Особенности хирургической тактики при варикозной болезни у больных с рефлюксом крови по бедренной вене. Изолированная флебэктомия или флебэктомия в сочетании с методами устранения рефлюкса?

Еще в ХIX веке в работах Trendelenburg (1891) и Delbet (1897) высказывалось предположение о преобладающей роли рефлюкса крови по наружной подвздошной и проксимальному отделу бедренной вены в механизме развития варикозного расширения вен нижних конечностей [1]. Указанная концепция получила широкое распространение в работах как отечественных [2-6], так и зарубежных авторов [7-9].

В последующих исследованиях основное значение в патогенезе варикозной болезни придавалось рефлюксу крови по бедренной вене вследствие несостоятельности ее клапана, который в норме препятствует развитию флебогипертензии в дистальных отделах венозной системы нижних конечностей [10-17].

Немаловажное значение в механизме развитии варикозной болезни имеет также рефлюкс, обусловленный сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены, патологические венозные притоки и коммуникантные вены из несостоятельной большой подкожной вены [18-21].

Рефлюкс крови по бедренной вене выявляют у 34-73% больных с варикозной болезнью, при этом частота его обнаружения зависит от того, какой метод верификации был использован [22-28]. Неустраненный глубокий рефлюкс является одной из основных причин рецидива варикозной болезни после флебэктомии в специализированных отделениях [26, 29-33]. В структуре причин рецидива указанный фактор занимает 50-74% [26, 34-38].

Между тем вопрос о необходимости устранения рефлюкса крови по бедренной вене при варикозной болезни остается дискутабельным. Какой тактический подход правилен: использование изолированной флебэктомии или сочетание ее с методами устранения рефлюкса? Решению указанной проблемы посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов варикозной болезнью с рефлюксом крови по бедренной вене после изолированной флебэктомии и флебэктомии в сочетании с методами устранения рефлюкса крови по бедренной вене.

Под наблюдением находились 300 пациентов с варикозной болезнью и рефлюксом крови по бедренной вене, которые были разделены на две группы: основную и контрольную. У 236 больных основной группы, помимо традиционной флебэктомии, выполнили коррекцию рефлюкса крови по бедренной вене. В зависимости от причины, приведшей к рефлюксу, больные этой группы были разделены на три подгруппы.

Подгруппа 1 (n=126). Рефлюкс по бедренной вене был обусловлен несостоятельностью двустворчатого клапана поверхностной бедренной вены. Пациентам выполнили микрохирургическую реконструкцию последнего.

Подгруппа 2 (n=42). Рефлюкс был вызван несостоятельностью врожденно-атипичного клапана поверхностной бедренной вены с различным уровнем крепления комиссур. Пациентам этой подгруппы замыкательную функцию клапана также восстанавливали посредством микрохирургической реконструкции.

Подгруппа 3 (n=68). Рефлюкс крови вызван внеклапанными причинами в обход состоятельного клапана бедренной вены (44 случая сброса крови по коммуникантным венам из несостоятельной большой подкожной вены в бедренную, 24 случая рефлюкса по сателлитным венам в бедренную вену).

Контрольную 2-ю группу составили 64 пациента. Им выполняли изолированную флебэктомию.

Обследованные пациенты имели С3-С6 классы заболевания: С3 - 69 (23%) наблюдений, С4 - 156 (52%), С5 - 49 (16,3%), С6 - 26 (8,7%). По распределению классов в основной и контрольной группах различий не обнаружили (p>0,05). Исследуемые группы также были сопоставимы по возрасту, полу больных, сопутствующей патологии.

Для обследования пациентов применяли ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и дуплексное сканирование с цветовым кодированием (ДС), ретроградную бедренную видеофлебографию с флебоманометрией (РБФ). Оценку качества жизни проводили по опроснику, разработанному для пациентов с хронической венозной недостаточностью (R. Launois и соавт., 1996).

Сопоставив результаты ДС и РБФ с интраоперационными данными у пациентов с варикозной болезнью, мы сочли возможным предложить классификацию рефлюкса крови по бедренной вене по механизму развития и протяженности:

I тип - клапанный рефлюкс - обусловлен несостоятельностью клапана бедренной вены:

- подтип А - развитие рефлюкса вследствие несостоятельности типичного двустворчатого клапана бедренной вены;

- подтип Б - развитие рефлюкса вследствие несостоятельности врожденно-атипичного клапана бедренной вены.

II тип - внеклапанный рефлюкс - патологический сброс крови в бедренную вену в обход ее состоятельного клапана:

- подтип А - развитие рефлюкса через бесклапанные сателлитные вены, часто сопровождающие бедренную вену;

- подтип Б - развитие рефлюкса через коммуникантные вены, соединяющие большую подкожную и бедренную вены.

III тип - комбинированный рефлюкс - обусловлен сочетанием рефлюксов I и II типов.

I степень - рефлюкс крови по бедренной вене до места впадения глубокой вены бедра и по самой глубокой вене бедра;

II степень - рефлюкс по поверхностной бедренной вене в пределах верхней трети бедра;

III степень - рефлюкс по поверхностной бедренной вене до средней трети бедра и дистальнее.

В настоящей работе тип IБ представлен только пациентами с несостоятельным двустворчатым клапаном с разным уровнем крепления комиссур. Пациенты с другими разновидностями несостоятельного врожденно-атипичного клапана и типом III не вошли в настоящее исследование.

Определяя показания к устранению рефлюкса крови по бедренной вене, мы ориентировались на его протяженность. При несостоятельности клапанного аппарата и сателлитном сбросе в бедренную вену устранение рефлюкса считали показанным при его протяженности до средней трети бедра и ниже (III степень). При протяженности рефлюкса в пределах бедренной вены до уровня впадения глубокой вены, по самой глубокой вене (I степень) и дистальнее ее в пределах верхней трети бедра (II степень) его устранение не проводили. Устранение рефлюкса не представлялось возможным при выраженной ригидности, гипоплазии и аплазии створок клапана бедренной вены. Внеклапанный рефлюкс крови, обусловленный коммуникантным сбросом в бедренную вену из несостоятельной большой подкожной вены, устраняли вне зависимости от его протяженности во время флебэктомии.

В выборе показаний к устранению рефлюкса учитывали также класс заболевания, сопутствующую патологию, возраст и характер работы пациента.

Виды выполненных хирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Изолированную флебэктомию провели 108 пациентам - всем 64 (100%) больным контрольной группы и 44 (64,7%) пациентам подгруппы 3 с коммуникантным сбросом из несостоятельной большой подкожной вены в бедренную вену. Еще 24 (35,3%) пациентам подгруппы 3 с рефлюксом крови по бедренной вене выполнили резекцию с лигированием сателлитных вен в сочетании с флебэктомией. Остальным 168 пациентам подгрупп 1 и 2 провели микрохирургическую реконструкцию клапана бедренной вены в сочетании с флебэктомией.

Восстановление функции клапанного аппарата бедренной вены проводили под микроскопом с применением микрохирургической техники. При несостоятельности типичного двустворчатого клапана бедренной вены применяли методику микрохирургической реконструкции, разработанную в нашей клинике Г.Г. Сычевым и соавт. в 1991 г. (авторское свидетельство №1674813 от 08.05.91). Замыкательную функцию двустворчатого клапана с различным уровнем крепления комиссур восстанавливали по методике, также разработанной в нашей клинике в 2003 г. (О.А. Алуханян, И.Д. Сердюченко. Патент на изобретение №2210988 от 27.08.03). Бесклапанные сателлитные вены, сопровождающие бедренную вену, резецировали на протяжении с последующим их лигированием. После завершения реконструкции клапана бедренной вены или резекции сателлитных вен из данного доступа выделяли большую подкожную вену и выполняли флебэктомию. Технические аспекты устранения рефлюкса крови по бедренной вене более подробно мы планируем изложить в отдельной работе.

В ближайшем послеоперационном периоде в исследуемых группах летальных исходов и угрожающих жизни осложнений не произошло. Также не выявлены такие специфические для реконструкции осложнения, как кровотечения и тромбозы зоны реконструкции бедренной вены.

Результаты хирургического лечения у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей определяли как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими считали результаты, когда после хирургического вмешательства купировалась симптоматика венозной недостаточности и (или) заживали трофические язвы. Результаты считали удовлетворительными, когда частично сохранялись симптомы (круралгия и отеки после длительных нагрузок), появлялась тенденция к заживлению трофических язв. При сохранении или прогрессировании симптомов хронической сердечной недостаточности и/или отсутствии заживления трофических язв, рецидиве заболевания результаты относили к неудовлетворительным.

В ближайшем послеоперационном периоде статистически значимых различий результатов в основной и контрольной группах не выявили.

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 6 до 60 мес (в среднем 48,6 мес) изучили у 289 (96,3%) пациентов (табл. 2).

Как видно из табл. 2, у подавляющего большинства пациентов - 203 (70,2%) - результаты были хорошими. Удовлетворительными признаны результаты в 69 (23,9%) случаях. У 17 (5,9%) больных с развившимся рецидивом варикозной болезни результаты расценены как неудовлетворительные. Значимых различий между подгруппами основной группы не было (p>0,05).

Выявили статистически значимые различия между частотой хороших и неудовлетворительных результатов в подгруппах основной группы в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Особенно выраженной оказалась разница в частоте неудовлетворительных результатов лечения. Если в основной группе их доля составила 2,6% (6), то в контрольной - 18,3% (11). По количеству удовлетворительных результатов между основной и контрольной группами различий не обнаружили (p>0,05).

Рецидивы заболевания в основной группе у всех 6 больных были обусловлены неудавшейся коррекцией рефлюкса крови по бедренной вене и сопровождались выраженной симптоматикой (отек, трофические расстройства). Протяженность выявленного рефлюкса, по данным РБФ, у всех этих пациентов достигала средней трети бедра и ниже. Микрохирургическая реконструкция несостоятельного клапана бедренной вены оказалась неэффективной у 5 из них (у 3 - двустворчатый клапан, у 2 - двустворчатый клапан с различным уровнем крепления комиссур) в результате допущенных технических ошибок. Еще у 1 пациента рефлюкс крови был обусловлен несостоятельностью двустворчатого клапана бедренной вены неверифицированной интраоперационно после резекции сателлитных вен.

При детальном анализе отдаленных клинических результатов хирургического лечения у пациентов контрольной группы обнаружена их прямая зависимость от установленной исходной степени протяженности рефлюкса по бедренной вене. Чем протяженнее рефлюкс, тем хуже результат лечения, и наоборот. Так, у всех 29 пациентов с хорошим результатом лечения и у 19 (95%) с удовлетворительным имел место рефлюкс крови по бедренной вене I-II степени. В то же время все 11 пациентов с неудовлетворительным результатом лечения, выражавшимся в рецидиве заболевания, имели рефлюкс III степени (табл. 3).

Из 11 пациентов контрольной группы с рецидивом заболевания у 10 неустраненный рефлюкс крови был обусловлен несостоятельностью клапана бедренной вены, у 1 - сателлитным сбросом в бедренную вену. Рецидив заболевания проявлялся выраженным варикозным расширением поверхностных вен.

Оценку качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде проводили у 252 (84%) пациентов: у 102 (80,9%) пациентов подгруппы 1, у 37 (88,1%) подгруппы 2, у 58 (85,3%) подгруппы 3 и у 55 (85,9%) контрольной группы. По суммарным показателям качества жизни значимых различий между подгруппами основной группы и контрольной группы не отмечено. В то же время по сравнению с исходными дооперационными показателями установлена положительная динамика суммарных показателей во всех исследуемых подгруппах и в контрольной группе.

1. Изолированная флебэктомия показана пациентам с рефлюксом крови по бедренной вене I, II степени, обусловленным несостоятельностью клапанного аппарата магистрали и сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены.

2. Изолированная флебэктомия показана всем пациентам вне зависимости от степени рефлюкса, обусловленного сбросом крови в бедренную вену через коммуникантные вены из несостоятельной большой подкожной вены.

3. Устранение рефлюкса крови по бедренной вене в сочетании с флебэктомией показано при рефлюксе крови по бедренной вене III степени, обусловленном несостоятельностью клапана бедренной вены и сбросом крови в бедренную вену через бесклапанные сателлитные вены.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - О.А.

Сбор и обработка материала - Д.А., Х.М., Г.В., И.П.

Статистическая обработка - Д.А.

Написание текста – Д.А., О.А.

Редактирование – О.А.