неделе — у 50%. В нашем исследовании в большинстве случаев ультразвуковое сканирование выполняли на 4—5-е сутки после гос-питализации, однако имелись и более поздние случаи.

K. Song и соавт. [14] до операции по поводу перелома шейки бедра выявили у 35 (29,4%) из 119 обследованных тромботическое поражение вен нижних конечностей, в большинстве случаев (82,9%) имел место дистальный тромбоз. В нашем исследовании частота тромбоза оказалась ниже, но мы чаще выявляли более потенциально опасный проксимальный тромбоз — у 55,2% пациентов с ВТЭО.

Р.Э. Асамов и соавт. [12] опубликовали результаты проведенного обследования 137 пациентов с травматическими поражениями костей таза и нижних конечностей. У 17,5% (24 пациента) при дообследовании (УЗ-ангиосканирование) венозный тромбоз выявлен до операции. При этом в 19 случаях проксимальная граница тромбоза, по данным УЗИ, локализовалась в бедренном и илиокавальном сегментах. По результатам проведенного исследования под руководством А.В. Алабута [17], у 1,9% больных при дообследовании в предоперационном периоде диагностирован бессимптомный венозный тромбоз.

Таким образом, тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей при травмах опорно-двигательного аппарата выявляется в 1,9—17,5% случаев, несмотря на проводимую фармакологическую профилактику. Литературные и собственные данные свидетельствуют о частом развитии венозного тромбоза после травматического повреждения костей и суставов, несмотря на проведение антикоагулянтной профилактики в стационаре. Это требует обязательного выполнения УЗ-ангио-сканирования для оценки состояния венозного русла. Его выполнение в ранние сроки, оптимально в течение первых суток от момента травматического поражения, позволит выявить венозный тромбоз в начальной стадии формирования, когда объем поражения еще незначителен.

К числу достоинств нашего исследования относится его поперечный характер, благодаря которому мы сумели оценить частоту ВТЭО в условиях антикоагулянтной профилактики на большой выборке пациентов при отсутствии критериев исключения. К недостаткам работы, которые могли повлиять на результаты, следует отнести, прежде всего, прове-дение УЗИ специалистами разной квалификации. УЗ-диагностика дистальных поражений особенно сложна, а в условиях острой костной травмы ее точность находится в прямой зависимости от опыта исследователя.

Несмотря на проводимую тромбопрофилактику, частота развития ВТЭО у пациентов с костной травмой остается значительной. В нашем исследовании мы обнаружили эти грозные осложнения у 6,5% больных. При травмах костей голени чаще наблюдается одностороннее поражение венозного русла, в то время как при повреждении бедренной кости или тазобедренного сустава, а также множественной травме наиболее распространены билатеральные и эмболоопасные тромбозы.

Столь высокая частота ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии указывает на важность скринингового УЗИ вен нижних конечностей в ближайшие сутки после получения травмы. Это позволит свое-временно уточнить тактику ведения пациентов.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., И.Л.

Сбор и обработка материала — О.Е., А.А., Г. К., А.Г.

Статистическая обработка данных — О.Е.

Написание текста — О.Е., И.Л., Г. К.

Редактирование — А.К.