Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), обусловленная тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, — одна из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Несмотря на довольно высокий уровень современной медицины, частота развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) остается довольно высокой — 1 на 1000 населения [1—5]. При этом смертность пациентов с венозным тромбозом в 1-й месяц заболевания составляет около 6%, а при наличии легочной эмболии — 10% [6]. Летальный исход может наступить не только от первичного эпизода заболевания, но и от осложнений проводимой терапии, в частности кровотечений на фоне применения антикоагулянтов.

Одной из частых проблем, с которой сталкиваются врачи хирургических стационаров, является необходимость выполнения оперативного вмешательства по срочным показаниям у пациентов с диагностированным ТГВ. Современные клинические рекомендации как национального, так и международного уровня, к сожалению, не содержат алгоритмов действий врача в подобной ситуации [7—11]. Мы решили провести поиск и оценку данных литературы по указанной проблеме на примере пациентов с костной травмой, а также больных с новообразованиями, поскольку они считаются наиболее подверженными развитию ВТЭО в период манифестации основной патологии.

Частота развития ВТЭО у пациентов со скелетной травмой высока, а при отсутствии профилактики она достигает 50% [12—16]. Более чем у 1/3 пациентов с переломами шейки бедра в предоперационном периоде выявляют ТГВ нижних конечностей [12, 15]. Во многих случаях дополнительной причиной формирования ТГВ служит длительная обездвиженность пациентов, обусловленная иммобилизующей костной травмой или длительной терапией в условиях отделения реанимации [6, 8, 17, 18].

Необходимость проведения курса антикоагулянтной терапии ВТЭО приводит к увеличению продолжительности предоперационного периода, сроков иммобилизации, что чревато как прогрессированием тромбоза, так и развитием осложнений костной травмы (гнойно-некротические процессы, контрактуры). При выявлении острого венозного тромбоза вопрос об оперативном лечении костных повреждений зачастую откладывается на неопределенно длительный срок (период лечения венозного тромбоза до момента реканализации, т. е. как минимум на 3 мес). Имеются единичные исследования относительно частоты предоперационных венозных тромбозов у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. При этом в них отражена возможность операции после проведения антикоагулянтной терапии или имплантации кава-фильтра, но нет четких указаний, в каких ситуациях это целесообразно [19, 20]. Особо отмечается ненадежность клинических проявлений ТГВ у данной категории больных, что требует обязательного дополнительного инструментального обследования — флебографии или ультразвукового ангиосканирования.

В рекомендациях American College of Chest Physicians от 2012 и 2016 гг. предпочтительным вариантом фармакологической профилактики в периоперационном периоде считается назначение низкомолекулярных гепаринов, которые имеют определенные преимущества перед новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) и антагонистами витамина К (АВК). Это связано с меньшим риском кровотечений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Для лечения венозного тромбоза в послеоперационном периоде может быть использован любой вариант антикоагулянтов [10, 11].

В исследовании С.В. Власова и соавт. [14] показано, что у 11,2% пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости обнаружен венозный тромбоз. Также установлена взаимосвязь частоты тромботических поражений и срока от момента травматического поражения — в 1-ю неделю заболевания тромбоз выявили у 5% пациентов, в то время как на 4-й неделе — у 50%.

По данным зарубежной литературы [21], пациенты с верифицированным венозным тромбозом и планируемым оперативным вмешательством имеют высокий риск развития кровотечений в периоперационном периоде, что является временным противопоказанием к применению антикоагулянтной терапии. В связи с этим данной группе пациентов считается целесообразным проведение хирургической профилактики легочной эмболии — имплантации кава-фильтра. Исследование Y. Pan и соавт. [22] подтвердило высокую эффективность кава-фильтров в предотвращении симптоматической и фатальной легочной эмболии у пациентов с переломами костей таза и нижних конечностей.

Рассматриваются варианты и профилактического применения кава-фильтров при отсутствии венозного тромбоза. Данная ситуация возможна у пациентов с тяжелой травмой (закрытая черепно-мозговая травма, спинальная травма и мультифокальные переломы длинных трубчатых костей и костей таза) и при наличии высокого риска развития ВТЭО (длительная иммобилизация у больных отделений реанимации и интенсивной терапии) [23]. В то же время, согласно рекомендациям American College of Chest Physicians от 2016 г., использование кава-фильтра в качестве средства первичной профилактики ВТЭО нецелесообразно [9—11] в связи с ухудшением прогноза течения основного заболевания.

По результатам исследования, выполненного под руководством А.В. Алабута [24], у 1,9% больных при дополнительном обследовании в предоперационном периоде диагностирован бессимптомный венозный тромбоз, что в последующем потребовало проведения хирургической профилактики легочной эмболии (пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра). При этом отмечено, что венозный тромбоз у данной категории больных может выявляться и через 1 мес после оперативного вмешательства. С учетом полученных данных рекомендованный интервал для выполнения контрольных ультразвуковых исследований составил 5—7 дней и 2—3 мес после оперативного вмешательства.

Р.Э. Асамов и соавт. [13] опубликовали результаты обследования 137 пациентов с травматическими поражениями костей таза и нижних конечностей. У 24 (17,5%) пациентов при дополнительном обследовании (ультразвуковое ангиосканирование) венозный тромбоз выявлен до операции. При этом в 19 случаях проксимальная граница тромбоза, по данным ультразвукового исследования, локализовалась в бедренном и илиокавальном сегментах. Полученные данные были подтверждены илиокаваграфией. В последующем данной группе проведена хирургическая профилактика легочной эмболии (клипирование нижней полой вены). В остальных ситуациях проводилось консервативное лечение, которое у 2 пациентов не имело успеха — при контрольном исследовании отмечено нарастание степени тромбоза, что также потребовало оперативного вмешательства (тромбэктомии и пликации общей бедренной вены). У одного пациента после выполненной хирургической профилактики отмечено развитие легочной эмболии с последующим летальным исходом.

Аналогичные проблемы возникают у ряда пациентов с хирургической патологией. Отличительной чертой лечения пациентов с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства является необходимость своевременного и как можно более раннего оперативного пособия. Вместе с тем выявление ВТЭО перед планируемой операцией затрудняет ее выполнение в связи с высоким риском интраоперационной фатальной легочной эмболии. Это приводит к увеличению продолжительности госпитального лечения и сопряжено как с высоким риском осложнений, связанных с основным заболеванием, так и с последствиями декомпенсации сопутствующей патологии.

В ургентной хирургии ВТЭО обнаруживают у 25% больных [25]. В то же время в связи с зачастую непродолжительным и быстрым предоперационным обследованием пациента, которое не всегда включает ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, судить о точной частоте ВТЭО и времени его развития невозможно. Существует вероятность, что верифицированный в послеоперационном периоде флеботромбоз возник раньше, чем была выполнена операция по поводу основного заболевания.

Наиболее часто ВТЭО развиваются при гинекологических заболеваниях как доброкачественного, так и злокачественного характера. В мировой литературе [26—28, 30] описываются случаи венозного тромбоза, ассоциированного с миомой матки. При этом пациенткам проводили оперативное лечение в объеме гистерэктомии на фоне консервативной антикоагулянтной терапии.

А.И. Кириенко и соавт. [31] в 2007 г. рассмотрели вариант удаления опухолевого тромба из правого предсердия и нижней полой вены в условиях временной окклюзии полых вен без использования аппарата искусственного кровообращения. Авторы описали успешное лечение пациентки с лейомиоматозом и флотирующим тромбом нижней полой вены, удаление которого не потребовало резекции или пластики вены за счет отсутствия фиксации к стенкам и его свободного расположения в просвете на протяженном участке.

В.А. Порханов и соавт. [32] в 2010 г. опубликовали результаты лечения пациентки с объемным образованием правого яичника (гистологически серозная цистаденома), тромбозом нижней полой вены и правых отделов сердца с флотацией верхушки. Пациентка успешно перенесла тромбэктомию из нижней полой вены и правых камер сердца в условиях искусственного кровообращения, пликацию нижней полой вены и двустороннюю аднексэктомию.

В 2010 г. N. Suzuki и соавт. [33] провели ретроспективный анализ случаев венозного тромбоза у 1232 пациенток с гинекологической патологией (как злокачественный процесс, так и предраковые заболевания). У 25 (2%) пациенток в предоперационном периоде был выявлен венозный тромбоз, из них 13 (52%) была выполнена эндоваскулярная профилактика легочной эмболии. Имплантация кава-фильтра от момента верификации венозного тромбоза проводилась в сроки от 1 до 15 сут (в среднем 3,62 сут), а в 1—2-е сутки послеоперационного периода в 8 случаях выполнено его эндоваскулярное удаление.

T. Adib и соавт. [34] в своем исследовании не выявили взаимосвязи характера и частоты развивающихся осложнений у пациенток с гинекологической патологией при имплантации кава-фильтра в предоперационном периоде. При этом установили, что наиболее частой (61,5%) тромбозассоциированной гинекологической патологией является рак яичников.

Возможным методом хирургической профилактики легочной эмболии у данной группы больных является пликация нижней полой вены, разработанная как щадящая альтернатива лигированию нижней полой вены [35]. Согласно Российским клиническим рекомендациям [8], одним из главных показаний для ее выполнения у пациента с ТГВ является наличие операбельной опухоли органов брюшной полости, малого таза или забрюшинного пространства. При этом пликация выполняется как первый этап оперативного вмешательства. Следует отметить, что при сравнительной оценке отдаленных результатов хроническая окклюзия нижней полой вены после перенесенной пликации встречается реже, чем после имплантации кава-фильтра [36].

До настоящего времени не существует рекомендаций, в каких же ситуациях целесообразно выполнять пликацию нижней полой вены, а в каких отдать предпочтение имплантации кава-фильтра. При этом пликация нижней полой вены может быть выполнена в любом хирургическом стационаре, в то время как имплантация кава-фильтра возможна только в условиях специализированных рентгенохирургических операционных [37].

Описаний открытых вариантов хирургической профилактики легочной эмболии как первого этапа хирургического вмешательства у пациенток гинекологического профиля в зарубежной литературе мы не встретили.

В большинстве случаев хирургические, урологические и гинекологические заболевания, ассоциированные с ТГВ, носят злокачественный характер. В связи с этим основными определяющими факторами, влияющими на тактику лечения, будут наличие онкологического заболевания и планируемая тактика специализированного лечения, а также проксимальная граница и характер венозного тромбоза.

P. Stein и соавт. [38] считают, что у 3—12% онкологических пациентов, впервые госпитализированных в стационар, может быть верифицирован венозный тромбоз. При этом наличие флеботромбоза увеличивает риск летального исхода в 2—8 раз [39]. В связи с высоким риском кровотечений в периоперационном периоде при применении антикоагулянтов зарубежные авторы [40, 41] отдают предпочтение использованию кава-фильтров, преимущественно временных, с целью профилактики легочной эмболии.

R. Charalel и S. Vedantham [42] опубликовали сводные данные по имеющимся рекомендациям в отношении венозного тромбоза у онкологических больных. Для осуществления начальной терапии в остром периоде (первые 5—7 дней) целесообразно проведение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными или нефракционированными гепаринами, которые в последующем могут быть заменены на АВК или НОАК. Выполнение регионального тромболизиса, хоть и сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений, но применимо для снижения риска развития тяжелого посттромботического синдрома и улучшения качества жизни. В случаях сдавления вен таза конгломератом лимфатических узлов допустимо стентирование подвздошных вен. Имплантацию кава-фильтров они считают оправданной при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Вопрос об удалении фильтрующего устройства должен решаться осмотрительно и индивидуально.

Подобное отношение к использованию низкомолекулярных гепаринов как основной терапии отражено и в рекомендациях American College of Chest Physicians [11] от 2016 г. Они предпочтительны в первые 3 мес лечения в связи с меньшим риском развития кровотечения. По этой же причине ни НОАК, ни АВК не рассматриваются как возможные варианты проведения профилактики ВТЭО у данной категории пациентов.

Отдельного внимания заслуживает проблема тромбоза нижней полой вены на фоне злокачественных новообразований мочеполовой системы (в частности, рак почки), который развивается как следствие инвазии опухолевого процесса в стенку вены и гиперкоагуляции [43]. В большинстве случаев при раке почки опухолевый тромб поражает ренальный и супраренальный отделы нижней полой вены, при этом дистальнее венозное русло может быть интактным [44, 45]. В качестве основного метода лечения опухолевого тромбоза в данной ситуации применяется тромбэктомия, которая может дополняться резекцией пораженного участка нижней полой вены с протезированием [44, 46].

Несмотря на интенсивное изучение проблемы ВТЭО, на современном этапе отсутствуют утвержденные рекомендации диагностических и лечебных мероприятий по ведению пациентов с заболеваниями, требующими оперативного пособия и которые ассоциируются с венозными тромбозами. Имеющиеся публикации о пациентах с симультанными тромбозами в большинстве случаев представляют собой сообщения о единичных клинических наблюдениях, что не позволяет выбрать необходимую тактику ведения таких пациентов в периоперационном периоде. Не определены и сроки проведения предоперационной антикоагулянтной терапии. Остается не решенным вопрос о целесообразности выполнения и эффективности различных методов хирургической профилактики ТЭЛА в зависимости от имеющейся основной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — О.Е., В.А.

Написание текста — О.Е., В.А., В.В., И.Л.

Редактирование — В.А.