Динамика интенсивности болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации при разных сроках круглосуточного ношения компрессионного трикотажа

Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей не имеет тенденции к снижению и сохраняется на высоком уровне. В европейских странах симптомы этой патологии встречаются более чем у 25% населения [1, 2]. До настоящего времени «золотым стандартом» хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей остается комбинированная флебэктомия. Однако в 90-х годах XX века были разработаны и внедрены в клиническую практику методы эндоваскулярной хирургии. Два из них, метод радиочастотной облитерации (РЧО) и эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО), быстро нашли приверженцев во всем мире благодаря сочетанию миниинвазивности с радикальностью, а также возможности проведения в амбулаторных условиях [3-5]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных ЭВЛО, остаются дискутабельными вопросы, касающиеся механизма воздействия лазерного излучения на венозный комплекс; энергии, необходимой для надежной облитерации, причин образования перфораций венозной стенки и др. Остается проблемой и часто беспокоящий пациентов болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, более выраженный при использовании лазерного излучения с длинами волн порядка 1000 нм (так называемые «гемоглобинпоглощаемые» лазеры) [6]. Это требует разработки стандартного протокола операции и послеоперационного ведения пациентов, регламентирующего необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), сроки ношения компрессионного бандажа и др.

Умеренно или слабовыраженный болевой синдром, как правило, возникает в 1-е сутки, затем ослабевает или полностью исчезает и вновь усиливается к 4-7-му дню после ЭВЛО. Он является следствием развития флебитического процесса в ответ на повреждение стенки вены и паравазальных структур. Приток крови в зону перфораций венозной стенки приводит к миграции лейкоцитов с высвобождением факторов воспаления и повреждением внеклеточного матрикса. Этот процесс способствует вторичной альтерации паравенозных тканей и возобновлению болевого синдрома.

Существуют разные взаимодополняющие пути уменьшения болевых ощущений в послеоперационном периоде: прием НПВС, совершенствование техники ЭВЛО. Еще одним возможным способом, как считают некоторые авторы [7], может быть использование компрессионного бандажа с целью компрессии вены и окружающих ее тканей с уменьшением притока крови в зону облитерации, создания своего рода «иммобилизации» конечности. Такое предположение определяло круглосуточное ношение медицинского компрессионного трикотажа нашими пациентами в течение 5 сут после ЭВЛО. Следует заметить, что сроки круглосуточного ношения медицинского компрессионного трикотажа до сих пор не имеют достаточного клинического и теоретического обоснования. Кроме того, длительное непрерывное ношение причиняет пациентам неудобство при ходьбе, выполнении гигиенических процедур и часто служит причиной отказа от лечения, особенно в летний период года. В ряде случаев при отсутствии защиты кожных покровов длительное ношение бандажа приводит к возникновению потертостей кожи под пелотами, которые накладывают при завершении операции, что усиливает болевые ощущения пациента.

В связи с этим цель исследования - обоснование необходимого срока круглосуточного ношения медицинского компрессионного трикотажа в раннем послеоперационном периоде. Это позволит оптимизировать протокол ведения пациентов после ЭВЛО и улучшить качество их жизни.

В исследование включили 39 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, разделенных на две группы. При ультразвуковом ангиосканировании у всех выявили распространенный рефлюкс по стволу большой подкожной вены (БПВ) и рефлюкс в ее притоках. Все пациенты относились к классу С2. Рандомизацию не проводили, группы набирали последовательно. Пациентам обеих групп выполняли ЭВЛО БПВ от сафенофеморального соустья до верхней трети голени с помощью лазера с длиной волны 1030 нм. Операцию проводили амбулаторно под местной тумесцентной анестезией 0,1% раствором лидокаина. Средняя длина облитерированных сегментов БПВ составила в 1-й группе 42,1±3,4 см, во 2-й группе 41,7±3,2 см. Средняя линейная плотность потока энергии лазерного излучения не имела статистически значимых различий между группами и составляла 148±36 и 152±29 Дж/см в 1-й и 2-й группах соответственно. Варикозно-расширенные протоки у всех больных удаляли методом минифлебэктомии. Для создания компрессионного бандажа после ЭВЛО использовали плотные марлевые валики; их укладывали по ходу БПВ и удаленных притоков. Поверх пелотов наклеивали липкий бинт. Создание бандажа завершали надеванием компрессионного чулка 2-го класса (трикотаж Venosan). У всех больных пелоты снимали при первом осмотре после операции.

В послеоперационном периоде пациентам 1-й группы (25 человек, 23 женщины, 2 мужчины) предлагали оценить интенсивность болевых ощущений при непрерывном круглосуточном ношении медицинского компрессионного трикотажа в течение 5 сут. Во 2-й группе, состоявшей из 14 пациенток, срок непрерывного ношения компрессионного трикотажа составил 3 сут.

Для оценки интенсивности болевых ощущений пациентам предлагали анкеты, позволяющие оценить болевой синдром по цифровой рейтинговой шкале от 1 до 10 баллов [8]. Больных просили оценить интенсивность болевых ощущений в баллах, оценка производилась ежедневно перед сном (рис. 1).

Для оценки полноты облитерации и выявления реканализаций после ЭВЛО осмотры пациентов производили на 3, 5 и 10-е сутки с одновременным ультразвуковым ангиосканированием на аппаратах Logiq Е и Logiq book ХР.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 8.0; для оценки различий в изученных выборках был использован критерий Манна-Уитни.

Проведенное исследование показало, что кривая интенсивности болевого синдрома после ЭВЛО имела синусоидальный характер. Пациенты отмечали ослабление болевых ощущений на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства и затем их усиление к 4-7-му дню. Свои ощущения они описывали как тянущие, постоянные, ноющие боли вдоль коагулированной вены, слабой или умеренной выраженности, некоторые отмечали чувство тяжа вдоль коагулированной БПВ. Динамика интенсивности болевого синдрома представлена на рис. 2.

Во время операции боль была умеренной: в среднем 4,4 балла в 1-й группе и 4,7 балла во 2-й. В течение всего периода наблюдений средняя интенсивность боли была ниже во 2-й группе, т.е. при непрерывном ношении медицинского компрессионного трикотажа в течение 3 сут. В ближайшие дни послеоперационного периода выраженность болевых ощущений в обеих группах снижалась, достигая минимума на 3-4-е сутки. Затем, начиная с 5-х суток, вновь возникали болезненные ощущения вдоль облитерированной вены, что, вероятно, связано с развитием явлений флебита и перифлебита. В эти сроки интенсивность болевых ощущений в группе, где круглосуточное ношение компрессионного трикотажа составляло 3 сут, стала статистически значимо ниже, чем в группе пациентов, непрерывно носивших компрессионные чулки 5 сут. Абсолютные значения интенсивности болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде приведены в таблице.

Начиная с 7-х суток послеоперационного периода болезненность прогрессивно уменьшалась в обеих группах, сохраняясь на низких значениях даже на 10-е сутки после ЭВЛО. Более низкий уровень послеоперационных болевых ощущений во 2-й группе пациентов, т.е. при непрерывном ношении медицинского компрессионного трикотажа в течение 3 сут, можно объяснить отменой круглосуточной компрессии. Реканализаций БПВ в сроки наблюдений в обеих группах выявлено не было.

Болевой синдром умеренной интенсивности в 1-й группе и слабой интенсивности во 2-й не имел бы особого клинического значения при нахождении больных в стационаре. Однако в амбулаторных условиях даже низкоинтенсивные болевые ощущения могут мешать повседневной жизнедеятельности и снижать качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде. Именно поэтому минимизация выраженности болевого синдрома, с нашей точки зрения, наряду с достижением надежной облитерации вены является одной из приоритетных задач в разработке будущих стандартов ЭВЛО.

1. При выполнении ЭВЛО с излучением длиной волны 1030 нм кривая интенсивности болевого синдрома в динамике послеоперационного периода имеет синусоидальный вид и характеризуется стиханием болевых ощущений на 2-3-и сутки и повторным их усилением на 5-7-е сутки.

2. Уменьшение срока круглосуточной непрерывной компрессии до 3 сут статистически значимо снижает выраженность болевого синдрома на 5-е сутки послеоперационного периода.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - К.М., Т.Х., Ю.С., С.А.

Сбор и обработка материала - К.М., Т.Х., С.А., Д.М., И.К.

Статистическая обработка - К.М., Т.Х., И.К., С.А.

Написание текста - К.М., Т.Х., Ю.С., Д.М., И.К.

Редактирование - К.М., Ю.С., С.А., И.К.