Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баринов В.Е.

клиника МЕДСИ "Американский медицинский центр", Москва

Лобастов К.В.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Счастливцев И.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Цаплин С.Н.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Лаберко Л.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Брехов Е.И.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Бояринцев В.В.

Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска

Авторы:

Баринов В.Е., Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н., Лаберко Л.А., Брехов Е.И., Бояринцев В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2014;8(1): 21‑32

Просмотров: 345

Загрузок: 9

Как цитировать:

Баринов В.Е., Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н., Лаберко Л.А., Брехов Е.И., Бояринцев В.В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска. Флебология. 2014;8(1):21‑32.
Barinov VE, Lobastov KV, Schastlivtsev IV, Tsaplin SN, Laberko LA, Brekhov EI, Boyarintsev VV. Predictors of venous thromboembolism in the high risk surgical patients. Flebologiya. 2014;8(1):21‑32. (In Russ.).

?>

Несмотря на активное внедрение современных мероприятий и протоколов по профилактике венозных тромбоэболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), частота их развития неуклонно увеличивается [1]. Это может быть связано как с недостаточной практической реализацией профилактических подходов, так и с ростом числа пациентов из группы высокого риска развития ВТЭО, у которых традиционные превентивные методики оказываются недостаточно эффективными [2]. В связи с этим изучение предикторов развития ВТЭО у данной категории пациентов представляется важной задачей.

Цель исследования выявить предикторы развития послеоперационных ВТЭО у пациентов из группы высокого риска на фоне реализации стандартных профилактических протоколов.

Для достижения указанной цели было проведено проспективное обсервационное клиническое исследование в период 2008—2013 гг. Критерии включения: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде. Критерии исключения: необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов, постоянный дооперационный прием антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с диссеминированным внутрисосудистым синдромом), перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения. Риск ВТЭО стратифицировали в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [3], а под «большим» хирургическим вмешательством понимали оперативное пособие продолжительностью более 60 мин, выполненное под эндотрахеальным наркозом.

В исследование были включены 140 пациентов: 68 мужчин и 72 женщины в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст 62,9±12,2 года), имевших общехирургическую (67 случаев) или нейрохирургическую (73) патологию. Характер основного заболевания представлен в табл. 1. Всем пациентам выполнялось «большое» оперативное вмешательство продолжительностью от 1 до 8 ч (в среднем 3,0±1,5 ч). Характер оперативных пособий представлен в табл. 2.

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру основного заболевания

Таблица 2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Перед включением в исследование всем пациентам выполняли клинико-инструментальное и лабораторное обследование, ориентированное на активное выявление факторов риска ВТЭО. Первичное обследование в обязательном порядке предполагало выполнение дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока в первые 12 ч после оперативного вмешательства.

При целенаправленном обследовании пациентов была выявлена представленная в табл. 3 распространенность традиционных факторов риска ВТЭО. Всего у больных помимо перенесенного «большого» оперативного вмешательства обнаруживали от 1 до 6 дополнительных факторов риска (в среднем 3,4±1,1).

Таблица 3. Частота выявления факторов риска ВТЭО

Распределение пациентов по возрасту носило нормальный характер с абсолютным преобладанием возрастной группы 60—69 лет на всех этапах исследования. Среди лиц с избыточной массой тела преобладали пациенты с индексом массы тела 25—29,9 кг/м2.

Хронические заболевания вен были представлены как имеющими объективные признаки классами С2—С4 (СЕАР), так и классом С0, при котором обнаруживался лишь рефлюкс крови по подкожным магистралям на фоне компрессионных проб при проведении ультразвукового исследования. Класс С1 без рефлюкса и других проявлений венозной недостаточности не учитывали как самостоятельный фактор риска ВТЭО.

Длительный постельный режим соблюдался подавляющим большинством пациентов, в особенности в период пребывания в отделении интенсивной терапии. Медиана срока нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 5 сут с интерквартильным размахом 3—14 койко-дней.

Среди источников сепсиса, выявленного у 35,7% больных, преобладали органы брюшной полости и дыхательной системы.

ВТЭО в анамнезе (посттромботическая болезнь) при клинико-инструментальном обследовании выявлены у 3 пациентов. Признаков перенесенной ТЭЛА не обнаружено ни в одном случае.

Среди онкологических заболеваний наиболее частыми были осложненные формы рака органов пищеварительного тракта (толстой кишки, желудка, пищевода), по поводу чего данные пациенты были оперированы в экстренном порядке.

Моторный дефицит в большинстве случаев проявлялся в виде гемипареза вследствие кровоизлияния или сдавления опухолью структур головного мозга.

Катетеризацию общей бедренной вены осуществляли для проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации. Для этого вену пунктировали по методике Сельдингера двухпросветным катетером 12 °F длиной 20 см. Катетер находился в просвете вены от 4 до 10 дней.

Большинство наблюдавшихся пациентов имели сочетание сразу нескольких предрасполагающих к ВТ факторов, при этом 3 фактора и более наблюдали у 78,6% больных.

Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала использование прямых антикоагулянтов и эластичную компрессию. Эластичную компрессию нижних конечностей проводили с использованием госпитального противоэмболического трикотажа с давлением 18—21 мм рт.ст. на уровне лодыжки в 45,7% случаев, а у остальных 54,3% пациентов применяли компрессионный бандаж из бинтов длинной растяжимости. Наложение компрессионного бандажа и подбор противоэмболического трикотажа осуществлялся средним медицинским персоналом без участия исследователей.

Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 5000 ЕД подкожно 3 раза в день, эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в день, надропарин 0,6 мл подкожно 1 раз в день) начинали вводить с 1-х суток послеоперационного периода (через 6 ч после операции для нефракционированного гепарина — НФГ или в течение 12—24 ч для низкомолекулярного гепарина — НМГ) в 49,3% случаев (у пациентов преимущественно общехирургического профиля). У 31,4% пациентов первую инъекцию препарата производили на 2—5-е сутки послеоперационного периода в связи с нестабильностью гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях (19,3%) пациенты имели крайне высокий риск геморрагических осложнений, что требовало отказа от введения гепаринов на протяжении всего срока наблюдения. Отсроченное введение антикоагулянтов и отсутствие фармакопрофилактики было характерно преимущественно для нейрохирургических больных. В большинстве случаев использовали мини-дозы нефракционированного гепарина (74,3%), в меньшей степени (25,7%) применяли НМГ. Следует отметить, что все пациенты были оперированы в экстренном порядке, что препятствовало использованию фармакопрофилактики в предоперационном периоде.

Комплексная превентивная программа по предотвращению ВТЭО продолжалась на протяжении всего срока пребывания в стационаре, что соответствовало сроку наблюдения, медиана которого равна 16 сут с интерквартильным размахом 14—25,5 сут.

Конечным результатом исследования было наличие или отсутствие эпизода ВТЭО на стационарном этапе лечения. Положительным результатом считали отсутствие признаков «свежего» венозного тромбоза при ультразвуковом ангиосканировании, отсутствие признаков ТЭЛА при эхокардиографии и/или перфузионной сцинтиграфии легких, отсутствие признаков ВТЭО при аутопсии у умерших пациентов. Под «свежим» тромбозом понимали поражение новых венозных сегментов у пациентов, уже имеющих тромботический процесс, и любую тромботическую окклюзию у пациентов, ее не имевших при первичном обследовании.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS Statistic 21.0. Все абсолютные величины приведены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом (25—75-й перцентиль). Относительные величины приведены в виде процентов с 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным стандартным способом или методом Вилсона. Сравнение относительных величин проведено с помощью точного критерия Фишера или критерия χ2 с поправкой на непрерывность. Корреляцию оценивали с помощью критерия Пирсона для значения частоты в процентах и с помощью критерия Кендалла при использовании абсолютных цифр. Предикторы развития ВТЭО определяли методом бинарной логистической регрессии с подстановкой каждого фактора по отдельности, а также пошаговым отбором наиболее значимых факторов риска. Отношение шансов (ОШ) рассчитывали с помощью таблиц сопряженности. Значимыми признавали отличия при p<0,05.

Острый ВТ при первичном ангиосканировании был обнаружен у 45 пациентов, из них 15 больным были назначены лечебные дозы прямых антикоагулянтов, а у 5 — выявлены противопоказания к фармакотерапии, которые сочетались с высокой опасностью легочной эмболии, что потребовало имплантации кава-фильтра. Эти 20 больных не были включены в исследование в соответствии с критериями исключения. В оставшихся 25 случаях пациенты имели высокий риск геморрагических осложнений и низкий риск легочной эмболии, поэтому были введены в исследование. Им назначали стандартные профилактические дозы гепаринов в сочетании с эластичной компрессией и активным ультразвуковым скринингом.

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий «свежий» ВТ был зарегистрирован у 39 (27,9%) пациентов (95% ДИ: 20,5—35,3). Проксимальную тромботическую окклюзию наблюдали у 12 (8,6%; 95% ДИ: 3,9—13,2), легочную эмболию — у 13 (9,3%; 95% ДИ: 4,5—14,1).

Дистальный тромбоз выявили в 77,8% (95% ДИ: 66,7—88,9) всех случаев В.Т. При этом более чем в половине наблюдений регистрировали изолированный тромбоз мышечных вен икры (вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц), частота которого составила 55,6% (95% ДИ: 42,3—68,9). Общая вовлеченность мышечных вен икры в патологический процесс составила 85,1% (95% ДИ: 75,6—94,6).

Проксимальный ВТ наблюдали у 12 пациентов: в 9 случаях он являлся продолжением тромботического процесса вен голени и в 2 локализовался исключительно в илиофеморальном сегменте. При этом у 8 пациентов он носил окклюзивный характер, у 4 — неокклюзивный, причем в 3 случаях обнаруживалась флотирующая верхушка тромба протяженностью более 4 см, что потребовало имплантации кава-фильтра в 2 случаях и перевязки поверхностной бедренной вены у 1 больного. У 1 пациента «свежий» проксимальный тромбоз был представлен варикотромбофлебитом ствола большой подкожной вены, что потребовало выполнения кроссэктомии.

Из 25 пациентов с первично выявленным до начала наблюдения ВТ, у 10 (40%; 95% ДИ: 20,8—59,2) отмечено появление признаков свежей тромботической окклюзии. У 6 пациентов наблюдали поражение новых, не связанных с первичной локализацией венозных сегментов (в том числе контралатеральной конечности), у 2 пациентов отметили рост тромбоза в проксимальном направлении, а в 2 случаях наблюдали сочетание нарастания уровня тромбоза с поражением вен противоположной конечности.

ТЭЛА развилась у 13 пациентов и во всех случаях привела к летальному исходу. Во всех случаях источником легочной эмболии явились вены нижних конечностей с клинически диагностированным тромбозом. Тромботическая окклюзия подколенно-бедренно-подвздошного сегмента была верифицирована в качестве источника эмболии в 7 (53,8%; 95% ДИ: 29,1—76,8) случаях, в 3 (23,1%; 95%; ДИ: 8,2—50,3) источником служил тромбоз вен голени без вовлечения подколенной вены и у 3 (23,1%; 95% ДИ: 8,2—50,3) пациентов единственным возможным источником ТЭЛА являлись суральные синусы икры.

Общая летальность в исследуемой группе составила 30,7% (95% ДИ: 23,1—38,3), при этом ТЭЛА-ассоциированная летальность оказалась равна 9,3% (95% ДИ: 4,5—14,1).

Анализ предикторов развития ВТЭО

Влияние каждого фактора риска на вероятность развития послеоперационного ВТ оценивали методом логистического регрессионного анализа, данные представлены в табл. 4 в виде ОШ с 95% ДИ и его статистической значимостью. Для предикторов, имеющих нулевое или стопроцентное значение частоты ВТ, ОШ рассчитывали с помощью таблиц сопряженности и критерия χ2.

Таблица 4. Статистическая значимость вероятных предикторов развития послеоперационного венозного тромбоза Примечание. * — ОШ рассчитано методом таблиц сопряженности; р оценено по критерию χ2.

Наиболее значимыми предикторами развития послеоперационного ВТ у указанной категории пациентов явились: суммарное количество дополнительных факторов риска, наличие парезов и параличей, сепсиса, хронической сердечной недостаточности, длительность нахождения в реанимационном отделении, принадлежность к мужскому полу, длительный постельный режим, наличие анамнестических указаний на перенесенные ВТЭО, нейрохирургический профиль и катетеризация бедренной вены. Выявлено, что наличие активного онкологического процесса снижает риск развития ВТ на фоне проводимой профилактики. В то же время сроки и характер использования стандартных фармакологических средств и эластичной компрессии не оказали ожидаемого эффекта.

С использованием всех указанных ранее (см. табл. 4) предикторов развития послеоперационных ВТЭО методом бинарной логистической регрессии с пошаговым отбором наиболее значимых факторов риска была сформирована модель прогнозирования развития ВТ у обследуемых пациентов с предсказательной способностью 80,7% (85,1% позитивного и 69,2% негативного предсказания). Для модели были автоматически определены следующие предикторы: суммарное количество факторов риска, реанимационный койко-день, мужской пол и наличие активного онкологического процесса. Характеристика переменных представлена в табл. 5.

Таблица 5. Характеристика переменных уравнения логистической регрессии, описывающего вероятность развития тромбоза глубоких вен у хирургических пациентов категории высокого риска

Из результатов регрессионного анализа следует, что принадлежность к мужскому полу повышает вероятность развития ВТ примерно в 6 раз, каждый дополнительный день, проведенный в ОРИТ, увеличивает риск ВТ примерно в 1,03 раза, а каждое дополнительное предрасполагающее к тромбозу состояние повышает вероятность его развития примерно в 4 раза. В то же время наличие активного онкологического процесса снижает риск развития послеоперационного ВТ примерно в 8 раз. Между тем следует иметь в виду, что указанные предикторы имеют отношение лишь к данной выборке — стационарным пациентам с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО, которым проводится стандартная комплексная профилактика, поэтому они в определенной степени отличаются от традиционных эпидемиологических и популяционных данных.

На основании полученных результатов был проведен более подробный анализ наиболее значимых предикторов развития ВТ.

Суммарное количество факторов риска ВТЭО

Наиболее значимым предиктором развития послеоперационных ВТ (р<0,0001) у исследуемой группы пациентов оказалось суммарное количество традиционных для ВТЭО факторов риска. Подробная характеристика взаимосвязи количества факторов риска и выявления ВТ представлена на рисунке. При анализе всей выборки обнаружено, что у пациентов, имевших два фактора риска и менее, ВТ развился лишь в 3,3% (95% ДИ: 1,37—7,7) случаев, а при наличии трех факторов и более частота их обнаружения достоверно повышалась в 10 раз — до 34,5% (95% ДИ: 27,1—42,7; р<0,001).

Взаимосвязь частоты выявления послеоперационных ВТ и суммарного количества факторов риска.

Из рисунка следует, что каждый дополнительный фактор риска прогрессивно увеличивает частоту выявления В.Т. Наличие трех факторов увеличивает частоту ВТ примерно в 4,2 раза, четырех факторов — в 13,8 раза, а пяти и более факторов — в 18 раз. При анализе взаимосвязи была обнаружена очень сильная прямая достоверная корреляция между суммарным количеством факторов риска и частотой развития тромбоза (r=0,982±0,134; р=0,018) и слабая достоверная прямая корреляция между суммарным количеством факторов риска и общим числом развившихся ВТ (r=0,466±0,073; р<0,0001).

Аналогичный анализ был проведен для отдельных подгрупп пациентов: обще- и нейрохирургического профиля, а также получавших фармакопрофилактику в различные сроки (табл. 6).

Таблица 6. Взаимосвязь суммарного количества факторов риска (ФР) и выявления ВТ у отдельных подгрупп пациентов Примечание. * — объединение подгрупп при числе пациентов в каждой менее 5; (1) корреляция рассчитана между суммарным числом факторов риска и частотой развития ВТ (%) методом Пирсона; (2) корреляция рассчитана между суммарным числом факторов риска и абсолютным числом венозных тромбозов (n) с использованием критерия τ-Кендалла.

Выявлено, что во всех изученных подгруппах проявляется аналогичная тенденция к увеличению частоты обнаружения ВТ с ростом суммарного количества предрасполагающих состояний.

При раздельном анализе указанных подгрупп пациентов также выяснилось, что риск ВТ у больных, получающих фармакопрофилактику с 1-х суток, и у общехирургических пациентов резко повышается при наличии четырех факторов риска и более, в то время как у нейрохирургических пациентов и больных с отсроченным введением антикоагулянтов пограничным является наличие трех предрасполагающих состояний. Это, возможно, связано с комбинированием различных факторов риска, имеющих неравнозначное влияние на вероятность развития ВТ у конкретной категории пациентов. Для оценки этого влияния был проведен отдельный анализ частоты развития ВТЭО в подгруппах пациентов с наличием наиболее значимых предикторов ВТ: сепсиса, паралича и онкопатологии. По результатам этого анализа выяснилось, что активный онкологический процесс должен сочетаться как минимум еще с четырьмя факторами риска для развития ВТ на фоне стандартной профилактики. В отношении пациентов с плегией нижних конечностей результаты демонстрировали значительное повышение частоты развития ВТ у пациентов с тремя факторами риска и более, как и во всей выборке целиком. В то же время для больных сепсисом были получены данные лишь для сочетания трех факторов риска и более, которые также демонстрировали крайне высокую частоту развития ВТ, но определить критическое их число не представлялось возможным. При исключении из подгруппы пациентов общехирургического профиля больных с онкологическим процессом не произошло изменения критического уровня факторов риска, однако возросла сила корреляции и повысилась частота выявления тромбоза на фоне присутствия четырех предрасполагающих состояний до сопоставимого с нейрохирургическими пациентами уровня.

Таким образом, в связи с различающимся прогностическим весом разных факторов риска для нейрохирургических пациентов (получающих антикоагулянты в отсроченном порядке или не получающих их) критическим суммарным числом предрасполагающих состояний, резко повышающим частоту развития ВТ на фоне стандартной профилактики, стало три фактора риска, а для общехирургических пациентов (получающих фармакопрофилактику с 1-х суток) как с онкопатологией, так и без нее — четыре фактора риска.

По данным литературы [4], пациенты с высоким и крайне высоким риском ВТЭО составляют до 41% популяции хирургического стационара. Между тем категория высокого риска весьма неоднородна. В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями…» [3] к этой группе относятся все пациенты старше 60 лет, перенесшие «большое» хирургическое вмешательство, а также пациенты в возрасте 40—60 лет с дополнительными факторами риска после аналогичной операции. Между тем риск ВТЭО у пациента 61 года после открытой холецистэктомии продолжительностью 65 мин и пациента 78 лет с внутричерепным кровоизлиянием, перенесшего интракраниальное вмешательство длительностью более 5 ч, находящегося 5 дней в отделении реанимации в бессознательном состоянии на аппарате искусственной вентиляции легких и имеющего паралич нижних конечностей, в реальности не может быть одинаковым. Именно поэтому вопрос индивидуальной стратификации риска развития ВТЭО на протяжении многих лет остается актуальной проблемой.

Учет суммарного количества факторов риска у конкретного пациента является краеугольным камнем индивидуальной модели оценки вероятности развития ВТ. В настоящей работе выявлен кумулятивный эффект нескольких предрасполагающих состояний, увеличивающих частоту развития ВТ, что совпадает с ранее опубликованными исследованиями [5—10]. Результаты проведенной работы показали четкую корреляцию между суммарным количеством факторов риска и частотой (абсолютным количеством) ВТ, развивающихся в послеоперационном периоде на фоне проведения стандартной профилактики, при этом критическим оказалось наличие трех и более индивидуальных факторов риска для нейрохирургических пациентов и четырех факторов риска и более для больных общехирургического профиля. Эти различия обусловлены неравнозначным весом различных факторов, с неодинаковой частотой встречающихся у больных разного профиля, и неравнозначной эффективностью профилактических мероприятий при их наличии.

Помимо суммарного количества факторов риска другими предикторами развития ВТ явились: общий срок пребывания в ОРИТ и принадлежность к мужскому полу. При этом критическим сроком нахождения в отделении реанимации, повышающим частоту развития тромбоза более чем в 3,5 раза, стала одна неделя. Это закономерно и, вероятно, обусловлено вынужденным постельным режимом, критическим нарушением жизнедеятельности и множеством лечебно-диагностических манипуляций, в том числе сопряженных с пункциями-катетеризациями центральных вен нижних конечностей, проводимых в период интенсивной терапии. В литературе встречается описание большого количества предикторов ВТ у пациентов в критическом состоянии. Среди них есть упоминание как о длительности пребывания в ОРИТ [11], так и о прочих состояниях, среди которых наиболее часто встречаются: длительная искусственная вентиляция легких, глубокая седация, использование вазопрессоров, нейромышечная блокада, иммобилизация, почечная недостаточность, переливание тромбоцитарной массы, применение препаратов рекомбинантного фактора VII, катетеризация центральных вен, тяжелые нарушения функции органов (более 14 баллов по шкале APACHE), экстренные инвазивные вмешательства, сепсис [7, 11—14]. Указанные состояния четко вписываются в триаду Вирхова и в той или иной степени наблюдаются у всех пациентов в период критической органной дисфункции.

Следующим положительным предиктором развития ВТ, включенным в регрессионное уравнение, оказалась принадлежность к мужскому полу. Полученные результаты по более частому выявлению ВТ у мужчин в определенной степени соответствуют известным эпидемиологическим данным [15, 16] и обосновывают необходимость повышенного внимания к пациентам этого пола.

Наличие активного онкологического процесса также было включено в регрессионное уравнение, но в качестве отрицательного предиктора развития ВТ на фоне проведения стандартной профилактики. Внутри общехирургической подгруппы, получавшей фармакопрофилактику с первых суток послеоперационного периода, частота развития ВТ у пациентов с онкопроцессом оказалась намного ниже таковой у пациентов без онкопроцесса. Также при сопоставлении всех пациентов, получавших гепарины, наличие онкопатологии ассоциировалось с наименьшей частотой выявления ВТ по сравнению с сепсисом и параличами. К тому же в подгруппе больных с онкопроцессом обнаружено самое большое суммарное количество индивидуально предрасполагающих факторов, ассоциирующееся с повышенным риском развития ВТ, и выявлено, что для увеличения риска ВТ онкопроцесс должен ассоциироваться с другими важными предрасполагающими состояниями, при которых фармакопрофилактика не демонстрирует должной эффективности.

Таким образом, проведение комплексной профилактики, включающей введение стандартных профилактических доз антикоагулянтов и эластичную компрессию нижних конечностей, является высокоэффектным средством предупреждения развития послеоперационного ВТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Этот факт подтверждают доступные данные литературы. Так, метаанализ эффективности фармакопрофилактики у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, демонстрирует снижение более чем в 2 раза частоты развития ВТ на фоне применения как НФГ, так и НМГ, при этом повышение дозы НМГ (до ≈5000 анти-Ха ЕД) приводит к дальнейшей редукции риска развития инструментально подтвержденного тромбоза до 7,9%. Между тем средняя частота развития послеоперационного ВТ на фоне фармакопрофилактики оказывается достаточно высокой — 12,7% [17]. К сожалению, исследований по оценке эффективности комплексного профилактического подхода у пациентов онкологического профиля на сегодняшний день недостаточно, даже несмотря на то что они относятся к группе высокого риска и нуждаются в соответствующем комбинированном подходе [3, 18]. В то же время наши результаты демонстрируют, что такой подход является наиболее эффективным именно у пациентов с онкопроцессом, даже при наличии у них трех факторов риска и более. Вероятнее всего это связано с преобладанием в патогенезе ВТ у таких пациентов именно гиперкоагуляционных состояний, связанных с выбросом большого количества тканевого тромбопластина, специфических прокоагулянтов, активаторов фибринолиза и их ингибиторов, проагрегантов, провоспалительных цитокинов и стимуляторов ангиогенеза, экспрессией молекул адгезии [19—22], которые могут быть достаточно легко корригированы введением гепаринов. В то же время преобладание у других пациентов отличных от онкопроцесса факторов риска, являющихся важными предикторами развития ВТ, обусловливает недостаточную эффективность комплексной профилактики. К таким факторам риска, не включенным в регрессионное уравнение, относятся, в первую очередь, сепсис и паралич нижних конечностей.

Сепсис, несмотря на его отсутствие в списке факторов риска ВТ в рекомендациях ACCP [18], является одним из важных предрасполагающих к тромбообразованию состояний, что находит отражение в «Российских клинических рекомендациях…» [3]. К сожалению, убедительных эпидемиологических данных о частоте ВТЭО при сепсисе в доступной литературе не найдено. Между тем сам патогенез системной воспалительной реакции подразумевает ряд сдвигов в сторону гиперкоагуляции и несет несомненный риск тромбообразования. Среди описываемых механизмов прокоагулянтного смещения гемореологии наиболее значимы индуцируемые медиаторами воспаления (в первую очередь фактором некроза опухоли, интерлейкинами-1, -6) усиленная экспрессия тканевого фактора, повышенный синтез фибриногена, VIII фактора, ингибитора активатора плазминогена и активируемого тромбином ингибитора фибринолиза и, как следствие, угнетение фибринолиза, подавление естественных антикоагулянтных систем. Подобные изменения системы гемостаза ведут к локальным тромбоэмболическим осложнениям либо развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания с закономерным исходом в полиорганную дисфункцию [23, 24]. Важным компонентом изменений в системе коагуляции является обнаруживаемое практически у всех пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком преходящее снижение активности антитромбина III и протеинов C и S, исходный уровень которых коррелирует с вероятностью летального исхода [25—27]. В то же время использование рекомбинантного антитромбина III не приводит к снижению риска смертельного исхода у таких пациентов, но применение гепарина в лечебных и профилактических дозах способствует снижению летальности как в экспериментальных моделях сепсиса у животных, так и в клинических исследованиях [28]. В настоящей работе сепсис явился значимым предиктором, повышающим риск развития послеоперационных ВТ в 4,6 раза. При этом стандартные профилактические меры при его наличии оказывались недостаточно эффективными. Использование стандартных доз антикоагулянтов не способствовало снижению частоты ВТ, а наоборот, отсроченное введение гепаринов ассоциировалось с повышенной частотой тромбоза. Вероятно, полученные результаты связаны с тем, что стандартные профилактические дозы гепаринов оказались недостаточны для коррекции глубоких изменений гемореологии, которые не могут быть легко обнаружены рутинными лабораторными тестами. Выходом из этой ситуации может быть использование повышенных и лечебных доз гепаринов, которые, по данным ряда авторов [29, 30], способны увеличивать выживаемость больных сепсисом без значительного влияния на риск геморрагических осложнений.

Парезы и параличи нижних конечностей – один из самых широко известных предрасполагающих к ВТ факторов. О его значимости свидетельствует высокая частота ВТЭО у больных с инсультами, которая без профилактики может достигать 60% [31]. При этом большая часть тромбозов локализуется именно в парализованной конечности, что подтверждает превалирующее значение стаза крови в патогенезе ВТ у данной категории пациентов [31—33].

Таким образом, на основании проведенного обсервационного исследования была определена частота развития послеоперационных ВТЭО среди группы высокого риска, которая коррелировала с суммарным количеством индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. При этом обнаружено, что пациенты нейрохирургического профиля с тремя факторами риска и более и общехирургического профиля с четырьмя факторами риска и более наиболее склонны к развитию ВТЭО и проводимая стандартная профилактика у них недостаточно эффективна, что позволяет их отнести к группе очень высокого риска. Показано, что стандартные профилактические дозы антикоагулянтов в сочетании с эластичной компрессией нижних конечностей эффективны лишь у пациентов с преобладанием онкологического процесса среди наиболее важных факторов риска ВТ, в то время как у пациентов с параличами и сепсисом их использование не обеспечивает должного протективного эффекта. По результатам проведенного исследования встал вопрос о необходимости разработки более эффективной программы профилактики ВТЭО у пациентов с крайне высоким риском их развития.

1. У пациентов из группы высокого риска, получающих стандартную профилактику, риск ВТЭО значительно повышается при наличии трех индивидуальных факторов риска и более, при длительности пребывания в ОРИТ более 1 нед и в случае принадлежности к мужскому полу. При этом наличие активного онкологического процесса снижает риск развития тромбоза на фоне введения гепаринов в сочетании с эластичной компрессией.

2. Протокол комплексной профилактики ВТЭО, включающий использование стандартных доз антикоагулянтов и эластичную компрессию нижних конечностей, демонстрирует недостаточную эффективность у больных с тремя индивидуальными факторами риска и более. При этом наименьшая эффективность стандартных доз антикоагулянтов обнаружена у больных с параличами нижних конечностей и сепсисом, в то время как наиболее высокая — у пациентов со злокачественными новообразованиями без сепсиса и плегии. У пациентов с двумя и менее факторами риска протокол демонстрирует высокую эффективность.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Л., В. Баринов, В. Бояринцев.

Сбор и обработка материала — В. Баринов, К.Л., И.С., С.Ц.

Статистическая обработка данных — К.Л.

Написание текста — К.Л., И.С.

Редактирование — Л.Л., В. Бояринцев, Е.Б.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail