Для адекватного проведения программ химиолучевого лечения онкологические пациенты нередко нуждаются в постоянном венозном доступе. На протяжении десятилетий с этой целью использовали центральные венозные катетеры, однако их применение ограничено по времени (не более 14 дней) и нередко сопровождается инфекционными и тромботическими осложнениями [1, 2]. В последние годы во всем мире в клиническую практику все шире внедряются различные устройства постоянного венозного доступа (порт-системы), устанавливаемые на длительный срок — месяцы и годы [3]. Вместе с тем любое внутрисосудистое инородное тело (центральный венозный катетер, порт-система) у онкологических больных является значимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [4]. Согласно данным литературы [5, 6], частота ВТЭО у этой категории пациентов варьирует от 8,5 до 15,8%, тромбоз в системе верхней полой вены наиболее часто развивается в период от 82-го до 103-го дня с момента имплантации [5, 6]. Частота развития тромбоэмболии легочных артерий составляет 4,5% [5]. Как правило, в подобных случаях назначают антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ). При прогрессировании тромботического процесса и его распространении на капсулу порт-системы ее дальнейшее использование становится невозможным, вследствие чего пациенту выполняют местную тромболитическую терапию (ТЛТ) или удаление устройства [7]. Таким образом, тромботическое поражение системы верхней полой вены не только способствует утяжелению состояния пациента и увеличению риска фатального исхода, но и прямо препятствует проведению специализированной терапии основного заболевания [8]. В связи с этим в зарубежных клинических центрах активно разрабатывают и внедряют различные программы мониторинга ВТЭО, позволяющие своевременно выявить тромбоз на ранних стадиях его формирования и начать максимально активную терапию, направленную на восстановление проходимости сосудистого русла [5, 6].
Цель исследования — оценить частоту и возможные факторы риска ВТЭО у пациентов с порт-системами, внедрить в клиническую практику программу мониторинга ВТЭО.
С целью проведения продленной химиотерапии в рамках комбинированного лечения в 2013—2016 гг. в ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина 105 пациентам (66 женщин и 39 мужчин) были имплантированы системы постоянного венозного доступа. Средний возраст больных составил 45 лет (27—61 год). Вмешательства выполняли в условиях рентгеноперационной, основным доступом был подключичный, катетер проводили до ушка правого предсердия, после чего точно позиционировали его под контролем компьютерной томографии (КТ) (рис. 1). Капсулу порт-системы фиксировали к фасции большой грудной мышцы. В 79 (75,3%) случаях использовали правосторонний доступ, в 25 (23,8%) — левосторонний. В 1 (1,0%) случае вследствие двусторонней хронической окклюзии подключичных вен и экстравазальной компрессии опухолью средостения, порт-система была установлена через бедренную вену под ангиографическим контролем с последующим заведением кончика катетера к ушку предсердия под контролем КТ. У данной пациентки капсула была имплантирована на переднюю поверхность бедра. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла 1 койко-день. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Курс химиотерапии начинали в раннем послеоперационном периоде. Антикоагулянтную профилактику рутинно не применяли. Лишь в случае чрезбедренной имплантации с учетом существующей посттромботической болезни и наличия катетера в илиокавальном венозном сегменте у пациентки были использованы НМГ (эноксапарин 80 мг 1 раз в сутки под кожу живота) в течение 14 сут, с последующим переводом на ривароксабан (20 мг 1 раз в сутки на протяжении 6 мес).
Начиная с 2015 г., после выполнения вмешательства каждый пациент был включен в проспективное обсервационное исследование (наблюдательную программу). Больных, оперированных ранее, выявляли по базе данных медицинской информационной системы и вызывали для осмотра. В амбулаторном порядке пациентов консультировал хирург (через 1, 3, 6 и 12 мес после операции). Спустя 1, 3 и 12 мес после имплантации с целью инструментальной оценки проходимости сосудистого русла и контроля за состоянием дистальной части катетера выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) подключичных вен, верхней полой вены, а также эхокардиографию. При подозрении на легочную эмболию пациентам проводили КТ-ангиографию легочных артерий (рис. 2). Пациентам, оперированным до 2015 г., УЗАС и эхокардиографию выполняли в день включения, а затем спустя 3, 6 и 12 мес. Помимо этого, дополнительно разработали памятку, содержащую информацию по ежедневному уходу за порт-системой, режиму визитов на консультации и обследования, первичным признакам венозного тромбоза и/или легочной эмболии и необходимым действиям в экстренной ситуации. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
Статистическая обработка материала: выполнили анализ возможных факторов риска развития ВТЭО (пол, используемый доступ, локализация опухоли, сопутствующая специфическая терапия) с использованием пакета статистических программ OpenEpi, Version 3. Применяли четырехклеточные таблицы (two-by-two tables) с 95% доверительным интервалом и автоматической коррекцией показателя χ2. Различия расценивали как статистически значимые при р<0,05.
Ни у одного пациента не было выявлено инфекционных либо тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
У 14 (13,3%) больных в первые 3 мес с момента имплантации был выявлен клинически и подтвержден инструментально острый венозный тромбоз в системе верхней полой вены. Во всех случаях поражение было односторонним, у 2 пациентов — изолированный тромбоз подключичной вены, у 2 — тромбоз в просвете катетера, у 5 — тромбофлебиты поверхностных вен шеи, плеча и предплечья, у 5 — тромбоз с вовлечением порт-системы (табл. 2). Всем пациентам с верифицированными ВТЭО назначались НМГ в лечебных дозах сроком на 5—7 дней с последующим переводом на профилактические дозы НМГ либо ривароксабана в течение 6 мес. В 5 случаях была зафиксирована окклюзия порт-системы.
У 3 из этих пациентов был успешно проведен регионарный тромболизис урокиназой (10 000 МЕ) в порт-систему с последующей активной аспирацией тромботических масс и восстановлением работоспособности устройства. Еще у 2 больных вследствие отсутствия реканализации и риска прогрессирования тромбоза порт-систему удалили. Во всех случаях пациенты продолжили участвовать в наблюдательной программе. Ни у одного из перенесших тромбоз больных не выявлено признаков тяжелой венозной недостаточности. На фоне приема антикоагулянтов удалось избежать прерывания курсов химиотерапии, что важно для прогноза и успеха специфической терапии.
Лечение ВТЭО, включая хирургическое пособие (удаление устройств) и ТЛТ, проводили амбулаторно либо в режиме дневного стационара. Мы расцениваем это как положительный момент, поскольку госпитализация сама по себе значительно увеличивает риск ВТЭО у онкологических больных [9, 10]. За все время мониторинга (на момент написания статьи некоторые больные наблюдаются до 30 мес) нами был зафиксирован один случай нефатальной легочной эмболии.
Анализ факторов риска показал некоторое расхождение с данными литературы (табл. 3). В нашем исследовании мужской пол оказался значимым независимым фактором риска (р<0,05, отношение шансов — ОШ 3,66). Однако выбор доступа практически не влиял на частоту ВТЭО. При левостороннем подключичном доступе ОШ составило 1,944, что, казалось бы, свидетельствует в пользу повышения риска, вместе с тем оно не было статистически достоверным (р>0,05). Тогда как S. Piran и соавт. [5], напротив, заключили, что правосторонний доступ значительно повышает риск тромбоза, хотя статистической значимости обнаруженные ими различия не достигли (р=0,06). Аналогичное расхождение данных было отмечено и в отношении метастатического рака — ОШ 2,663 при р=0,059. Вместе с тем опухоли головы и шеи оказались достоверным фактором риска (р=0,03). Сопутствующая терапия (лучевое и хирургическое лечение) практически не повлияла на увеличение частоты тромбозов (ОШ 1,87 и 2,86 соответственно, статистически незначимо). По всей видимости, расхождения связаны с различной статистической мощностью исследований (105 больных в нашей работе и 400 в публикации S. Piran и соавт.) и неоднородностью сравниваемых популяций больных.
Вопрос профилактики ВТЭО у пациентов с порт-системами является довольно сложным, поскольку в современных клинических рекомендациях отсутствуют сведения об этой категории пациентов. Тем не менее, исходя из общих принципов профилактики тромботических осложнений в онкологии (калькулятор стратификации рисков Khorana), целесообразно применять НМГ у всех пациентов с точно установленными и изученными факторами риска (хирургические вмешательства, госпитализация, химиотерапия определеными группами препаратов и т. д.) [10]. На наш взгляд, в качестве дополнительных факторов риска, требующих решения вопроса об антикоагулянтной профилактике, следует расценивать имеющуюся на момент имплантации порт-системы посттромботическую болезнь, случаи нетипичного доступа для вмешательства (через систему нижней полой вены), выявленные тромбофилии.
Опираясь на результаты нашего исследования, можно заключить, что распространенность ВТЭО у пациентов, перенесших имплантацию порт-систем, довольно высока и составляет 13,3%. Мужской пол и наличие опухоли головы или шеи являются факторами риска развития тромбоза в системе верхней полой вены у данной категории больных. Активные программы мониторинга ВТЭО являются важной частью общего алгоритма ведения пациентов с онкологическим заболеванием после установки порт-систем. Возможность проведения у онкологических пациентов с системами постоянного венозного доступа таких манипуляций, как тромболизис или даже удаление порт-системы, в амбулаторных условиях является немаловажным положительным моментом такого подхода, особенно, учитывая, что сам факт госпитализации онкологического больного является независимым фактором риска развития венозного тромбоза. Кроме того, отсутствие необходимости в стационарном лечении позволяет значительно снизить расходы на ведение данных пациентов. Активная тактика, направленная на реканализацию порт-системы и венозного русла, дает возможность беспрепятственно продолжить специализированную терапию онкологического процесса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Ч., А.С., Н.Б.
Сбор и обработка материала — А.С., М.Ч., Д.К., М.А., А.М.
Статистическая обработка данных — М.Ч., Н.В., А.М.
Написание текста — М.Ч., А.С.
Редактирование — Н.Б., М.Ч.