В настоящее время опыт применения малоинвазивных методов лечения варикозной болезни (ВБ) широко обсуждается в медицинской литературе. Использование современных флебосклерозирующих препаратов, микросклеротерапии позволило во многих странах до 90% объема флебологической помощи оказывать посредством этих методик [1]. Популярность эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и радиочастотной окклюзии (РЧО) варикозных вен растет, несмотря на высокую себестоимость операций. Однако ни один малоинвазивный метод не является универсальным в лечении ВБ именно вследствие многообразия ее клинических проявлений. Обсуждение технических особенностей веносохраняющих операций [2] и показаний к их применению [3] затрагивает многие аспекты клиники и патогенеза заболевания. Мы хотели бы обратить внимание на то, что строение вен претерпевает значительные изменения в процессе развития ВБ [4], и эти изменения имеют значение для реакции вен на склерозант или термическое воздействие и соответственно на качество облитерации сосудов. Дело в том, что при определенном уровне патологической трансформации ствола подкожной вены введение в ее просвет склерозанта не способно вызвать активный вазоспазм и может приводить к образованию «красного» тромба с неконтролируемым тромбофлебитом и последующей реканализацией [5], а замедленное развитие воспалительной реакции и фиброза с сохранением кровотока в вене после ЭВЛО и РЧО может привести к рецидиву варикоза. В настоящее время ультразвуковые методы исследования вен признаны наиболее эффективными в выработке лечебной тактики у пациентов, страдающих ВБ [6].

Цель настоящего исследования было изучение гистоморфологической структуры большой подкожной вены (БПВ) и сравнение ее с клиническими и ультразвуковыми признаками, характерными для различных стадий ВБ.

В исследование последовательно были включены 67 пациентов (54 женщин и 13 мужчин), у которых во время операции нами было взято для изучения 84 фрагмента ствола БПВ на протяжении 10 см от сафенофеморального соустья. 1-ю группу составили пациенты в возрасте 40,3±1,49 года с клиническими классами С1-С3 (61 нижняя конечность), 2-ю - больные в возрасте 52,2±2,32 года с классами С4-С6 (33 нижние конечности).

Всем пациентам провели исследование венозной системы на постоянноволновом допплерографе БИОСС-1 зондом 4-8 МГц и ультразвуковом сканере Лоджик α 100 («Дженерал Электрик») датчиком 7,5 МГц. Структуру и диаметр ствола БПВ исследовали у пациентов в средней трети медиальной поверхности бедра в ортостазе. Наличие рефлюкса определяли на основании пробы с пневматической манжетой. Гистологической оценке подвергали наиболее дистальный участок удаленного фрагмента вены длиной от 3 до 5 см. Удаленные фрагменты вен были рассечены на блоки в поперечном и продольном направлении, фиксировались в 10% нейтральном формалине не менее 7 сут. Затем по общепринятой методике материал заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-7 мкм. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эзином, пикрофуксином по Ван-Гизону и Гейденгайну, а также серебрением по Бильшовскому. Проводили сравнительную качественную оценку состояния всех слоев венозной стенки и ее морфометрию. С помощью окуляр-микрометра измеряли толщину различных слоев в нанометрах. Статистическую обработку данных проводили с применением критерия Стьюдента для двух независимых выборок и метода альтернативной вариации и вычислением достоверности разницы между выборочными долями (по Z-критерию в программе Biostatistica).

Микроскопическое изучение стенки удаленных вен показало, что ее изменения складываются из различного сочетания процессов перестройки, затрагивающих все ее слои. Для определения существенных различий в морфологической структуре исследованных фрагментов ствола БПВ в сопоставлении с клиническими и ультразвуковыми признаками мы провели сравнительный анализ гистологических и морфометрических изменений по группам. Морфометрические данные представлены в таблице.

При сравнении гистоморфологических изменений в структуре венозной стенки можно проследить некоторые закономерности. Для 1-й группы в сравнении со 2-й группой было характерно достоверное увеличение толщины интимы (17,1±1,95 и 5,35±0,65 нм соответственно; Т=4,046, p=0,0001) за счет гиперплазии эндотелия, эластоза и коллагеноза на фоне очаговых дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления (рис. 1, а).

Для 2-й группы пациентов характерно было уменьшение ширины интимы, хотя на отдельных ее участках отмечались явления валикообразной гипертрофии (рис. 1, д, е). Коэффициет интима-медиа составлял в этой группе 0,17±0,03. Явления эластоза и коллагеноза интимы не были выражены, как и явления мукоидного и фибриноидного набухания. В мышечном слое превалировали явления деформирующего склероза - разрастания широких полей соединительнотканных волокон как между атрофированными и гипертрофированными гладкомышечными элементами, так и внутри самих мышечных пучков в виде клиновидного деформирующего фиброза (см. рис. 1, ж, з). Особо следует отметить изменения в клапанном аппарате. Большей частью клапаны сохранили свою структуру, однако их свободные концевые отделы находились в состоянии выраженного мукоидного набухания и интерстициального отека, а основания были истончены (см. рис. 1, и, к). В наружном слое вен этой группы превалировали явления эластоза и увеличения количества сосудов микроциркуляторного русла (см. рис. 1, л, м).

Какие же ультразвуковые признаки отличали пациентов 1-й и 2-й групп? В первую очередь таким признаком стал диаметр ствола БПВ, измеренный в положении пациента стоя. В 1-й группе его величина составила 0,63±0,039 см, во 2-й - 0,85±0,05 см, это различие оказалось значимым (Т=–3,92, p>0,001). Кроме того, в группе больных с классами С1-СЗ при изучении характера движения крови в горизонтальном положении пациента ретроградный кровоток при спонтанном дыхании был выявлен только в 11 (16,6%) из 66 конечностей, а во 2-й группе отчетливый рефлюкс при спонтанном дыхании без проведения нагрузочной пробы Вальсальвы выявлялся в 23 (69,6%) из 33 обследованных конечностей. Статистический анализ этого различия с расчетом коэффициента Z-критерия показал (Z=4,94, p>0,0001), что спонтанный рефлюкс при дыхании встречается достоверно чаще во 2-й группе больных, у которых мышечные волокна атрофированы из-за процесса межмышечного клиновидного фиброза. Практически у всех пациентов 2-й группы отмечена повышенная эхогенность крови в БПВ.

Результаты, полученные при гистоморфологическом анализе, показывают наличие определенной связи в характере и динамике развития патологических изменений БПВ и ее диаметра, определяемого в состоянии ортостаза. Так, в участках ствола, имеющих небольшой диаметр, преобладают механизмы гипертрофии со значительным воспалительным компонентом. Причины такого явления, как считают многие авторы, связаны с развивающимся феноменом лейкоцитарной агрессии. При этом лизосомные ферменты могут играть основную роль в развитии воспаления в сосудистой стенке даже нерасширенной вены. При небольшом диаметре вены этот процесс захватывает преимущественно соединительнотканные прослойки, мало затрагивая сами мышечные пучки. Подобные процессы происходят на фоне гипертрофии гладкомышечных волокон. Сократительная способность вен сохранена. Поэтому для выявления веновенозного рефлюкса необходимо, как правило, проведение нагрузочных проб. Постепенно процессы воспаления приводят к последовательному замещению специфических сократительных гладкомышечных структур на грубоволокнистую ткань, а при увеличении диаметра более 0,8 см отмечается появление утолщенных соединительнотканных перегородок непосредственно в пучках гладкомышечных волокон с последующими атрофическими изменениями мышечных клеток и усилением рубцовой изоляции остатков гипертрофированных волокон, что совпадает с данными литературы [4]. Эти изменения сосудистой стенки отражаются на ее сократительных возможностях и приводят при проведении допплерографии к выявлению рефлюкса крови при спонтанном дыхании без каких-либо нагрузочных проб. Замедление кровотока в БПВ при увеличении диаметра ствола приводит к скоплению лейкоцитов и своеобразному сладж-феномену, который при ультразвуковом сканировании проявляется в виде повышенной эхогенности крови и описывается рядом авторов как феномен «задымления» (рис. 2).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Л.

Сбор и обработка материала - С.Л., В.П.

Статистическая обработка - Т.З.

Написание текста - Т.З.

Редактирование - С.Л.