Удаление или облитерация несостоятельного ствола большой подкожной вены (БПВ) у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей представляет собой обязательный компонент любого инвазивного лечения. Это практически постулат, основанный на традиционном объяснении этапов развития болезни: начало и дальнейшее прогрессирование варикозного расширения вен связано с формированием рефлюкса в БПВ, что вызывает трансформацию ее притоков и появление видимого варикозного расширения вен. В литературе последних лет такое объяснение происходящих патологических процессов в поверхностных венах называют нисходящей теорией развития варикозной болезни [1].

В настоящее время в мировой практике ведущим способом хирургического лечения варикозной болезни признают сочетание эндовазальной термической облитерации несостоятельных стволов большой или малой подкожных вен с минифлебэктомией или склеротерапией варикозно-измененных притоков. Термооблитерация в международных согласительных документах последних лет рекомендована с уровнем доказательности 1А [2, 3]. Несмотря на более сдержанное сегодняшнее отношение к комбинированной флебэктомии (стриппинг + минифлебэктомия), ее использование также рекомендуется экспертами с уровнем доказательности 1 В, но только при условии выполнения в соответствии с современными стандартами. Помимо этих двух основных вариантов хирургического пособия у больных с варикозной болезнью, есть также некоторые другие, более или менее популярные и эффективные методы, такие как облитерация паром, цианоакрилатом, механохимическим способом. Использование любого из перечисленных подходов основано на уже упомянутой нисходящей теории патогенеза первичного варикозного расширения вен.

В последние два десятилетия в литературе активно обсуждают и другие теории развития варикозной болезни [1, 4—7]. В частности, восходящая теория предполагает, что, по крайней мере, во многих случаях первым шагом служат не рефлюкс в большой или малой подкожных венах, а варикозная трансформация и расширение их притоков. Дилатация притоков сопровождается локальным снижением давления в них в диастолу мышечно-венозной помпы голени, что приводит к созданию гемодинамических условий для движения крови по магистральному стволу не вверх, к соустью, а вниз — к расширенному притоку. Таким образом, рефлюкс в стволах подкожных вен возникает в результате варикозного расширения их притоков и должен рассматриваться как вторичный феномен. Это в свою очередь означает, что, будучи следствием, он может исчезнуть при устранении причины, т. е. после проведения изолированной минифлебэктомии с сохранением недостаточного ствола.

Это невозможное с точки зрения классической нисходящей теории патогенеза явление было тем не менее объективно подтверждено P. Pittaliga и соавт. в 2008 г. Авторы наблюдали исчезновение рефлюкса в БПВ в 69,6% случаев после изолированной минифлебэктомии [1, 7]. Они назвали свой тактический подход Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale (ASVAL). Несмотря на достаточно долгий срок, прошедший с момента публикации этих работ, авторы привлекли в ряды своих сторонников крайне мало коллег, что не удивительно, поскольку восходящая теория и ее практическое следствие, выражающееся в возможности и даже необходимости сохранения несостоятельного ствола БПВ, вступает в абсолютное противоречие со сложившимися среди флебологов, хирургов и сосудистых хирургов представлениями. Следует признаться, что именно таких представлений придерживались и мы, когда впервые получили возможность познакомиться с работами P. Pittaliuga и соавт. Вполне ожидаемо, мы отнеслись к их результатам с крайней степенью скепсиса, если не сказать более. Но спустя некоторое время несколько случайных клинических наблюдений, которые противоречили нисходящей теории и, напротив, отлично укладывались в восходящую, заставили нас подвергнуть сомнению собственные взгляды, вернуться к идее французских коллег и провести исследование этой проблемы.

Цель настоящей работы — оценка влияния изолированной минифлебэктомии на рефлюкс в стволе БПВ и на его диаметр, а также определение частоты рецидива варикозной болезни после этого вмешательства.

Мы провели проспективное обсервационное исследование у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. В исследование включали пациентов любого возраста и пола с наличием варикозного расширения вен и отека и/или трофических расстройств, т. е. со следующими формулировками диагноза согласно клиническому разделу классификации СЕАР: С2; C2, 3; C2, 3, 4; C2, 4. Другими критериями включения были рефлюкс по БПВ не ниже, чем до верхней трети голени, одно- или двустороннее поражение, готовность подписать информированное согласие. Наличие или отсутствие субъективной симптоматики и несостоятельности перфорантных вен в рамках данного исследования мы во внимание не принимали.

Критериями исключения стали тромбоз глубоких вен или тромбофлебит БПВ в анамнезе на нижней конечности, которую планировали оперировать, подтвержденные клинически или дуплексным ангиосканированием; открытые или зажившие трофические венозные язвы (С5, С6); рефлюкс по БПВ дистальнее верхней трети голени; наличие рефлюкса по малой подкожной вене на конечности, которую планировали оперировать; извитость ствола БПВ; диаметр ствола БПВ более 1,5 см в любом сегменте; отсутствие рефлюкса в БПВ; ранее перенесенные любые инвазивные вмешательства по поводу варикозной болезни на конечности, которую планировали оперировать.

Собирали демографические данные о пациентах, проводили осмотр и физикальное обследование, фиксируя расположение варикозно-измененных притоков, наличие отека и трофических изменений. Для оценки масштаба поражения мы использовали шкалу NZT (number of zones to be treated), описанную P. Pittaluga и соавт. [1], согласно которой конечность разделяли на 32 зоны, по 8 зон с каждой стороны конечности (передней, задней, медиальной, латеральной). Затем подсчитывали общее число зон, в которых мы видели или пальпировали варикозно-расширенные вены.

Состояние ствола БПВ оценивали при помощи ультразвукового дуплексного ангиосканирования в положении пациента стоя. Вначале БПВ осматривали от сафенофеморального соустья (СФС) вниз по направлению к стопе. При отсутствии извитости или аневризмы ствола проверяли наличие рефлюкса по БПВ. Для его выявления использовали дистальную компрессионную пробу и тест с имитацией ходьбы. Рефлюкс продолжительностью более 0,5 с считали патологическим. Диаметр ствола БПВ измеряли в зоне СФС, непосредственно под v. epigastrica superficialis и в верхней части бедра примерно на 15  см ниже паховой складки. Дуплексное ангиосканирование проводили одни и те же специалисты (И.З., Е.З.) как до операции, так и во время послеоперационного наблюдения.

Всем пациентам выполнили изолированную минифлебэктомию под местной анестезией 0,1% лидокаином в физиологическом растворе с адреналином, дополнительно проводили легкую седацию. Первый прокол кожи выполняли чуть ниже самой проксимальной части маркированного варикозно-измененного притока. Затем его извлекали, пересекали и проксимальный отрезок лигировали, оставляя небольшую культю с тем, чтобы не допустить повреждения или деформации ствола БПВ, как это было предложено авторами ASVAL [1]. После этого удаляли все варикозно-измененные притоки.

Сразу после операции использовали эластичные бинты или чулки 2-го класса компрессии. Пациентам разрешали вставать как можно быстрее после операции. Всех больных направляли на амбулаторное долечивание на следующие сутки после операции (госпитализация пациентов в данном исследовании была обязательна в связи с требованиями системы ОМС, в которой работает стационар). В течение 7—10 дней после операции вводили профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. Операции проводили три хирурга (И.З., Е.С., A.K.).

Согласно протоколу исследования, никакие дополнительные хирургические вмешательства (термооблитерация, стриппинг, склеротерапия) не были предусмотрены во время операции и во время последующих визитов на протяжении 12 мес наблюдения.

Послеоперационное наблюдение

Осложнения регистрировали в раннем послеоперационном периоде. Контрольное дуплексное ангиосканирование проводили на следующий день (2-е сутки), а затем через 1 нед, 1, 3, 6, 12 мес. Во время ультразвукового исследования оценивали рефлюкс по БПВ и ее диаметр. Частоту рецидива варикозной болезни оценивали через 12 мес после вмешательства.

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, а также средних величин со стандартным отклонением (M±SD). Сравнение средних проводили с помощью парного критерия Стьюдента после оценки данных на нормальность распределения. Сравнение долей проводили с помощью критерия χ², точного теста Фишера. Для статистического анализа использовали общедоступные онлайн-калькуляторы (VassarStat, открытый проект). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Обследованы 66 больных (51 женщина и 15 мужчин) в возрасте от 17 лет до 71 года (средний возраст 46,5±13,6 года). Продолжительность существования варикозной болезни составляла 1—40 лет (средняя — 14,6±10,4 года). Оперировали 76 нижних конечностей: в 62 (82%) — класс С2, в 11 (14%) — класс C2, 3, в 3 (4%) — класс С2, 4. Значения NZT колебались от 2 до 11 (среднее — 6,65±2,12).

При контрольном ультразвуковом исследовании на следующие сутки после операции мы выявили тромбоз ствола БПВ на 4 (5%) оперированных конечностях. У 1 пациентки с сафенофеморальным тромбозом была выполнена кроссэктомия. У больной диаметр ствола в зоне СФС был равен 1,32 см. Это наблюдение мы исключили из дальнейшего анализа. В других случаях тромбирована была культя лигированного притока, при этом тромбоз распространялся на ствол на протяжении 5—10 см. Диаметр ствола БПВ у 2 пациенток превышал 0,8  см, в 1 случае был менее 0,8 см. Пациенткам назначали низкомолекулярный гепарин в промежуточных дозировках в течение 7 дней. Через 1 нед при контрольном ультразвуковом ангиосканировании во всех случаях зарегистрировано отсутствие дальнейшего прогрессирования тромбоза. Через 1 мес наблюдали полную реканализацию всех ранее тромбированных сегментов БПВ. На одной нижней конечности (1,3%) на 2-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании выявили тромбоз задних большеберцовых вен, в связи с чем провели стандартный курс антикоагулянтной терапии.

Других послеоперационных осложнений не наблюдали.

Частота выявления рефлюкса по стволу БПВ проанализирована в подгруппе, включившей 58 нижних конечностей со сроком наблюдения не менее 12 мес. Наличие рефлюкса в БПВ перед операцией было подтверждено ультразвуковым ангиосканированием у всех пациентов.

На следующий день после операции мы провели первое контрольное ультразвуковое исследование и в 45% случаев выявили исчезновение рефлюкса. Через 1 нед эта доля увеличилась до 71% и оставалась более или менее стабильной в течение всего периода наблюдения. Через 1 год 67% БПВ были состоятельны (рис. 1).

Среди 19 БПВ с сохранившимся через 1 год наблюдения рефлюксом только в 5 случаях он распространился на притоки и привел к рецидиву варикозного расширения вен. В 14 других наблюдениях непосредственно ниже лигированного притока при ультразвуковом ангиосканировании мы обнаружили перфорантную вену, которая дренировала рефлюксный поток по стволу БПВ в глубокую венозную систему (в англоязычной литературе такие вены называют re-entry).

В процессе наблюдения за пациентами в течение года после операции у нас постепенно складывалось мнение, что вероятность исчезновения рефлюкса зависит от исходной длины несостоятельного сегмента БПВ. Чтобы найти объективное подтверждение этого, мы провели сравнение частоты исчезновения рефлюкса через 12 мес в двух подгруппах: с рефлюксом до середины бедра и ниже этого уровня на 56 нижних конечностях (из анализа исключили 2 наблюдения, в которых БПВ исходно была несостоятельна только ниже середины бедра). В 1-й подгруппе из 33 вен рефлюкс исчез в 30 (91%) случаях, тогда как во 2-й — в 8 (36%) из 23 наблюдений (p<0,0001).

Диаметр всех БПВ уменьшился независимо от того, исчез рефлюкс или нет. Мы сравнили калибр вен на нижних конечностях до операции и через 12  мес (табл. 1). В 2 из 58 случаев несостоятелен был только сегмент БПВ в нижней трети бедра и верхней трети голени, в связи с чем оценку диаметров провели в подгруппе, включившей 56 нижних конечностей.

Диаметр БПВ перед минифлебэктомией на уровне СФС колебался от 0,45 до 1,34 см (средний  — 0,83±0,20 см). В верхней трети бедра калибр БПВ был от 0,35 до 1,12 см (средний — 0,60±0,12 см).

Изменения диаметра после изолированного удаления притока несостоятельного ствола хорошо иллюстрирует рис. 2.

Мы также сравнили диаметры вен в области СФС в тех случаях, когда рефлюкс исчез, с наблюдениями, в которых рефлюкс сохранился через 12 мес после операции (табл. 2). Наиболее значительное изменение диаметров происходило в сосудах с восстановившимся антеградным кровотоком. Тем не менее в остающихся несостоятельными стволах мы также зафиксировали уменьшение калибра, носившее статистически значимый характер.

Рецидив заболевания, проявившийся в виде новых видимых варикозно-расширенных вен, развился на 7 (12%) из 58 нижних конечностей, которые мы осмотрели через 12 мес. На 4 из них новые варикозно-измененные вены появились между 3-м и 6-м месяцем, а на 3 других — между 6-м и 12-м месяцем наблюдения.

В одном наблюдении рецидив развился несмотря на то что ствол БПВ стал состоятельным на следующий же день после операции и оставался таковым на протяжении всего срока наблюдения (12 мес). В 2 случаях рефлюкс в БПВ сохранился после операции, хотя диаметр вен уменьшился. В промежутке между 3-м и 6-м месяцем вновь появились варикозно-измененные вены. В 4 наблюдениях рефлюкс исчез, но между 6-м и 12-м месяцем произошло расширение притоков, ствол БПВ стал несостоятельным.

На 51 (88%) конечности спустя год после минифлебэктомии клинических и ультразвуковых признаков варикозного расширения вен не выявили.

Мы сравнили частоту рецидива, разделив наблюдения на подгруппы, в которые вошли 39 нижних конечностей с состоятельными БПВ через 12 мес после операции и 19 вен с несостоятельными клапанами. В 1-й подгруппе рецидив произошел в 1 (3%) случае, во 2-й — в 6 (32%). Различия оказались статистически значимы (p=0,004).

В последнее десятилетие эндовазальную термооблитерацию стали признавать методом выбора хирургического лечения варикозной болезни. Тем не менее, сравнивая результаты современной комбинированной флебэктомии и термооблитерации в сочетании с минифлебэктомией, можно констатировать, что внедрение в практику эндовазальных способов не привело к повышению эффективности лечения. Рецидив варикозной болезни после термооблитерации с минифлебэктомией развивается почти с той же частотой, как и после комбинированной флебэктомии. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование L. Rasmussen и соавт. [8] продемонстрировало одну и ту же частоту рецидивов и необходимость повторных операций через 5 лет после вмешательства. Доказанными на сегодняшний день можно считать только следующие преимущества тепловой облитерации — уменьшение послеоперационного дискомфорта, более быструю реабилитацию и улучшение качества жизни в ближайшие дни и недели после операции.

Таким образом, удаление или облитерация основного ствола БПВ не гарантирует получения хороших клинических результатов в отдаленном периоде наблюдения, свидетельством чего служит частота рецидивов заболевания, достигающая десятков процентов. Если от характера вмешательства на стволе не зависит клинический результат и фактически речь идет лишь о снижении инвазивности, приводящей только к ускорению реабилитации, то логичным будет вопрос: есть ли тогда вообще необходимость в удалении ствола БПВ.

Этот вопрос может показаться бессмысленным с точки зрения нисходящей теории развития заболевания, так как рефлюкс в БПВ считают причиной варикозного расширения ее притоков. В соответствии с этим мнением, удаление или облитерация несостоятельного ствола обязательны в любом случае. Но если придерживаться восходящей или мультифокальной теории, то попытка сохранения несостоятельного ствола может быть оправдана, так как рефлюкс в нем может быть результатом варикозного расширения притоков, а не его причиной. Изолированная минифлебэктомия значительно менее травматична, чем любая комбинированная операция, включающая вмешательство на стволе БПВ. Если она окажется эффективной в клиническом аспекте, то, безусловно, выиграет в сравнении с другими подходами в инвазивности и, что очень важно, в стоимости. Теоретически самым большим недостатком изолированной минифлебэктомии может быть ранний рецидив, обусловленный наличием рефлюкса в неудаленном стволе БПВ. Решая провести данное исследование, мы ставили своей целью, прежде всего убедиться в том, возможно ли вообще восстановление состоятельности клапанов ствола БПВ после минифлебэктомии, а также оценить, насколько велики опасения раннего рецидива после такого вмешательства.

Наше исследование показало, что рефлюкс исчез в 67% исходно несостоятельных БПВ после изолированной минифлебэктомии через год наблюдения. Эти данные подтверждают выводы P. Рittaluga и соавт. [7] и M. Biemans и соавт. [9], которые в 69,9 и 50% случаев соответственно отметили отсутствие рефлюкса через 12 мес. Так же, как и в этих работах, мы выявили значительное уменьшение среднего диаметра БПВ. Кроме того, уменьшение калибра БПВ было зарегистрировано нами во всех случаях независимо от того, исчез рефлюкс или нет. Восстановление нормального направления кровотока в одной части поверхностной сети после удаления другой, пораженной патологическим процессом, части подтверждает обоснованность восходящей теории первичного варикозного расширения вен. Другими словами, удаление причины наблюдаемого феномена, т. е. рефлюкса, приводит к его исчезновению.

С другой стороны, в каждом третьем случае мы наблюдали сохранение несостоятельности ствола БПВ после минифлебэктомии. Персистированию рефлюкса есть несколько возможных объяснений. Во-первых, это может быть связано с формированием нового «замкнутого круга», который был впервые описан еще Тренделенбургом. У большинства пациентов с варикозной болезнью кровь движется по несостоятельной БПВ вниз, в расширенные притоки, и возвращается в глубокую систему, чаще на голени, через перфорантные вены. Затем поток крови направляется вверх в результате сокращения икроножных мышц, поднимается до СФС и затем часть его снова стремится вниз по несостоятельному стволу. В 14 из 19 случаев сохранившейся несостоятельности БПВ через 1 или 3 мес после минифлебэктомии при ультразвуковом исследовании мы обнаруживали «новый» перфорант, который дренировал кровь непосредственно из БПВ в глубокую систему. В этих наблюдениях не произошло ни одного случая рецидива варикозной болезни, вероятно, потому, что весь поток крови дренировался в глубокие вены через перфорант. Вместе с тем частота рецидива в наблюдениях с сохранившимся рефлюксом по БПВ значительно превысила аналогичную величину в подгруппе, где рефлюкс исчез (32 и 3% соответственно).

Сохраняющийся после изолированной минифлебэктомии рефлюкс в сочетании с данными о более высокой частоте рецидива при этом исходе после операции может также являться аргументом в пользу мультифокальной теории развития заболевания, согласно которой первичной локализацией поражения могут становиться разные отделы поверхностной венозной системы. В частности, у некоторых пациентов болезнь может развиваться в дистальном от СФС направлении, вызывая затем варикозное расширение притоков. В таком случае, если формирование болезни носит нисходящий характер, то не удивительно, что сохранение подкожного ствола не приведет к регрессу рефлюкса и послужит причиной рецидива, поскольку причина останется неустраненной.

Признание возможности существования разных путей развития заболевания имеет большое значение для разработки оптимальной тактики лечения каждого конкретного пациента, поскольку выбор хирургического метода будет определяться индивидуально в зависимости от того, какой патогенетический вариант болезни имеется в наблюдаемом случае. Если формирование рефлюкса и варикозного расширения происходило сверху вниз, то лучшим вариантом будет традиционный подход, подразумевающий облитерацию или удаление ствола. Для тех пациентов, у которых заболевание прогрессировало в проксимальном направлении, приоритетным подходом служит использование принципов ASVAL. В данной ситуации это будет эффективно, менее травматично и, что немаловажно в наши дни, более выгодно экономически.

Несомненная эффективность изолированной минифлебэктомии и одновременно понимание того, что не у всех пациентов удается добиться желаемого гемодинамического результата, порождает вопрос о том, как выявить больных с высокими шансами на успех. Обсуждается несколько возможных прогностических критериев, среди которых длина несостоятельного ствола БПВ, ее калибр, тяжесть заболевания [7, 9]. Наилучшие результаты могут быть достигнуты у пациентов с рефлюксом не ниже верхней трети голени, с диаметром БПВ не более 8—10 мм, с клиническим классом С2. Предлагается также физикальный тест, предусматривающий пережатие притока дистальнее места его соединения со стволом и оценку рефлюкса в БПВ после этого. M. Biemans и соавт. [9] обнаружили, что если в результате пережатия рефлюкс перестает регистрироваться, то шансы на его исчезновение после операции превышают 65%. В нашем исследовании мы не стали проводить полноценный анализ возможных прогностических факторов, поскольку размер выборки пока недостаточно велик, а исследование еще продолжается. Вместе с тем мы проанализировали один фактор, который выглядит очевидно значимым, т. е. протяженность несостоятельного сегмента БПВ, и установили, что 91% стволов с рефлюксом не ниже середины бедра становятся состоятельными, в то время как при более протяженном рефлюксе шансы составляют всего 36%.

К числу возможных недостатков изолированного удаления притоков можно отнести риск развития тромбоза оставленного ствола. Мы зарегистрировали это осложнение в 4 (5%) наблюдениях и в одном случае вынуждены были провести кроссэктомию на следующий день после операции. P. Pittaluga и соавт. наблюдали тромбоз магистрального ствола в 1% случаев. M. Biemans и соавт. не сообщают об осложнениях в их исследовании. Более высокая частота этого осложнения в нашей работе может быть объяснена тем, что калибр БПВ был больше, чем в исследовании французских коллег. Помимо этого, мог оказать влияние и масштаб поражения венозной системы. Так, средняя величина NZT у наших пациентов составила 6,5 в сравнении с 6,05 в работе P. Pittaluga и соавт. В нашем исследовании также отмечен 1 случай тромбоза глубоких вен. Источником его была культя перфорантной вены в нижней трети голени, с которой тромб распространился на одну из задних большеберцовых вен на протяжении 5—6 см. Следует отметить, что мы связываем развитие этого осложнения в данном конкретном случае с серьезным нарушением регламента антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде.

Еще одним потенциальным недостатком может быть необходимость выполнить дополнительную хирургическую процедуру спустя несколько месяцев после операции, что может быть разочарованием для некоторых пациентов, желающих устранить свою проблему за одно посещение клиники.

Пожалуй, самым значительным аргументом против выполнения изолированной минифлебэктомии могла бы стать высокая частота рецидивов заболевания, особенно в раннем и среднесрочном периодах. Мы зарегистрировали 12% рецидивов на протяжении первого года наблюдения. Ни в одном из этих случаев мы не стали прибегать к повторному хирургическому вмешательству, предложив выполнить пациентам склеротерапию расширенных притоков. С одной стороны, частота рецидива может показаться высокой, но в литературе содержатся многочисленные указания на то, что вероятность рецидива при традиционном подходе не меньше полученных нами данных. При сроке наблюдения 3—5 лет рецидив происходит в 15—20% случаев вне зависимости от использованного хирургического метода [10—16]. L. Rassmussen и соавт. [8] обнаружили еще более высокую частоту рецидивов — 46,5 и 54,7% после лазерной облитерации и стриппинга соответственно. В то же время частота рецидивов после изолированной флебэктомии в исследовании P. Pittaluga и соавт. [7] составила 11,5% через 4 года. M. Biemans и соавт. через год провели облитерацию БПВ у 34% больных, но при этом они не сообщили о выполнении этим пациентам минифлебэктомии или склеротерапии варикозно-измененных притоков. Принимая во внимание высокую частоту рецидива варикозной болезни нижних конечностей после любой инвазивной процедуры, можно считать известные на сегодняшний день результаты изолированной минифлебэктомии, в том числе и наши данные, укладывающимися в общую тенденцию.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Оно не носило сравнительный характер, размер выборки недостаточно велик, срок наблюдения составил всего 12 мес. Вместе с тем основной целью нашей работы было независимое подтверждение описанного P. Pittaluga и соавт. гемодинамического феномена исчезновения рефлюкса в БПВ после изолированной флебэктомии, что нам и удалось сделать.

Изолированная минифлебэктомия с сохранением несостоятельного ствола БПВ приводит к исчезновению рефлюкса по нему в 67% случаев. Диаметр БПВ значительно уменьшается после удаления расширенных притоков. Наши данные подтверждают, что восходящий механизм развития задействован во многих случаях варикозной болезни. Изолированную минифлебэктомию следует рассматривать в клинической практике в качестве менее агрессивного и дорогостоящего подхода.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.З., А.К.

Сбор и обработка материала — И.З., Е.С., Е.З.

Статистическая обработка данных — Е.С., Е.З.

Написание текста — Е.З., Е.С., И.З.

Редактирование — И.З., А.К.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».