У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide - BNP), синтезирующегося кардиомицитами желудочков, впервые обнаружено в 1997 г. [1]. В последующем было доказано, что повышение содержания BNP в плазме крови у пациентов с ТЭЛА ассоциируется с признаками дисфункции или перегрузки правого желудочка (ПЖ) [2, 3]. Необходимо отметить, что при ТЭЛА эффекты BNP (влияние на легочное сосудистое сопротивление, вазодилатация, антиишемический эффект и многие другие) не описаны. Он используется лишь как маркер дисфункции ПЖ.

Показатели дисфункции и повреждения ПЖ, наряду с клиническими данными используются для определения тяжести ТЭЛА.

Ниже приведены основные показатели, применяющиеся для стратификации риска при ТЭЛА [4]:

Клинические проявления:

- шок;

- гипотония (систолическое артериальное давление - САД <90 мм рт.ст. или снижение АД≥40 мм рт.ст. в течение более 15 мин при отсутствии гиповолемии, сепсиса.

Маркеры дисфункции ПЖ:

- дилатация ПЖ, гипокинезия, перегрузка давлением по данным эхокардиографии;

- дилатация ПЖ по данным спиральной компьютерной томографии;

- увеличение уровня BNP или NT-proBNP (N-концевой фрагмент предшественника BNP);

- повышение давления в ПЖ по данным катетеризации.

Маркеры повреждения миокарда:

- сердечные тропонины T или I.

Эхокардиографическое исследование обладает невысокой чувствительностью для непосредственной диагностики ТЭЛА. Наибольшее значение этот метод имеет для исключения заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками шока (инфаркт миокарда, расслоение аорты, перикардит, острая клапанная регургитация), а также для выявления дисфункции ПЖ, что особенно актуально у пациентов с невысоким риском ранней смерти.

Общепринятых критериев дисфункции ПЖ пока нет. В исследовании S. Grifoni и соавт. [5], включавшем 209 пациентов с ТЭЛА (острый период) различной степени тяжести, дисфункция ПЖ устанавливалась при наличии дилатации ПЖ: конечный диастолический диаметр (КДД) более 30 мм или отношение КДД ПЖ к КДД левого желудочка (ЛЖ) более 1 в четырехкамерной позиции; парадоксального движения межжелудочковой перегородки или легочной гипертензии (ЛГ), диагностированной при увеличении времени ускорения более 90 мс или при увеличении градиента давления между правым предсердием и ПЖ более 30 мм рт.ст. В других исследованиях [6] дисфункция ПЖ определялась при выявлении гипокинезии стенки ПЖ, увеличении КДД более 30 мм в парастернальной позиции или наличии 2 критериев и более: скорость трикуспидальной регургитации (ТР) более 2,8 м/с, скорость ТР более 2,5 м/с и отсутствие коллапса нижней полой вены, дилатация правой легочной артерии (ЛА) более 12 мм/м². Толщина стенки ПЖ более 5 мм и отсутствие коллапса нижней полой вены свидетельствуют о хронической перегрузке ПЖ давлением [7]. Отношение КДД ПЖ к КДД ЛЖ более 0,9 (по данным эхокардиографии, выполненной при поступлении в стационар) являлось независимым предиктором внутригоспитальной смерти у пациентов с ТЭЛА [8].

Показано, что дилатация ПЖ значительно реже выявляется при эхокардиографии, чем повышенный уровень тропонина и BNP [10]. Кроме того, не всегда есть возможность провести эхокардиографию при поступлении больного в стационар, метод не всегда объективен и воспроизводим [11]. Эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ обнаруживают у 25% пациентов с ТЭЛА [4], тогда как повышенный уровень NT-proBNP - у 54% больных [10]. Высокая частота выявления повышенных концентраций BNP, возможно, ассоциируется с множеством других причин, включая возраст, ранее существовавшую дисфункцию ЛЖ, поражение почек, хроническую постэмболическую легочную гипертензию (ХПЛГ), хроническое легочное сердце [12, 13]. Более того, именно эта «неспецифичность» не мешает быть натрийуретическим пептидам мощным прогностическим параметром, поскольку они могут отражать сумму или интеграл различных маркеров риска [14].

Определение BNP и его неактивного фрагмента NT-proBNP у пациентов с ТЭЛА является дополнительным маркером дисфункции ПЖ. Выявление повышенных концентраций BNP или NT-proBNP позволяет отнести пациента к группе промежуточного риска с уровнем смертности в течение 30 дней 3-15% [15]. Определение содержания тропонинов и NT-proB необходимо для отбора пациентов с целью раннего проведения тромболитической терапии, особенно в группе высокого риска [10]. В случае стабильной гемодинамики и наличия признаков дисфункции и/или повреждения миокарда необходимость тромболитической терапии признается не всеми авторами. При этом показано, что у гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА (АД более 90 мм рт.ст.), имеющих признаки поражения кардиомиоцитов (тропонин ≥ 0,07 мкг/л), а также повышенные концентрации NT-proBNP в крови (более 600 нг/л), свидетельствующие о дисфункции ПЖ, риск смерти резко возрастает, по некоторым данным, составляя более 30% [11]. Эти данные требуют дальнейших исследований, которые позволили бы определить тактику ведения пациентов со стабильной гемодинамикой, но имеющих признаки дисфункции ПЖ и/или поражение миокарда.

Низкий уровень NT-proBNP ассоциируется с неосложненным течением ТЭЛА. В исследовании M. Agterof и соавт. [16], показано, что при содержании NT-proBNP менее 500 пг/мл при ТЭЛА через 10 дней, а в последующем через 3 мес наблюдения не отмечено случаев смерти, рецидивирующей ТЭЛА, кровотечений. Исследование включало 351 больного с ТЭЛА. 43% пациентов соответствовали критериям включения (стабильная гемодинамика, низкий уровень NT-proBNP) и были выписаны из стационара в течение суток после установления диагноза. На протяжении первых 10 дней лишь 7 пациентов были госпитализированы повторно (3 больных в связи с жалобами, связанными с ТЭЛА, 4 - из-за других заболеваний). Авторы делают вывод, что при ТЭЛА пациенты со стабильной гемодинамикой и низким уровнем NT-proBNP (менее 500 пг/мл) могут проходить лечение амбулаторно.

Исследование M. Wolde и соавт. [17] показало, что при содержании BNP более 75 пг/мл риск смерти как от ТЭЛА, так и от других причин (онкологические заболевания, декомпенсация имевшейся ранее хронической сердечной недостаточности) составляет 17%. Негативное прогностическое значение благоприятного течения заболевания при концентрации BNP менее 21,7 пмоль/л составляет 99%. В исследовании N. Kucher и соавт. [18], включающем 73 пациента с ТЭЛА различной степени тяжести, высокий уровень NT-proBNP в плазме крови ассоциировался с одышкой, потерей сознания, нестабильностью гемодинамики, дисфункцией ПЖ, выявленной при эхокардиографии, и смертностью. Аналогичные результаты P. Pruszczyk и соавт. [19], согласно которым у пациентов с ТЭЛА и нормальным уровнем NT-proBNP не было осложнений заболевания и случаев смерти. Содержание NT-proBNP в плазме крови более 600 пг/мл с чувствительностью 96% и специфичностью 35% является предиктором осложнений и летального исхода, причем у погибших пациентов концентрация NT-proBNP значительно выше, чем у выживших (11491 и 1939 пг/мл соответственно). L. Binder и соавт. [10] в исследовании с аналогичным дизайном, но бо`льшим количеством пациентов (124 больных с ТЭЛА) пришли к заключению, что содержание NT-proBNP в сыворотке крови менее 1000 пг/мл позволяет отнести этих пациентов к группе низкого риска, что также указывает на высокую отрицательную прогностическую ценность в отношении внутригоспитальной смерти и осложненного клинического течения (100 и 95% соответственно) [10]. Возможные различия между полученными пороговыми значениями NT-proBNP в разных исследованиях могут быть связаны с относительно малым размером выборок, разными демографическими характеристиками включенных пациентов.

В настоящее время изучается роль BNP в остром периоде ТЭЛА с целью прогнозирования ХПЛГ, являющейся поздним осложнением этого заболевания. Установлено, что повышение систолического давления в ЛА выше 50 мм рт.ст. в первые дни развития ТЭЛА увеличивает риск персистирующей ЛГ и/или дисфункции ПЖ в 3 раза, в связи с чем рекомендуется проведение эхокардиографии у этой группы пациентов через 6 нед после эпизода ТЭЛА [20]. Показателем неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки ТЭЛА является дисфункция ПЖ в остром периоде эмболии, точным маркером которой служит BNP [21, 22].

В некоторых исследованиях [23] продемонстрировано, что острая перегрузка объемом или давлением может привести к длительной активации синтеза BNP [23]. Так, I. Tulevski и соавт. [24] при исследовании внутрисердечной гемодинамики у 28 стабильных больных с ТЭЛА выявили, что у 8 пациентов уровень тропонина был нормальным, а концентрация BNP превышала норму, из них у 4 систолическое давление в ЛА составило более 40 мм рт.ст. и сохранялось повышенным через 90 дней после ТЭЛА, что позволило авторам диагностировать ХПЛГ. В последующем уровень BNP у этих пациентов оставался повышенным (162,2±72 пг/мл). NT-proBNP может быть использован для исключения ХПЛГ как у больных с имеющимися жалобами, указывающими на наличие ЛГ, так и у пациентов без симптомов ЛГ. В исследование F. Dentali и совт. [25] были включены 49 пациентов, перенесших ТЭЛА, из них у 7 через 6 мес отмечалось повышение систолического давления ЛА более 40 мм рт.ст. У 6 из 7 больных с ХПЛГ уровень NT-proBNP был увеличен и не превышал норму у 35 из 42 пациентов без ХПЛГ. Лишь у 1 из 36 пациентов с нормальным уровнем NT-proBNP была выявлена ЛГ. Результаты исследования позволяют сделать вывод о возможности определения NT-proBNP как доклинического маркера ХПЛГ.

Как и у больных с ТЭЛА, у пациентов с ХПЛГ уровень BNP является важным неинвазивным маркером наличия дисфункции ПЖ. Так, в одном из первых исследований, посвященном изучению роли BNP при ХПЛГ, было показано, что концентрация BNP более 11,5 пмоль/л с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет диагностировать дисфункцию ПЖ у этих пациентов. Уровень этого пептида значительно коррелирует с показателями, отражающими тяжесть ремоделирования ПЖ по данным магнитно-резонансной томографии сердца (конечный систолический и конечный диастолический объем ПЖ, масса миокарда ПЖ, движение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ) [26]. Высокие концентрации натрийуретических пептидов до тромбэндартерэктомии позволяют выявить пациентов, у которых после оперативного вмешательства имеется высокий риск осложнений (прогрессирует правожелудочковая сердечная недостаточность, отмечается нестабильность гемодинамики) и смерти [27].

BNP, синтезирующийся при растяжении кардиомиоцитов, является чувствительным маркером нейрогормональной активации вследствие дисфункции ПЖ [28]. При оценке функции ПЖ определение содержания BNP в плазме крови является важным дополнением к эхокардиографическим данным в отсутствие заболеваний сердца, приводящих к поражению ЛЖ [29]. Низкий уровень BNP при ТЭЛА практически в 100% случаев позволяет исключить неблагоприятное течение заболевания у пациентов [18], а сохранение уровня BNP выше нормы через 3 мес после перенесенной ТЭЛА может свидетельствовать о формировании ХПЛГ. Препятствием к широкому применению определения уровня BNP и NT-proBNP при ТЭЛА в клинической практике служит отсутствие общепризнанных диагностических норм, невозможность измерения концентрации гормона на уровне приемного отделения, поскольку требуется достаточно трудоемкий иммуноферментный анализ. Однако в настоящее время разрабатываются экспресс-методы для определения BNP, которые позволят у постели больного получить результат. Определение уровня BNP при ТЭЛА облегчает диагностику дисфункции ПЖ и помогает клиницисту в установлении тяжести заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Написание текста - Н.Д., И.Н.

Редактирование текста - Н.Ш., А.К.