Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ефремова О.И.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета, городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Лебедев И.С.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, 117049, Москва, Россия

Андрияшкин А.В.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Грищенкова А.С.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Коробушкин Г.В.

кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия;
Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ (глав. врач А.В. Свет), Москва, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения на фоне антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к операции при костной травме: данные поперечного исследования

Авторы:

Ефремова О.И., Кириенко А.И., Лебедев И.С., Андрияшкин А.В., Грищенкова А.С., Коробушкин Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2018;12(1): 12‑17

Просмотров: 470

Загрузок: 6

Как цитировать:

Ефремова О.И., Кириенко А.И., Лебедев И.С., Андрияшкин А.В., Грищенкова А.С., Коробушкин Г.В. Венозные тромбоэмболические осложнения на фоне антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к операции при костной травме: данные поперечного исследования. Флебология. 2018;12(1):12‑17.
Efremova OI, Kirienko AI, Lebedev IS, Andriyashkin AV, Grishchenkova AS, Korobushkin GV. Venous Thromboembolism in the Patients on Anticoagulant Prophylaxis Having Indications for the Surgical Treatment of Bone and Joint Injury: the Results of a Cross-Sectional Study. Flebologiya. 2018;12(1):12‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201812112-16

?>

В большинстве случаев пациентам с травматическими поражениями различной локализации показано срочное оперативное лечение, направленное на скорейшую реабилитацию и возвращение пациента к активной жизни. Однако по ряду причин, будь то детальное обследование или коррекция сопутствующей патологии, оперативное вмешательство выполняют в отсроченном, а зачастую и в плановом порядке. Вместе с тем риск развития осложнений, в частности несращений и асептических некрозов костной ткани, возрастает при увеличении срока предоперационного периода, что также приводит к удлинению периода иммобилизации и гос-питализации [1].

Длительный постельный режим и вынужденное положение (при скелетном вытяжении и иммобилизации) способствуют развитию системных осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни), которые могут усугубить состояние больного вплоть до развития сепсиса [2].

Ранняя активизация пациента положительно влияет на длительность репарации тканей, приводя к ее ускорению [3]. Выполнение хирургического лечения в кратчайшие сроки позволяет избежать развития осложнений, добиться скорейшего восстановления пациента без существенного снижения качества жизни [4].

Наряду с иными причинами отсрочки оперативного вмешательства острый тромбоз глубоких вен (ТГВ) также зачастую делает невозможным своевременное выполнение необходимого оперативного пособия. Это связано как с опасностью периоперационной легочной эмболии, так и необходимостью проведения терапии ТГВ, что существенно повышает риски геморрагических осложнений операции в случае, если ее проводят на фоне антикоагулянтной терапии.

Развитие острого венозного тромбоза у пациента с травмой костей скелета или крупных суставов обусловлено как прямым травматическим воздействием на стенку вены, так и гиперкоагуляцией [5]. Дополнительным фактором риска ТГВ служит длительная обездвиженность пациентов, обусловленная иммобилизующей костной травмой или длительной терапией в отделении реанимации [6—8]. По разным данным [9—14], ВТЭО развивается у этих пациентов с частотой от 11,8 до 65% при отсутствии специфической профилактики, при этом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) выявляется в 1,5—20% случаев. Как правило, пациентам травматологического профиля назначают профилактику с учетом риска развития ВТЭО [7, 12], но данные об эффективности превентивных мероприятий публикуются редко. Наиболее актуально с практической точки зрения развитие ТГВ у пациентов, которым планируется в ближайшее после травмы время хирургическое вмешательство. На сегодняшний день не только не разработана тактика действий в подобных ситуациях, но даже нет сведений о том, с какой частотой эти случаи возникают в практике травматологических стационаров.

Цель нашего исследования — анализ данных о частоте, характере и локализации ТГВ, выявленном на фоне проведения антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к хирургическому вмешательству при острой костной травме.

В проспективное наблюдательное исследование включили всех пациентов с костной травмой, гос-питализированных в травматологические отделения ГКБ № 1 в 2013—2014 гг.

Все травматические повреждения нижних конечностей были разделены в зависимости от локализации на 3 группы: 1-я — переломы костей голени; 2-я — травмы бедренной кости или тазобедренного сустава; 3-я — множественные травмы (несколько костей или сочетание с поражением органов грудной и/или брюшной полости).

Независимо от характера травматического поражения все пациенты с момента госпитализации в травматологическое отделение получали профилактическую антикоагулянтную терапию ВТЭО — нефракционированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3 раза в день.

Всем больным перед планируемым травматологическим вмешательством выполняли УЗИ вен нижних конечностей (в сроки до 9 сут после госпитализации, в среднем через 5,0±0,6 сут). В настоящей работе мы провели оценку частоты выявления ВТЭО у больных с различными вариантами костной травмы.

Статистический анализ

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, среднего со стандартным отклонением. Для статистического анализа использовалась программа MS Excel.

За период исследования в травматологические отделения ГКБ № 1 госпитализирован 3641 пациент. Средний возраст составил 49,3±20,7 года (Ме 47 лет, от 17 до 98 лет).

При оценке характера травмы было отмечено незначительное превалирование повреждений бед-ренной кости или тазобедренного сустава у 1433 (39,4%) пациентов, травма костей голени выявлена у 1196 (32,8%), множественная травма — у 1012 (27,8%).

При УЗИ у 238 (6,5%) пациентов выявлено тромботическое поражение венозного русла, несмотря на проводимую фармакологическую профилактику. У 2 пациентов имелись клинические признаки ТЭЛА, в одном случае была проведена тромболитическая терапия. Мы проанализировали данные о 221 пациенте (112 (50,6%) женщин и 109 (49,4%) мужчин). Средний возраст составил 61,3±19,4 года. По различным причинам 17 больным в дальнейшем не планировалось выполнение операции по поводу костной травмы (декомпенсация сопутствующей патологии, удовлетворительное стояние отломков, отказ от операции), они не были включены в анализ.

Частота выявления ТГВ у пациентов с различными вариантами травмы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота выявления ВТЭО у пациентов с различными вариантами костной травмы
Несколько чаще это осложнение развивалось у больных с повреждением бедренной кости или тазобедренного сустава.

В большинстве случаев (51,3%) проксимальная граница венозного тромбоза локализовалась в бед-ренно-подколенном сегменте (табл. 2).

Таблица 2. Локализация и характеристика венозного тромбоза в зависимости от локализации травмы, абс. (%)
Билатеральное тромботическое поражение венозного русла выявлено в 20,8% случаев, а эмболоопасный характер тромбоза — в 46,2%. У пациентов с повреждением костей голени преобладающей локализацией тромботического поражения выступал тибиальный сегмент.

В большинстве случаев при развитии острого венозного тромбоза врачи отказываются от раннего оперативного лечения костных повреждений и откладывают его на неопределенный срок (как правило, минимум на 3 мес, до наступления реканализации тромбированных вен). Если обратиться к литературе, то все имеющиеся публикации затрагивают проблему послеоперационных тромбозов. В некоторых из этих публикаций рассматриваются венозные тромбозы, развившиеся до операции, с оценкой их частоты. Лишь единичные публикации о предоперационных венозных тромбозах у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата сообщают о возможности операции после проведения антикоагулянтной терапии или имплантации кава-фильтра, но не содержат четких указаний, в каких ситуациях это целесообразно [15, 16].

В нашем исследовании частота предоперационных тромбозов составила 6,5%, при повреждении бедренной кости или тазобедренного сустава — 8,1%. Очевидно, что использование антикоагулянтов в качестве обязательного компонента ведения пациентов позволило снизить частоту ВТЭО в сравнении с допрофилактической эрой. Первым исследованием частоты ВТЭО в травматологии в России стала работа Н.Ю. Матвеевой и соавт. [9], которые в 2002 г. установили, что при отсутствии медикаментозной профилактики ВТЭО частота этих осложнений составляет 25%.

Схожие с нашими данные представлены С.В. Власовым и соавт. [16], установившими, что у 11,2% пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости был обнаружен венозный тромбоз до оперативного лечения. Также ими установлена связь частоты тромботических поражений со сроком травматического поражения — в 1-ю неделю заболевания тромбоз выявили у 5% пациентов, в то время как на 4-й неделе — у 50%. В нашем исследовании в большинстве случаев ультразвуковое сканирование выполняли на 4—5-е сутки после гос-питализации, однако имелись и более поздние случаи.

K. Song и соавт. [14] до операции по поводу перелома шейки бедра выявили у 35 (29,4%) из 119 обследованных тромботическое поражение вен нижних конечностей, в большинстве случаев (82,9%) имел место дистальный тромбоз. В нашем исследовании частота тромбоза оказалась ниже, но мы чаще выявляли более потенциально опасный проксимальный тромбоз — у 55,2% пациентов с ВТЭО.

Р.Э. Асамов и соавт. [12] опубликовали результаты проведенного обследования 137 пациентов с травматическими поражениями костей таза и нижних конечностей. У 17,5% (24 пациента) при дообследовании (УЗ-ангиосканирование) венозный тромбоз выявлен до операции. При этом в 19 случаях проксимальная граница тромбоза, по данным УЗИ, локализовалась в бедренном и илиокавальном сегментах. По результатам проведенного исследования под руководством А.В. Алабута [17], у 1,9% больных при дообследовании в предоперационном периоде диагностирован бессимптомный венозный тромбоз.

Таким образом, тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей при травмах опорно-двигательного аппарата выявляется в 1,9—17,5% случаев, несмотря на проводимую фармакологическую профилактику. Литературные и собственные данные свидетельствуют о частом развитии венозного тромбоза после травматического повреждения костей и суставов, несмотря на проведение антикоагулянтной профилактики в стационаре. Это требует обязательного выполнения УЗ-ангио-сканирования для оценки состояния венозного русла. Его выполнение в ранние сроки, оптимально в течение первых суток от момента травматического поражения, позволит выявить венозный тромбоз в начальной стадии формирования, когда объем поражения еще незначителен.

К числу достоинств нашего исследования относится его поперечный характер, благодаря которому мы сумели оценить частоту ВТЭО в условиях антикоагулянтной профилактики на большой выборке пациентов при отсутствии критериев исключения. К недостаткам работы, которые могли повлиять на результаты, следует отнести, прежде всего, прове-дение УЗИ специалистами разной квалификации. УЗ-диагностика дистальных поражений особенно сложна, а в условиях острой костной травмы ее точность находится в прямой зависимости от опыта исследователя.

Несмотря на проводимую тромбопрофилактику, частота развития ВТЭО у пациентов с костной травмой остается значительной. В нашем исследовании мы обнаружили эти грозные осложнения у 6,5% больных. При травмах костей голени чаще наблюдается одностороннее поражение венозного русла, в то время как при повреждении бедренной кости или тазобедренного сустава, а также множественной травме наиболее распространены билатеральные и эмболоопасные тромбозы.

Столь высокая частота ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии указывает на важность скринингового УЗИ вен нижних конечностей в ближайшие сутки после получения травмы. Это позволит свое-временно уточнить тактику ведения пациентов.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., И.Л.

Сбор и обработка материала — О.Е., А.А., Г. К., А.Г.

Статистическая обработка данных — О.Е.

Написание текста — О.Е., И.Л., Г. К.

Редактирование — А.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail