Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алуханян О.А.

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Аристов Д.С.

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Мартиросян Х.Г.

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Ванян Г.Н.

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Полуэктова И.В.

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Особенности хирургической тактики при варикозной болезни у больных с рефлюксом крови по бедренной вене. Изолированная флебэктомия или флебэктомия в сочетании с методами устранения рефлюкса?

Авторы:

Алуханян О.А., Аристов Д.С., Мартиросян Х.Г., Ванян Г.Н., Полуэктова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 33‑37

Просмотров: 239

Загрузок: 2

Как цитировать:

Алуханян О.А., Аристов Д.С., Мартиросян Х.Г., Ванян Г.Н., Полуэктова И.В. Особенности хирургической тактики при варикозной болезни у больных с рефлюксом крови по бедренной вене. Изолированная флебэктомия или флебэктомия в сочетании с методами устранения рефлюкса? Флебология. 2011;5(3):33‑37.
Alukhanian OA, Aristov DS, Martirosian KhG, Vanian GN, Poluéktova IV. Surgical tactics in primary varicosis with reflux in the femoral vein. Isolated phlebectomy or phlebectomy combined with reflux elimination techniques? Flebologiya. 2011;5(3):33‑37. (In Russ.).

?>

Еще в ХIX веке в работах Trendelenburg (1891) и Delbet (1897) высказывалось предположение о преобладающей роли рефлюкса крови по наружной подвздошной и проксимальному отделу бедренной вены в механизме развития варикозного расширения вен нижних конечностей [1]. Указанная концепция получила широкое распространение в работах как отечественных [2-6], так и зарубежных авторов [7-9].

В последующих исследованиях основное значение в патогенезе варикозной болезни придавалось рефлюксу крови по бедренной вене вследствие несостоятельности ее клапана, который в норме препятствует развитию флебогипертензии в дистальных отделах венозной системы нижних конечностей [10-17].

Немаловажное значение в механизме развитии варикозной болезни имеет также рефлюкс, обусловленный сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены, патологические венозные притоки и коммуникантные вены из несостоятельной большой подкожной вены [18-21].

Рефлюкс крови по бедренной вене выявляют у 34-73% больных с варикозной болезнью, при этом частота его обнаружения зависит от того, какой метод верификации был использован [22-28]. Неустраненный глубокий рефлюкс является одной из основных причин рецидива варикозной болезни после флебэктомии в специализированных отделениях [26, 29-33]. В структуре причин рецидива указанный фактор занимает 50-74% [26, 34-38].

Между тем вопрос о необходимости устранения рефлюкса крови по бедренной вене при варикозной болезни остается дискутабельным. Какой тактический подход правилен: использование изолированной флебэктомии или сочетание ее с методами устранения рефлюкса? Решению указанной проблемы посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов варикозной болезнью с рефлюксом крови по бедренной вене после изолированной флебэктомии и флебэктомии в сочетании с методами устранения рефлюкса крови по бедренной вене.

Материал и методы

Под наблюдением находились 300 пациентов с варикозной болезнью и рефлюксом крови по бедренной вене, которые были разделены на две группы: основную и контрольную. У 236 больных основной группы, помимо традиционной флебэктомии, выполнили коррекцию рефлюкса крови по бедренной вене. В зависимости от причины, приведшей к рефлюксу, больные этой группы были разделены на три подгруппы.

Подгруппа 1 (n=126). Рефлюкс по бедренной вене был обусловлен несостоятельностью двустворчатого клапана поверхностной бедренной вены. Пациентам выполнили микрохирургическую реконструкцию последнего.

Подгруппа 2 (n=42). Рефлюкс был вызван несостоятельностью врожденно-атипичного клапана поверхностной бедренной вены с различным уровнем крепления комиссур. Пациентам этой подгруппы замыкательную функцию клапана также восстанавливали посредством микрохирургической реконструкции.

Подгруппа 3 (n=68). Рефлюкс крови вызван внеклапанными причинами в обход состоятельного клапана бедренной вены (44 случая сброса крови по коммуникантным венам из несостоятельной большой подкожной вены в бедренную, 24 случая рефлюкса по сателлитным венам в бедренную вену).

Контрольную 2-ю группу составили 64 пациента. Им выполняли изолированную флебэктомию.

Обследованные пациенты имели С3-С6 классы заболевания: С3 - 69 (23%) наблюдений, С4 - 156 (52%), С5 - 49 (16,3%), С6 - 26 (8,7%). По распределению классов в основной и контрольной группах различий не обнаружили (p>0,05). Исследуемые группы также были сопоставимы по возрасту, полу больных, сопутствующей патологии.

Для обследования пациентов применяли ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и дуплексное сканирование с цветовым кодированием (ДС), ретроградную бедренную видеофлебографию с флебоманометрией (РБФ). Оценку качества жизни проводили по опроснику, разработанному для пациентов с хронической венозной недостаточностью (R. Launois и соавт., 1996).

Сопоставив результаты ДС и РБФ с интраоперационными данными у пациентов с варикозной болезнью, мы сочли возможным предложить классификацию рефлюкса крови по бедренной вене по механизму развития и протяженности:

I тип - клапанный рефлюкс - обусловлен несостоятельностью клапана бедренной вены:

- подтип А - развитие рефлюкса вследствие несостоятельности типичного двустворчатого клапана бедренной вены;

- подтип Б - развитие рефлюкса вследствие несостоятельности врожденно-атипичного клапана бедренной вены.

II тип - внеклапанный рефлюкс - патологический сброс крови в бедренную вену в обход ее состоятельного клапана:

- подтип А - развитие рефлюкса через бесклапанные сателлитные вены, часто сопровождающие бедренную вену;

- подтип Б - развитие рефлюкса через коммуникантные вены, соединяющие большую подкожную и бедренную вены.

III тип - комбинированный рефлюкс - обусловлен сочетанием рефлюксов I и II типов.

I степень - рефлюкс крови по бедренной вене до места впадения глубокой вены бедра и по самой глубокой вене бедра;

II степень - рефлюкс по поверхностной бедренной вене в пределах верхней трети бедра;

III степень - рефлюкс по поверхностной бедренной вене до средней трети бедра и дистальнее.

В настоящей работе тип IБ представлен только пациентами с несостоятельным двустворчатым клапаном с разным уровнем крепления комиссур. Пациенты с другими разновидностями несостоятельного врожденно-атипичного клапана и типом III не вошли в настоящее исследование.

Результаты и обсуждение

Определяя показания к устранению рефлюкса крови по бедренной вене, мы ориентировались на его протяженность. При несостоятельности клапанного аппарата и сателлитном сбросе в бедренную вену устранение рефлюкса считали показанным при его протяженности до средней трети бедра и ниже (III степень). При протяженности рефлюкса в пределах бедренной вены до уровня впадения глубокой вены, по самой глубокой вене (I степень) и дистальнее ее в пределах верхней трети бедра (II степень) его устранение не проводили. Устранение рефлюкса не представлялось возможным при выраженной ригидности, гипоплазии и аплазии створок клапана бедренной вены. Внеклапанный рефлюкс крови, обусловленный коммуникантным сбросом в бедренную вену из несостоятельной большой подкожной вены, устраняли вне зависимости от его протяженности во время флебэктомии.

В выборе показаний к устранению рефлюкса учитывали также класс заболевания, сопутствующую патологию, возраст и характер работы пациента.

Виды выполненных хирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Изолированную флебэктомию провели 108 пациентам - всем 64 (100%) больным контрольной группы и 44 (64,7%) пациентам подгруппы 3 с коммуникантным сбросом из несостоятельной большой подкожной вены в бедренную вену. Еще 24 (35,3%) пациентам подгруппы 3 с рефлюксом крови по бедренной вене выполнили резекцию с лигированием сателлитных вен в сочетании с флебэктомией. Остальным 168 пациентам подгрупп 1 и 2 провели микрохирургическую реконструкцию клапана бедренной вены в сочетании с флебэктомией.

Восстановление функции клапанного аппарата бедренной вены проводили под микроскопом с применением микрохирургической техники. При несостоятельности типичного двустворчатого клапана бедренной вены применяли методику микрохирургической реконструкции, разработанную в нашей клинике Г.Г. Сычевым и соавт. в 1991 г. (авторское свидетельство №1674813 от 08.05.91). Замыкательную функцию двустворчатого клапана с различным уровнем крепления комиссур восстанавливали по методике, также разработанной в нашей клинике в 2003 г. (О.А. Алуханян, И.Д. Сердюченко. Патент на изобретение №2210988 от 27.08.03). Бесклапанные сателлитные вены, сопровождающие бедренную вену, резецировали на протяжении с последующим их лигированием. После завершения реконструкции клапана бедренной вены или резекции сателлитных вен из данного доступа выделяли большую подкожную вену и выполняли флебэктомию. Технические аспекты устранения рефлюкса крови по бедренной вене более подробно мы планируем изложить в отдельной работе.

В ближайшем послеоперационном периоде в исследуемых группах летальных исходов и угрожающих жизни осложнений не произошло. Также не выявлены такие специфические для реконструкции осложнения, как кровотечения и тромбозы зоны реконструкции бедренной вены.

Результаты хирургического лечения у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей определяли как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими считали результаты, когда после хирургического вмешательства купировалась симптоматика венозной недостаточности и (или) заживали трофические язвы. Результаты считали удовлетворительными, когда частично сохранялись симптомы (круралгия и отеки после длительных нагрузок), появлялась тенденция к заживлению трофических язв. При сохранении или прогрессировании симптомов хронической сердечной недостаточности и/или отсутствии заживления трофических язв, рецидиве заболевания результаты относили к неудовлетворительным.

В ближайшем послеоперационном периоде статистически значимых различий результатов в основной и контрольной группах не выявили.

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 6 до 60 мес (в среднем 48,6 мес) изучили у 289 (96,3%) пациентов (табл. 2).

Как видно из табл. 2, у подавляющего большинства пациентов - 203 (70,2%) - результаты были хорошими. Удовлетворительными признаны результаты в 69 (23,9%) случаях. У 17 (5,9%) больных с развившимся рецидивом варикозной болезни результаты расценены как неудовлетворительные. Значимых различий между подгруппами основной группы не было (p>0,05).

Выявили статистически значимые различия между частотой хороших и неудовлетворительных результатов в подгруппах основной группы в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Особенно выраженной оказалась разница в частоте неудовлетворительных результатов лечения. Если в основной группе их доля составила 2,6% (6), то в контрольной - 18,3% (11). По количеству удовлетворительных результатов между основной и контрольной группами различий не обнаружили (p>0,05).

Рецидивы заболевания в основной группе у всех 6 больных были обусловлены неудавшейся коррекцией рефлюкса крови по бедренной вене и сопровождались выраженной симптоматикой (отек, трофические расстройства). Протяженность выявленного рефлюкса, по данным РБФ, у всех этих пациентов достигала средней трети бедра и ниже. Микрохирургическая реконструкция несостоятельного клапана бедренной вены оказалась неэффективной у 5 из них (у 3 - двустворчатый клапан, у 2 - двустворчатый клапан с различным уровнем крепления комиссур) в результате допущенных технических ошибок. Еще у 1 пациента рефлюкс крови был обусловлен несостоятельностью двустворчатого клапана бедренной вены неверифицированной интраоперационно после резекции сателлитных вен.

При детальном анализе отдаленных клинических результатов хирургического лечения у пациентов контрольной группы обнаружена их прямая зависимость от установленной исходной степени протяженности рефлюкса по бедренной вене. Чем протяженнее рефлюкс, тем хуже результат лечения, и наоборот. Так, у всех 29 пациентов с хорошим результатом лечения и у 19 (95%) с удовлетворительным имел место рефлюкс крови по бедренной вене I-II степени. В то же время все 11 пациентов с неудовлетворительным результатом лечения, выражавшимся в рецидиве заболевания, имели рефлюкс III степени (табл. 3).

Выявленная закономерность подтверждает необходимость устранения рефлюкса по бедренной вене у пациентов с III степенью рефлюкса.

Из 11 пациентов контрольной группы с рецидивом заболевания у 10 неустраненный рефлюкс крови был обусловлен несостоятельностью клапана бедренной вены, у 1 - сателлитным сбросом в бедренную вену. Рецидив заболевания проявлялся выраженным варикозным расширением поверхностных вен.

Оценку качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде проводили у 252 (84%) пациентов: у 102 (80,9%) пациентов подгруппы 1, у 37 (88,1%) подгруппы 2, у 58 (85,3%) подгруппы 3 и у 55 (85,9%) контрольной группы. По суммарным показателям качества жизни значимых различий между подгруппами основной группы и контрольной группы не отмечено. В то же время по сравнению с исходными дооперационными показателями установлена положительная динамика суммарных показателей во всех исследуемых подгруппах и в контрольной группе.

Выводы

1. Изолированная флебэктомия показана пациентам с рефлюксом крови по бедренной вене I, II степени, обусловленным несостоятельностью клапанного аппарата магистрали и сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены.

2. Изолированная флебэктомия показана всем пациентам вне зависимости от степени рефлюкса, обусловленного сбросом крови в бедренную вену через коммуникантные вены из несостоятельной большой подкожной вены.

3. Устранение рефлюкса крови по бедренной вене в сочетании с флебэктомией показано при рефлюксе крови по бедренной вене III степени, обусловленном несостоятельностью клапана бедренной вены и сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - О.А.

Сбор и обработка материала - Д.А., Х.М., Г.В., И.П.

Статистическая обработка - Д.А.

Написание текста – Д.А., О.А.

Редактирование – О.А.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail