Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ларин С.И.

Волгоградский государственный медицинский университет

Замечник Т.В.

Волгоградский государственный медицинский университет

Сравнение клинических и ультразвуковых данных с гистоморфологической структурой большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью

Авторы:

Ларин С.И., Замечник Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 16‑20

Просмотров : 237

Загрузок: 1

Как цитировать:

Ларин С.И., Замечник Т.В. Сравнение клинических и ультразвуковых данных с гистоморфологической структурой большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью. Флебология. 2011;5(3):16‑20.
Larin SI, Zamechnik TV. Comparison of clinical and sonographical data with histomorphology of great saphenous vein in patients with primary varicosis. Flebologiya. 2011;5(3):16‑20. (In Russ.).

В настоящее время опыт применения малоинвазивных методов лечения варикозной болезни (ВБ) широко обсуждается в медицинской литературе. Использование современных флебосклерозирующих препаратов, микросклеротерапии позволило во многих странах до 90% объема флебологической помощи оказывать посредством этих методик [1]. Популярность эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и радиочастотной окклюзии (РЧО) варикозных вен растет, несмотря на высокую себестоимость операций. Однако ни один малоинвазивный метод не является универсальным в лечении ВБ именно вследствие многообразия ее клинических проявлений. Обсуждение технических особенностей веносохраняющих операций [2] и показаний к их применению [3] затрагивает многие аспекты клиники и патогенеза заболевания. Мы хотели бы обратить внимание на то, что строение вен претерпевает значительные изменения в процессе развития ВБ [4], и эти изменения имеют значение для реакции вен на склерозант или термическое воздействие и соответственно на качество облитерации сосудов. Дело в том, что при определенном уровне патологической трансформации ствола подкожной вены введение в ее просвет склерозанта не способно вызвать активный вазоспазм и может приводить к образованию «красного» тромба с неконтролируемым тромбофлебитом и последующей реканализацией [5], а замедленное развитие воспалительной реакции и фиброза с сохранением кровотока в вене после ЭВЛО и РЧО может привести к рецидиву варикоза. В настоящее время ультразвуковые методы исследования вен признаны наиболее эффективными в выработке лечебной тактики у пациентов, страдающих ВБ [6].

Цель настоящего исследования было изучение гистоморфологической структуры большой подкожной вены (БПВ) и сравнение ее с клиническими и ультразвуковыми признаками, характерными для различных стадий ВБ.

Материал и методы

В исследование последовательно были включены 67 пациентов (54 женщин и 13 мужчин), у которых во время операции нами было взято для изучения 84 фрагмента ствола БПВ на протяжении 10 см от сафенофеморального соустья. 1-ю группу составили пациенты в возрасте 40,3±1,49 года с клиническими классами С1-С3 (61 нижняя конечность), 2-ю - больные в возрасте 52,2±2,32 года с классами С4-С6 (33 нижние конечности).

Всем пациентам провели исследование венозной системы на постоянноволновом допплерографе БИОСС-1 зондом 4-8 МГц и ультразвуковом сканере Лоджик α 100 («Дженерал Электрик») датчиком 7,5 МГц. Структуру и диаметр ствола БПВ исследовали у пациентов в средней трети медиальной поверхности бедра в ортостазе. Наличие рефлюкса определяли на основании пробы с пневматической манжетой. Гистологической оценке подвергали наиболее дистальный участок удаленного фрагмента вены длиной от 3 до 5 см. Удаленные фрагменты вен были рассечены на блоки в поперечном и продольном направлении, фиксировались в 10% нейтральном формалине не менее 7 сут. Затем по общепринятой методике материал заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-7 мкм. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эзином, пикрофуксином по Ван-Гизону и Гейденгайну, а также серебрением по Бильшовскому. Проводили сравнительную качественную оценку состояния всех слоев венозной стенки и ее морфометрию. С помощью окуляр-микрометра измеряли толщину различных слоев в нанометрах. Статистическую обработку данных проводили с применением критерия Стьюдента для двух независимых выборок и метода альтернативной вариации и вычислением достоверности разницы между выборочными долями (по Z-критерию в программе Biostatistica).

Результаты

Микроскопическое изучение стенки удаленных вен показало, что ее изменения складываются из различного сочетания процессов перестройки, затрагивающих все ее слои. Для определения существенных различий в морфологической структуре исследованных фрагментов ствола БПВ в сопоставлении с клиническими и ультразвуковыми признаками мы провели сравнительный анализ гистологических и морфометрических изменений по группам. Морфометрические данные представлены в таблице.

При сравнении гистоморфологических изменений в структуре венозной стенки можно проследить некоторые закономерности. Для 1-й группы в сравнении со 2-й группой было характерно достоверное увеличение толщины интимы (17,1±1,95 и 5,35±0,65 нм соответственно; Т=4,046, p=0,0001) за счет гиперплазии эндотелия, эластоза и коллагеноза на фоне очаговых дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления (рис. 1, а).

Рисунок 1. Гистоморфологические изменения венозной стенки. Микрофото: а - гиперэластоз интимы. ×240; б - интерфасцикулярный склероз мышечного слоя. ×240; в - гиперэластоз и фиброз стенки. ×120; г - просвет вены. Клапан укорочен, деформирован, склерозирован. ×360; д - диффузное разрастание соединительной ткани в интиме и мышечном слое. ×80; е - очаговая пролиферация эндотелиальных элементов интимы в виде валика. ×120; ж - диффузный склероз интимы. ×120; з - в мышечном слое видно клиновидное разрастание соединительной ткани между гладкомышечными элементами. ×360. а - в, ж, з - окраска по Гейденгайну; г, д - окраска гематоксилином и эозином; е - окраска пикрофуксином.
Рисунок 1. Гистоморфологические изменения венозной стенки (продолжение). Микрофото: и - в просвете вены виден клапан, имеющий штопорообразную форму. Серозный отек и мукоидное набухание его стромы. ×360; к - стенка вены в области крепления клапана резко утолщена, выступает в просвет сосуда. ×120; л - отмечается гиперэластоз адвентиции. ×120; м - в адвентиции увеличено количество сосудов микроциркуляторного русла. и-м - окраска гематоксилином и эозином.
Большей частью эти изменения носили диффузный характер. Для средней оболочки вены были характерны явления гипертрофии гладкомышечных элементов, деструкция коллагенового каркаса, разрастание элементов соединительной ткани, которое преимущественно носило интерфасцикулярный и диффузный характер (см. рис. 1, б, в). Коэффициет интима-медиа составлял в этой группе 0,26±0,02. В наружной оболочке превалировали явления коллагеноза, атрофии микроциркуляторного русла. Следует также отметить выраженные склеротические изменения в клапанном аппарате (см. рис. 1, г).

Для 2-й группы пациентов характерно было уменьшение ширины интимы, хотя на отдельных ее участках отмечались явления валикообразной гипертрофии (рис. 1, д, е). Коэффициет интима-медиа составлял в этой группе 0,17±0,03. Явления эластоза и коллагеноза интимы не были выражены, как и явления мукоидного и фибриноидного набухания. В мышечном слое превалировали явления деформирующего склероза - разрастания широких полей соединительнотканных волокон как между атрофированными и гипертрофированными гладкомышечными элементами, так и внутри самих мышечных пучков в виде клиновидного деформирующего фиброза (см. рис. 1, ж, з). Особо следует отметить изменения в клапанном аппарате. Большей частью клапаны сохранили свою структуру, однако их свободные концевые отделы находились в состоянии выраженного мукоидного набухания и интерстициального отека, а основания были истончены (см. рис. 1, и, к). В наружном слое вен этой группы превалировали явления эластоза и увеличения количества сосудов микроциркуляторного русла (см. рис. 1, л, м).

Какие же ультразвуковые признаки отличали пациентов 1-й и 2-й групп? В первую очередь таким признаком стал диаметр ствола БПВ, измеренный в положении пациента стоя. В 1-й группе его величина составила 0,63±0,039 см, во 2-й - 0,85±0,05 см, это различие оказалось значимым (Т=–3,92, p>0,001). Кроме того, в группе больных с классами С1-СЗ при изучении характера движения крови в горизонтальном положении пациента ретроградный кровоток при спонтанном дыхании был выявлен только в 11 (16,6%) из 66 конечностей, а во 2-й группе отчетливый рефлюкс при спонтанном дыхании без проведения нагрузочной пробы Вальсальвы выявлялся в 23 (69,6%) из 33 обследованных конечностей. Статистический анализ этого различия с расчетом коэффициента Z-критерия показал (Z=4,94, p>0,0001), что спонтанный рефлюкс при дыхании встречается достоверно чаще во 2-й группе больных, у которых мышечные волокна атрофированы из-за процесса межмышечного клиновидного фиброза. Практически у всех пациентов 2-й группы отмечена повышенная эхогенность крови в БПВ.

Заключение

Результаты, полученные при гистоморфологическом анализе, показывают наличие определенной связи в характере и динамике развития патологических изменений БПВ и ее диаметра, определяемого в состоянии ортостаза. Так, в участках ствола, имеющих небольшой диаметр, преобладают механизмы гипертрофии со значительным воспалительным компонентом. Причины такого явления, как считают многие авторы, связаны с развивающимся феноменом лейкоцитарной агрессии. При этом лизосомные ферменты могут играть основную роль в развитии воспаления в сосудистой стенке даже нерасширенной вены. При небольшом диаметре вены этот процесс захватывает преимущественно соединительнотканные прослойки, мало затрагивая сами мышечные пучки. Подобные процессы происходят на фоне гипертрофии гладкомышечных волокон. Сократительная способность вен сохранена. Поэтому для выявления веновенозного рефлюкса необходимо, как правило, проведение нагрузочных проб. Постепенно процессы воспаления приводят к последовательному замещению специфических сократительных гладкомышечных структур на грубоволокнистую ткань, а при увеличении диаметра более 0,8 см отмечается появление утолщенных соединительнотканных перегородок непосредственно в пучках гладкомышечных волокон с последующими атрофическими изменениями мышечных клеток и усилением рубцовой изоляции остатков гипертрофированных волокон, что совпадает с данными литературы [4]. Эти изменения сосудистой стенки отражаются на ее сократительных возможностях и приводят при проведении допплерографии к выявлению рефлюкса крови при спонтанном дыхании без каких-либо нагрузочных проб. Замедление кровотока в БПВ при увеличении диаметра ствола приводит к скоплению лейкоцитов и своеобразному сладж-феномену, который при ультразвуковом сканировании проявляется в виде повышенной эхогенности крови и описывается рядом авторов как феномен «задымления» (рис. 2).

Рисунок 2. Ультразвуковая сканограмма сафенофеморального соустья при варикозной болезни. Отмечается различная плотность крови в БПВ (V.S.M.) и бедренной венах (V.F.).
Именно этот феномен позволяет провести оценку венозной гемодинамики в так называемом режиме B-flow без использования допплерографии или режима цветового кодирования кровотока [7]. Таким образом, структура всех слоев венозной стенки претерпевает в результате своей патологической эволюции достаточно закономерные морфологические изменения, которые могут быть косвенно оценены при ультразвуковом сканировании по диаметру сосуда, способам выявления рефлюкса и эхоплотности венозной крови.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Л.

Сбор и обработка материала - С.Л., В.П.

Статистическая обработка - Т.З.

Написание текста - Т.З.

Редактирование - С.Л.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail