Современные стратегии лечения трофических язв используют комплексный дифференцированный подход, учитывающий патогенез заболевания. Одним из звеньев комплексного подхода к лечению трофических язв являются методы клеточной терапии [1, 2]. Основные типы клеток, используемые для этих целей, — клетки кожи. Дермальные фибробласты являются достаточно простым и эффективным клеточным продуктом. Клинически доказано, что продукты на основе клеток кожи в комплексе с традиционной терапией увеличивают вероятность заживления хронических ран различной этиологии и уменьшают сроки их закрытия [3—5]. Причины неудовлетворительных результатов лечения больных с венозными трофическими язвами заключаются в патологических изменениях системы микроциркуляции, что, в частности, приводит к задержке формирования грануляционной ткани и замедлению репаративных процессов. Клеточные продукты могут выступать в качестве агентов, которые стимулируют рост грануляционной ткани и, тем самым, эпителизацию, а также подготавливают раны для аутодермопластики. Клеточные продукты в форме гелеобразных дермальных эквивалентов также обеспечивают создание влажной раневой среды, способствующей заживлению. Эффективными могут быть разные способы доставки клеток — местные аппликации клеток кожи в виде суспензии или в составе тканеинженерных продуктов [2]. Четкий алгоритм применения продуктов с использованием клеток до сих пор не разработан.

В работе представлен клинический случай полного закрытия гигантской трофической язвы голени, при лечении которой использовали две различных тактики применения клеточных продуктов. В первом случае аутологичные фибробласты применяли местно в виде дермальных эквивалентов (ДЭ) и внутридермально в виде суспензии, во втором случае ДЭ использовали как основу для приживления расщепленного кожного лоскута.

Больная ., 74 лет, впервые поступила в клинику № 2 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова в январе 2014 г. с жалобами на гигантскую трофическую язву на левой голени, увеличивающуюся в размере в течение последних нескольких месяцев. При осмотре выявлена гигантская трофическая язва нижней трети левой голени, размером 20×14 см, с налетом фибрина на дне (рис. 1). Кроме того, на передней поверхности голени была расположена вторая трофическая язва размером 4,5×2 см с незначительным налетом фибрина.

Из анамнеза: с 1965 г. страдает гипертонической болезнью, в 1970 г. произведена двусторонняя овариэктомия, с 1980 г. — ожирение III степени, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, с 1984 г. — сахарный диабет II типа. В 1995 г. перенесла острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. В 1997 г. появились трофические нарушения в нижней трети левой голени — гиперпигментация, индурация кожи. В 2005 г. трофические расстройства в нижней трети левой голени усилились с формированием трофической язвы. Принимала курсами венотоники (микронизированная очищенная флавоноидная фракция). Трофическая язва сохранялась и имела тенденцию к увеличению. В 2012 г. произошло значительное увеличение размера трофической язвы, в том же году была выполнена эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены на левой нижней конечности с последующим консервативным лечением (компрессионный трикотаж, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, местные средства). В 2012 г. также была произведена аутодермопластика, без эффекта. В дальнейшем пациентка проходила нерегулярное лечение амбулаторно и стационарно в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга.

Перед началом лечения было проведено комплексное обследование: дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, микробиологическое исследование отделяемого из раневой поверхности, обследование на тромбофилию, оценен коморбидный статус. В отделяемом из раны выявлен .

на правой нижней конечности обнаружены частичная реканализация подколенной и нижней трети бедренной вены, реканализация глубоких вен голени; на левой нижней конечности — реканализация глубоких вен голени, реканализация большой подкожной вены; выявлены признаки атеросклероза артерий обеих нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов.

: выявлены признаки тромбинемии — D-димер 332 нг/мл (при норме 0—255 нг/мл), растворимые фибрин-мономерные комплексы 6,5 мг% (при норме 3—4 мг%). Подтверждено повторяющееся увеличение уровня антител к кардиолипину IgG 12—15 ед/мл (при норме 0—10 ед/мл), волчаночный антикоагулянт (тест с ядом Рассела) 1,34 (при норме <1,2).

После осмотра специалистами (терапевт, эндокринолог, кардиолог, ангиохирург) сформулирован : посттромботическая болезнь обеих нижних конечностей. Гигантская трофическая язва кожи нижней трети левой голени. C6S, Es, As, d, Pr слева. Синдром тромбофилии смешанного генеза. Антифосфолипидный синдром. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIб стадии. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени. Метаболический синдром (гипертоническая болезнь II стадии, риск 4, ожирение III степени, сахарный диабет II типа). Анемия на фоне хронического заболевания легкой степени. Поливалентная аллергия.

На первом этапе стояла задача очистить рану и стимулировать рост грануляционной ткани. Проведена антибиотикотерапия с учетом чувствительности к антибиотикам ципрофлоксацином в дозе 400 мг в сутки, введен нефракционированный гепарин в дозе 10 000 ЕД/сут, проведено местное лечение, включавшее ультразвуковую (кавитационную) обработку дна язвы и антисептические повязки в течение 2 нед.

Для получения аутологичных фибробластов произведен забор кожно-жирового лоскута площадью 2—3 см. Фибробласты получали ферментативным способом с использованием 0,25% раствора коллагеназы. Клетки высевали в питательной среде DMEM («Hyclone») с добавлением 10% сыворотки эмбрионов коров («Hyclone») и антибиотиков (пенициллин/гентамицин). Фибробласты наращивали до третьего—четвертого пассажа. Перед применением клеточного материала проводили паспортизацию (контроль качества), которая включала определение жизнеспособности клеток и контроль биологической безопасности. Жизнеспособность клеток определяли по окраске трипановым синим. Контроль биологической безопасности включал результаты исследования крови пациентки на трансмиссивные инфекции: гепатит С, гепатит В, ВИЧ, сифилис, а также исследование клеточного материала на стерильность (микробиологическими методами) и отсутствие микоплазмы (молекулярно-генетическими методами).

Для приготовления ДЭ плазму крови пациентки смешивали с суспензией фибробластов в концентрации 200 тыс/мл, разливали в чашки Петри и производили полимеризацию плазмы путем добавления по каплям 1% раствора хлорида кальция и тромбина (5 МЕ/мл). Готовность Д.Э. контролировали визуально по полимеризации геля и под инвертированным микроскопом по распластыванию фибробластов.

Через месяц после забора кожного лоскута, после наращивания достаточного количества клеток (40·10) проведено первое нанесение аутологичных фибробластов на трофическую язву. Фибробласты в составе ДЭ на основе полимеризованной аутологичной плазмы крови наносили 2 раза по всей площади раневой поверхности с интервалом неделя (общая площадь ДЭ 350 см) (рис. 2) с инъекциями суспензии фибробластов по краю раны. В первые 3 дня после нанесения ДЭ рану через повязку увлажняли физиологическим раствором. Через 2 мес после первого эпизода (апрель 2014 г.) отмечена положительная динамика: площадь язвенного дефекта уменьшилась на 40%. Размер язвы составлял 8×10 см. Повторили нанесение ДЭ с инъекциями суспензии фибробластов по краю раны (общая площадь 250 см, общее количество клеток 58·10). Амбулаторное наблюдение в течение последующих 2 мес (май—июнь 2014 г.) зафиксировало активную островковую и краевую эпителизацию, завершившуюся полным закрытием язвенного дефекта.

В последующем у пациентки развилось рожистое воспаление и произошел рецидив трофической язвы. Поступила повторно во ВЦЭРМ в январе 2015 г.

Местный статус при госпитализации: в нижней трети левой голени трофическая язва, охватывающая область голеностопного сустава и проекцию ахиллового сухожилия практически циркулярно, размером 19×12 см, дно покрыто фибрином с гнойно-некротическим отделяемым. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого выявлены .

Назначена стандартная терапия и принято решение о проведении аутодермопластики. К концу февраля 2015 г. к аутодермопластике были подготовлены одновременно язва и клеточный материал. В марте 2015 г. больной была проведена свободная кожная пластика расщепленным кожным трансплантатом (1%) с коэффициентом перфорации 30%. Для улучшения приживления кожный лоскут накладывали совместно с ДЭ (общая площадь ДЭ 125 см, общее количество клеток 28·10).

Послеоперационное течение проходило гладко, достигнута полная эпителизация трофической язвы (рис. 3). При выписке больной назначены антиагреганты и низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. За время последующего амбулаторного наблюдения (3 мес) лизиса трансплантата не произошло.

Представленные результаты свидетельствуют о возможности лечения гигантских язвенных дефектов кожи, рефрактерных к традиционной терапии, с использованием клеточных продуктов на основе аутологичных материалов пациента: фибробластов кожи и плазмы крови. В дальнейшем длительность стабильного состояния во многом определяется дисциплинированностью пациента и выполнением врачебных назначений, направленных на профилактику рецидива.

авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Концепция и дизайн исследования — С.И., Н.В.

Сбор и обработка материала — М.М., А.В.

Написание текста — Н.В.

Редактирование — С.И.