Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черкашин М.А.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Серов А.В.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Березина Н.А.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Куплевацкая Д.И.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Воробьёв Н.А.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия;
медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия;
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Михайлов А.В.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Анишкин М.Ю.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, получающих химиотерапию через порт-системы постоянного венозного доступа

Авторы:

Черкашин М.А., Серов А.В., Березина Н.А., Куплевацкая Д.И., Воробьёв Н.А., Михайлов А.В., Анишкин М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2016;10(4): 176‑181

Просмотров: 6681

Загрузок: 111

Как цитировать:

Черкашин М.А., Серов А.В., Березина Н.А., Куплевацкая Д.И., Воробьёв Н.А., Михайлов А.В., Анишкин М.Ю. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, получающих химиотерапию через порт-системы постоянного венозного доступа. Флебология. 2016;10(4):176‑181.
Cherkashin MA, Serov AV, Berezina NA, Kuplevatskaya DI, Vorob’ev NA, Mikhailov AV, Anishkin MYu. Venous Thromboembolism in the Patients Treated with the Use of the Totally Implanted Central Continuous Venous Access Port Systems for Chemotherapy. Flebologiya. 2016;10(4):176‑181. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2016104176-181

?>

Для адекватного проведения программ химиолучевого лечения онкологические пациенты нередко нуждаются в постоянном венозном доступе. На протяжении десятилетий с этой целью использовали центральные венозные катетеры, однако их применение ограничено по времени (не более 14 дней) и нередко сопровождается инфекционными и тромботическими осложнениями [1, 2]. В последние годы во всем мире в клиническую практику все шире внедряются различные устройства постоянного венозного доступа (порт-системы), устанавливаемые на длительный срок — месяцы и годы [3]. Вместе с тем любое внутрисосудистое инородное тело (центральный венозный катетер, порт-система) у онкологических больных является значимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [4]. Согласно данным литературы [5, 6], частота ВТЭО у этой категории пациентов варьирует от 8,5 до 15,8%, тромбоз в системе верхней полой вены наиболее часто развивается в период от 82-го до 103-го дня с момента имплантации [5, 6]. Частота развития тромбоэмболии легочных артерий составляет 4,5% [5]. Как правило, в подобных случаях назначают антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ). При прогрессировании тромботического процесса и его распространении на капсулу порт-системы ее дальнейшее использование становится невозможным, вследствие чего пациенту выполняют местную тромболитическую терапию (ТЛТ) или удаление устройства [7]. Таким образом, тромботическое поражение системы верхней полой вены не только способствует утяжелению состояния пациента и увеличению риска фатального исхода, но и прямо препятствует проведению специализированной терапии основного заболевания [8]. В связи с этим в зарубежных клинических центрах активно разрабатывают и внедряют различные программы мониторинга ВТЭО, позволяющие своевременно выявить тромбоз на ранних стадиях его формирования и начать максимально активную терапию, направленную на восстановление проходимости сосудистого русла [5, 6].

Цель исследования — оценить частоту и возможные факторы риска ВТЭО у пациентов с порт-системами, внедрить в клиническую практику программу мониторинга ВТЭО.

С целью проведения продленной химиотерапии в рамках комбинированного лечения в 2013—2016 гг. в ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина 105 пациентам (66 женщин и 39 мужчин) были имплантированы системы постоянного венозного доступа. Средний возраст больных составил 45 лет (27—61 год). Вмешательства выполняли в условиях рентгеноперационной, основным доступом был подключичный, катетер проводили до ушка правого предсердия, после чего точно позиционировали его под контролем компьютерной томографии (КТ) (рис. 1). Капсулу порт-системы фиксировали к фасции большой грудной мышцы. В 79 (75,3%) случаях использовали правосторонний доступ, в 25 (23,8%) — левосторонний. В 1 (1,0%) случае вследствие двусторонней хронической окклюзии подключичных вен и экстравазальной компрессии опухолью средостения, порт-система была установлена через бедренную вену под ангиографическим контролем с последующим заведением кончика катетера к ушку предсердия под контролем КТ. У данной пациентки капсула была имплантирована на переднюю поверхность бедра. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла 1 койко-день. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Рис. 1. Позиционирование катетера под контролем КТ (стрелкой указан кончик катетера).

Курс химиотерапии начинали в раннем послеоперационном периоде. Антикоагулянтную профилактику рутинно не применяли. Лишь в случае чрезбедренной имплантации с учетом существующей посттромботической болезни и наличия катетера в илиокавальном венозном сегменте у пациентки были использованы НМГ (эноксапарин 80 мг 1 раз в сутки под кожу живота) в течение 14 сут, с последующим переводом на ривароксабан (20 мг 1 раз в сутки на протяжении 6 мес).

Начиная с 2015 г., после выполнения вмешательства каждый пациент был включен в проспективное обсервационное исследование (наблюдательную программу). Больных, оперированных ранее, выявляли по базе данных медицинской информационной системы и вызывали для осмотра. В амбулаторном порядке пациентов консультировал хирург (через 1, 3, 6 и 12 мес после операции). Спустя 1, 3 и 12 мес после имплантации с целью инструментальной оценки проходимости сосудистого русла и контроля за состоянием дистальной части катетера выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) подключичных вен, верхней полой вены, а также эхокардиографию. При подозрении на легочную эмболию пациентам проводили КТ-ангиографию легочных артерий (рис. 2). Пациентам, оперированным до 2015 г., УЗАС и эхокардиографию выполняли в день включения, а затем спустя 3, 6 и 12 мес. Помимо этого, дополнительно разработали памятку, содержащую информацию по ежедневному уходу за порт-системой, режиму визитов на консультации и обследования, первичным признакам венозного тромбоза и/или легочной эмболии и необходимым действиям в экстренной ситуации. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Рис. 2. Дизайн наблюдательной программы.

Статистическая обработка материала: выполнили анализ возможных факторов риска развития ВТЭО (пол, используемый доступ, локализация опухоли, сопутствующая специфическая терапия) с использованием пакета статистических программ OpenEpi, Version 3. Применяли четырехклеточные таблицы (two-by-two tables) с 95% доверительным интервалом и автоматической коррекцией показателя χ2. Различия расценивали как статистически значимые при р<0,05.

Ни у одного пациента не было выявлено инфекционных либо тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

У 14 (13,3%) больных в первые 3 мес с момента имплантации был выявлен клинически и подтвержден инструментально острый венозный тромбоз в системе верхней полой вены. Во всех случаях поражение было односторонним, у 2 пациентов — изолированный тромбоз подключичной вены, у 2 — тромбоз в просвете катетера, у 5 — тромбофлебиты поверхностных вен шеи, плеча и предплечья, у 5 — тромбоз с вовлечением порт-системы (табл. 2). Всем пациентам с верифицированными ВТЭО назначались НМГ в лечебных дозах сроком на 5—7 дней с последующим переводом на профилактические дозы НМГ либо ривароксабана в течение 6 мес. В 5 случаях была зафиксирована окклюзия порт-системы.

Таблица 2. Характеристика тромботического поражения системы верхней полой вены

У 3 из этих пациентов был успешно проведен регионарный тромболизис урокиназой (10 000 МЕ) в порт-систему с последующей активной аспирацией тромботических масс и восстановлением работоспособности устройства. Еще у 2 больных вследствие отсутствия реканализации и риска прогрессирования тромбоза порт-систему удалили. Во всех случаях пациенты продолжили участвовать в наблюдательной программе. Ни у одного из перенесших тромбоз больных не выявлено признаков тяжелой венозной недостаточности. На фоне приема антикоагулянтов удалось избежать прерывания курсов химиотерапии, что важно для прогноза и успеха специфической терапии.

Лечение ВТЭО, включая хирургическое пособие (удаление устройств) и ТЛТ, проводили амбулаторно либо в режиме дневного стационара. Мы расцениваем это как положительный момент, поскольку госпитализация сама по себе значительно увеличивает риск ВТЭО у онкологических больных [9, 10]. За все время мониторинга (на момент написания статьи некоторые больные наблюдаются до 30 мес) нами был зафиксирован один случай нефатальной легочной эмболии.

Анализ факторов риска показал некоторое расхождение с данными литературы (табл. 3). В нашем исследовании мужской пол оказался значимым независимым фактором риска (р<0,05, отношение шансов — ОШ 3,66). Однако выбор доступа практически не влиял на частоту ВТЭО. При левостороннем подключичном доступе ОШ составило 1,944, что, казалось бы, свидетельствует в пользу повышения риска, вместе с тем оно не было статистически достоверным (р>0,05). Тогда как S. Piran и соавт. [5], напротив, заключили, что правосторонний доступ значительно повышает риск тромбоза, хотя статистической значимости обнаруженные ими различия не достигли (р=0,06). Аналогичное расхождение данных было отмечено и в отношении метастатического рака — ОШ 2,663 при р=0,059. Вместе с тем опухоли головы и шеи оказались достоверным фактором риска (р=0,03). Сопутствующая терапия (лучевое и хирургическое лечение) практически не повлияла на увеличение частоты тромбозов (ОШ 1,87 и 2,86 соответственно, статистически незначимо). По всей видимости, расхождения связаны с различной статистической мощностью исследований (105 больных в нашей работе и 400 в публикации S. Piran и соавт.) и неоднородностью сравниваемых популяций больных.

Таблица 3. Анализ факторов риска ВТЭО у пациентов с верифицированным тромбозом

Вопрос профилактики ВТЭО у пациентов с порт-системами является довольно сложным, поскольку в современных клинических рекомендациях отсутствуют сведения об этой категории пациентов. Тем не менее, исходя из общих принципов профилактики тромботических осложнений в онкологии (калькулятор стратификации рисков Khorana), целесообразно применять НМГ у всех пациентов с точно установленными и изученными факторами риска (хирургические вмешательства, госпитализация, химиотерапия определеными группами препаратов и т. д.) [10]. На наш взгляд, в качестве дополнительных факторов риска, требующих решения вопроса об антикоагулянтной профилактике, следует расценивать имеющуюся на момент имплантации порт-системы посттромботическую болезнь, случаи нетипичного доступа для вмешательства (через систему нижней полой вены), выявленные тромбофилии.

Опираясь на результаты нашего исследования, можно заключить, что распространенность ВТЭО у пациентов, перенесших имплантацию порт-систем, довольно высока и составляет 13,3%. Мужской пол и наличие опухоли головы или шеи являются факторами риска развития тромбоза в системе верхней полой вены у данной категории больных. Активные программы мониторинга ВТЭО являются важной частью общего алгоритма ведения пациентов с онкологическим заболеванием после установки порт-систем. Возможность проведения у онкологических пациентов с системами постоянного венозного доступа таких манипуляций, как тромболизис или даже удаление порт-системы, в амбулаторных условиях является немаловажным положительным моментом такого подхода, особенно, учитывая, что сам факт госпитализации онкологического больного является независимым фактором риска развития венозного тромбоза. Кроме того, отсутствие необходимости в стационарном лечении позволяет значительно снизить расходы на ведение данных пациентов. Активная тактика, направленная на реканализацию порт-системы и венозного русла, дает возможность беспрепятственно продолжить специализированную терапию онкологического процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Ч., А.С., Н.Б.

Сбор и обработка материала — А.С., М.Ч., Д.К., М.А., А.М.

Статистическая обработка данных — М.Ч., Н.В., А.М.

Написание текста — М.Ч., А.С.

Редактирование — Н.Б., М.Ч.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail