Динамика клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей в отдаленном периоде после склерохирургического вмешательства на фоне приема флеботропных препаратов

Актуальность изучения вопросов, касающихся лечения больных с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) и, в частности, с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБ), обусловлена широкой распространенностью и большой социальной значимостью патологии венозного русла нижних конечностей. По оценкам экспертов [1], признаки ХЗВ регистрируются более чем у 25% европейцев. Согласно результатам исследовательской программы СПЕКТР [2], среди нозологий ХЗВ превалирует ВБ. В развитых странах варикозное расширение вен выявляют у 20—50% взрослых [3]. По мнению J. Beebe-Dimmer [4], распространенность ВБ среди женщин — 25—73%, среди мужчин — 12—40% [4].

Не менее 1—3% выделенных на здравоохранение бюджетных средств расходуется на лечение больных с венозной патологией нижних конечностей [5]. Столь высокий уровень экономических затрат обусловлен постоянным увеличением числа заболевших, возникновением ХЗВ у лиц молодого возраста, значительным снижением трудоспособности или ее утратой в случае развития осложнений. У значительного числа пациентов на фоне ВБ развивается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН). Не являясь самостоятельной нозологической единицей, ХВН регистрируется у 35—38 млн наших соотечественников[6].

В соответствии с современными представлениями, изложенными в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» (2013), «ХВН — это патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами» [7].

Общеизвестно, что фармакотерапия не является средством радикальной коррекции В.Б. Вероятно, именно это объясняет тот факт, что многие врачи незаслуженно пренебрегают ею. Между тем новые данные об этиологии и патогенезе заболеваний вен, успехи, достигнутые в диагностике и лечении ХЗВ, свидетельствуют о значительной эффективности флеботропных препаратов в комплексной коррекции проявлений ВБ и ХВН. Это подкреплено опытом авторитетных флебологов и результатами масштабных исследований — DECISION, ДЕВА [7—9].

Группа флебопротекторов многочисленна и разнообразна. Среди них различают средства растительного происхождения и полученные путем химического синтеза. По мнению И.А. Золотухина [10], выбор конкретных лекарственных препаратов зависит от того, какой синдром превалирует в клинике заболевания. На основании результатов рандомизированных контролируемых исследований, в соответствии с Международными и «Российскими клиническими рекомендациями» по диагностике и лечению ХЗВ, средством первого ряда следует считать микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ), известную под коммерческим названием Детралекс [7, 11]. Кроме того, в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» отмечено, что «флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ» [7].

Цель нашей работы — оценка динамики течения ВБ нижних конечностей в отдаленном периоде наблюдения у больных после склерохирургического вмешательства на фоне приема МОФФ.

Осуществлены ретроспективный анализ историй болезни, анкетирование и повторный осмотр пациентов с ВБ, которым в период с 2002 по 2006 г. выполняли интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию (ИСКС) большой подкожной вены в сочетании с кроссэктомией. В исследование включили 153 больных (189 нижних конечностей), среди которых были 36 (23,5%) мужчин и 117 (76,5%) женщин. Возраст пациентов колебался от 25 до 78 лет, средний возраст — 56±4,8 года. Давность В.Б. к моменту операции составляла от 1 года до 35 лет (в среднем 14±6,7 года), более 10 лет — у 88 (57,5%) респондентов. Срок послеоперационного патронажа (с момента проведения вмешательства до данного повторного динамического исследования) колебался от 5 до 9 лет, в среднем длительность наблюдения была 6,6±1,7 года.

Всем пациентам назначали МОФФ в стандартной суточной дозе 1000 мг за месяц до ИСКС и в течение 2—3 мес после операции, затем курсами 2 раза в год. Анкетированием, проведенным в отдаленном периоде наблюдения после ИСКС, оценивали приверженность больных к фармакотерапии. По результатам анкетирования респондентов разделили на три группы. В 1-ю включили пациентов, осуществлявших систематический курсовой прием МОФФ на протяжении всего срока, прошедшего после вмешательства (57 больных, 66 нижних конечностей), во 2-ю – применявших препарат нерегулярно (51 пациент, 66 нижних конечностей), в 3-ю – не использовавших флеботоник после операции (45 пациентов, 57 нижних конечностей). Данные группы больных ВБ сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05 при сравнении доли мужчин и женщин, χ²; p>0,05 при сравнении среднего возраста, t-тест).

Контрольные осмотры пациентов включали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. Оценку динамики течения ВБ проводили в соответствии с Международной классификацией СЕАР (1994) — снижение клинического класса расценивали как объективный критерий регресса заболевания, проявлением прогрессирования считали повышение класса по СЕАР, показателем отсутствия динамики в отдаленном периоде наблюдения считали возврат к исходному клиническому классу.

Статистический анализ данных проводили в пакете прикладных лицензированных программ Statistica 7.0. Выбор метода статистического анализа полученных параметров проводили после проверки нормальности распределения по критериям Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде М±σ. Статистическую значимость оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок при нормальном распределении с поправкой на множественность сравнений при оценке трех групп. Сравнение относительных частот внутри одной группы и в двух группах выполняли путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Сравнительный анализ качественных признаков в двух независимых группах проводили с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Распределение исследуемых 189 нижних конечностей у 153 больных ВБ до склерохирургического вмешательства по классам в соответствии с клинической классификацией СЕАР представлено в табл. 1.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет изучение течения ВБ в отдаленном периоде наблюдения после миниинвазивного вмешательства. Динамика выраженности клинических проявлений ХЗВ через 5—9 лет после склерохирургического вмешательства в соответствии с классификацией СЕАР представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, после ИСКС зарегистрированы три варианта динамики В.Б. Среди наших пациентов регресс заболевания с понижением клинического класса выявлен у 75 (39,7%), прогрессирование — у 12 (6,3%). Возврат к исходному классу в отдаленном послеоперационном периоде зафиксирован в 102 (54%) наблюдениях.

При изучении динамики клинического класса заболевания в группах пациентов, разделенных по признаку приверженности к фармакотерапии, установили, что у комплаентных больных регресс клинического класса произошел на 33 (50%) из 66 нижних конечностей. Возврат к исходному клиническому классу в отдаленном послеоперационном периоде зафиксировали в 33 (50%) случаях. Ни в одном наблюдении у больных, регулярно принимавших МОФФ, не отметили прогрессирования ХЗВ с нарастанием класса (см. рисунок, а).

У пациентов 2-й группы (51 человек, 66 конечностей), нерегулярно принимавших МОФФ, результаты оказались хуже. Регресс ХЗВ произошел в 18 (27,3%) наблюдениях, возврат к исходному клиническому классу — в 45 (68,2%). В 3 (4,5%) случаях зафиксировали прогрессирование симптоматики ВБ в отдаленном периоде после ИСКС (см. рисунок, б).

При отсутствии флеботропной медикаментозной поддержки в 3-й группе наибольшее число случаев отрицательной динамики течения ВБ — нарастание класса произошло на 9 (15,8%) из 57 нижних конечностей. Возврат к исходному клиническому классу в данной группе выявлен в 24 (42,1%) случаях, регресс ХЗВ в отдаленном периоде наблюдения  — в 24 (42,1%) наблюдениях (см. рисунок, в).

Проведенный статистический анализ полученных данных с использованием точного критерия Фишера выявил высокий уровень статистической значимости (р<0,0001) различия между 1-й и 2-й группой пациентов по динамике клинических проявлений ВБ в отдаленном периоде наблюдения с лучшими результатами в 1-й группе (больные, принимавшие МОФФ регулярно), а также продемонстрировал значимость различия (р<0,001) между 2-й и 3-й группой респондентов по тем же критериям (прогрессирование ВБ, регресс заболевания, возврат к исходному клиническому классу).

В ряде исследований зафиксировано снижение клинического класса CEAP или отсутствие нарастания клинической симптоматики ВБ при назначении МОФФ в периоперационном периоде после флебэктомии или эндоваскулярного вмешательства. Так, положительное воздействие от приема показано в мультицентровом исследовании DECISION [9]. Снижение числа послеоперационных осложнений и уменьшение интенсивности боли у больных ВБ доказано при использовании МОФФ А.В. Покровским и соавт. [12] после флебэктомии (исследование ДЕФАНС).

Изученная нами динамика течения ВБ на фоне приема МОФФ в отдаленном периоде (5—9 лет) у больных после склерохирургического вмешательства также отражает положительное воздействие данного препарата на результаты лечения. Это подтверждается отсутствием случаев прогрессирования ВБ у больных 1-й группы (регулярно принимавших МОФФ в течение длительного времени) и наличием максимального числа наблюдений (15,8%) повышения клинического класса CEAP (появление и/или прогрессирование признаков ХВН) у больных 3-й группы, т. е. при отказе от флеботоников.

Следует подчеркнуть, что в ближайшем и раннем послеоперационном периодах ИСКС продемонстрировала высокую эффективность — ликвидация варикозного синдрома в подавляющем большинстве случаев [13]. На наш взгляд, появление новых варикозно-измененных вен через несколько лет после адекватно выполненного вмешательства свидетельствует в пользу прогрессирующего характера В.Б. Наличие значительного числа наблюдений с возвращением к исходному клиническому классу CEAP в отдаленном периоде наблюдения, зафиксированное во всех трех группах (в 1-й группе — 50%, во 2-й группе — 68,2%, в 3-й группе — 42,1%), обусловлено тем, что использование различных методик коррекции варикозного синдрома в ряде случаев не ликвидирует полностью симптоматику ХЗВ. Так, В.Ю. Богачев и соавт. [14] подчеркнули тот факт, что «ни один из современных эндоваскулярных и хирургических методов не гарантирует полного исчезновения хронического венозного отека». «Симптомы ХВН не исчезают полностью» — в своей работе отмечает и С.М. Беленцов [15]. Кроме того, в ряде случаев положительный эффект, достигнутый непосредственно после флебэктомии, склерохирургического или эндоваскулярного вмешательства, может претерпевать в отдаленном периоде наблюдения определенный регресс с возвращением исходного статуса или даже нарастанием проявлений ХВН. Очевидно, что именно прогрессирующий характер данного заболевания не позволяет достигнуть желаемых результатов у значительного числа пациентов. Учитывая изложенные факты, для оптимизации результатов склерохирургического лечения больных с ВБ нижних конечностей целесообразно пролонгированное использование препарата Детралекс.

1. У пациентов, регулярно принимавших флеботропные препараты после склерохирургического вмешательства, прогрессирования заболевания через 5—9 лет не зарегистрировано. У больных, пренебрегавших фармакотерапией, результаты оказались хуже — нарастание клинического класса по СЕАР выявили в 15,8% наблюдений.

2. Систематическое курсовое применение МОФФ оказывает положительное влияние на результаты склерохирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и ассоциируется с уменьшением вероятности нарастания проявлений ВБ.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при определении структуры исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также при принятии решения опубликовать полученные результаты. Проведенное исследование выполнено ранее написания данной статьи как фрагмент диссертационной работы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Д.Г. 

Сбор и обработка материала — Д.Г. , Р.Ч., А.П., В.Х.

Статистическая обработка данных — Д.Г. 

Написание текста — А.К., Д.Г. 

Редактирование — А.К., Р.Ч.