Хронические заболевания вен (ХЗВ) сохраняют за собой статус важной медико-социальной проблемы, не только затрагивающей интересы врачей и организаторов здравоохранения, но и влияющей на глобальную экономику развитых стран. Последнее подтверждают среднегодовые расходы на лечение ХЗВ и их осложнений, которые в странах Евросоюза в среднем составляют 2% от всего бюджета здравоохранения, а в США достигают 2,5 млрд долларов. Внебюджетная составляющая в виде непрямых расходов и снижения показателей качества жизни может кратно увеличивать экономические потери.

Неуклонный рост количества пациентов с ХЗВ фиксируют многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах. Согласно обобщенным данным, 25-33% женщин и 10-20% мужчин имеют формы болезни, нуждающиеся в специализированном лечении. Хроническую венозную недостаточность, проявляющуюся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают соответственно в 3-11 и 0,3-1% наблюдений. Между тем речь идет об уже клинически манифестированных формах ХЗВ, в то время как за кадром традиционно остаются самые ранние, функциональные нарушения венозного кровообращения. Диагностика последних представляет серьезные затруднения в силу отсутствия специфических патоморфологических или гемодинамических проявлений при наличии широкого спектра жалоб, имеющих отчетливую субъективную и даже этническую окраску.

Еще одной проблемой, затрудняющей эпидемиологический мониторинг ХЗВ и сопоставление результатов выполненных в разные годы национальных исследований, служит отсутствие стандартного протокола и унифицированной классификации.

В связи с вышеизложенным большой научно-практический интерес представляют результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT, проведение которой по инициативе Международного союза флебологов (UIP) и при поддержке фармацевтической группы «Сервье» осуществляется в Австрии, Бразилии, Испании, Мексике, ОАЭ, Румынии, России, Словакии и Франции. В это масштабное исследование предполагается включить более 70 000 пациентов.

Перед программой VEIN CONSULT стоят несколько задач. В первую очередь это изучение особенностей эпидемиологии и течения ХЗВ в различных странах с акцентом на ранние стадии болезни, жалобы пациентов и обстоятельства, способствующие их появлению. Не менее важной является оценка профессионального сотрудничества врачей общей практики и врачей специалистов в отношении пациентов с ХЗВ. Кроме того, сохраняет актуальность анализ качества жизни больных, а также экономическая составляющая ХЗВ с учетом прямых и непрямых затрат.

Настоящая статья посвящена обсуждению результатов российской части программы VEIN CONSULT (национальный координатор - академик В.С. Савельев).

Дизайн программы. Российская часть программы VEIN CONSULT была реализована в два этапа. Первоначально врачи общей практики (терапевты) опрашивали и осматривали всех обратившихся к ним пациентов на предмет наличия ХЗВ. С этой целью использовалась специально разработанная анкета. В отношении пациентов, у которых было выявлено хроническое заболевание вен, врач общей практики должен был принять тактическое решение, а именно: лечить больного самостоятельно или направить его к врачу-специалисту (хирургу, сосудистому хирургу). Врачи-специалисты подтверждали или корректировали рекомендации терапевтов, а также принимали решение о необходимости инструментального обследования. Кроме этого, пациенты, у которых врачи-терапевты подтвердили факт наличия ХЗВ, заполняли индивидуальную анкету, в которой отражались различные аспекты качества жизни.

В целом программа VEIN CONSULT реализована в 43 регионах Российской Федерации в марте-сентябре 2009 г. В ней приняли участие 301 терапевт и 151 врач-специалист. Врачи общей практики осмотрели и включили в программу 5750 пациентов (27,20% мужчин и 72,80% женщин) в возрасте от 17 лет до 91 года (в среднем 51,8±16,0 лет). При этом 22,50% пациентов были старше 65 лет.

Факторы риска. Избыточная масса тела (индекс массы тела - ИМТ 25-30 кг/м²) и ожирение (ИМТ>30 кг/м²) были обнаружены у 36,43 и 27,76% респондентов соответственно. У 44,99% пациентов отмечалась неблагополучная наследственность; 56,57% пациентов ежедневно работают 8 ч и более в положении стоя и/или сидя.

Из 4186 женщин, заполнивших анкету, не рожали 12,35%, одни роды были у 33,78%, рожали 2 раза и более 51,77% пациенток. Противозачаточные средства и препараты с целью заместительной гормональной терапии принимали 10,2% респонденток.

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска ХЗВ у россиян служат: избыточная масса тела и ожирение, регулярные статические нагрузки на работе, беременность и роды у женщин, а также неблагоприятная наследственность. Вклад гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии относительно невелик.

Жалобы. Известно, что ХЗВ, особенно на ранних стадиях, сопровождаются широким спектром субъективных жалоб, которые выступают основной причиной ухудшения качества жизни пациентов и снижения их социальной активности. В качестве симптомпровоцирующих факторов служат вечернее и ночное время суток, высокая температура окружающей среды и изменение гормонального фона. Данные о спектре, частоте и провоцирующих факторах, полученные в российской части программы VEIN CONSULT, представлены в табл. 1 и 2.

Выраженность ХЗВ в соответствии с классификацией СЕАР. ХЗВ традиционно служат одним из наиболее частых поводов обращения к врачам поликлиники. В частности, 21,51% пациентов обратились к врачам-терапевтам непосредственно с венозными жалобами. В программе VEIN CONSULT была использована унифицированная международная классификация СЕАР в сокращенной версии, отражающая основные клинические признаки ХЗВ. Распределение пациентов, включенных в исследование терапевтами и консультированных врачами-специалистами, представлено на рисунке.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание факт снижения удельного веса и абсолютного количества пациентов с клиническим классом С0 на приеме у врача-специалиста, с очевидным возрастанием доли больных с классами С1-С4. Т.е., врачи общей практики достаточно эффективно «отсеяли» респондентов, нуждающихся в чисто консервативной терапии, и повысили концентрацию больных, которым показано хирургическое лечение.

Во время консультативного приема врачи-специалисты должны были провести контрольную оценку тяжести заболевания по классификации СЕАР (табл. 3).

Согласно использовавшемуся протоколу, у пациента учитывались все имеющиеся проявления ХЗВ, в связи с чем он мог быть отнесен к нескольким классам одновременно. Вместе с тем обращает на себя внимание отчетливое превалирование жалоб и симптомов, характерных для ранних стадий болезни. При этом каждый второй респондент имел преходящий или постоянный венозный отек.

Как следует из табл. 3, у больных с С2-С4 клиническими классами достоверно чаще была поражена правая нижняя конечность, что отличается от традиционного представления о преимущественной левосторонней локализации ХЗВ.

При анализе протоколов после терапевтического приема обратил на себя внимание частый факт постановки диагноза ХЗВ в отсутствие каких-либо жалоб и признаков болезни. С другой стороны, относительно больше было пациентов, у которых признаки заболевания при осмотре были выявлены, но диагноз не поставлен. Кроме того, ряд врачей продолжают считать, что основным проявлением ХЗВ служит видимое варикозное расширение поверхностных вен.

Инструментальное обследование. На дополнительное инструментальное обследование были направлены врачами-специалистами 36,46% пациентов. В 469 (19,84%) случаях было выполнено дуплексное ангиосканирование и в 393 (16,62%) - допплерография. По результатам инструментальных обледований у 609 (25,76%) пациентов определен рефлюкс по поверхностным (76,03%), глубоким (17,24%) и перфорантным (39,41%) венам. В 104 (4,40%) случаях выявлена окклюзия поверхностных - у 45 (43,27%) пациентов и глубоких - у 56 (53,85%) пациентов - вен. Следует отметить, что во многих анкетах информация о рефлюксе и окклюзии не было, что обусловлено отсутствием унифицированного протокола проведения ультразвукового обследования.

ХЗВ и качество жизни. Анкету, отражающую параметры качества жизни, заполнили 4319 (75,11%) пациентов. На болевой синдром, снижающий качество жизни, указали 12,77% пациентов. Ограничение социальной и повседневной активности, а также нарушение сна, связанное с ХЗВ, отметили 16,97 и 27,61% респондентов соответственно. Более выраженное негативное влияние ХЗВ отмечено в психо-эмоциональной сфере. Так, 30,86% пациентов постоянно ощущали напряжение и беспокойство, 31,1% - чувствовали себя «обузой» для близких, 56,68% - стеснялись показывать свои ноги, 59,14% - стали легко раздражимыми, 30,98% - ощущали себя неполноценными и 48,93% - не могли спокойно выходить куда-либо из дома.

За последние 5 лет вреéменную нетрудоспособность, связанную с ХЗВ, имели 7,02% респондентов. При этом 6,22% пациентов проходили стационарное лечение, а поменять профессию или место работы из-за ХЗВ были вынуждены 2,83% больных.

Профессиональное сотрудничество и приверженность пациентов лечению. Из 5750 пациентов, обратившихся к врачу-терапевту, решение о необходимости дополнительной консультации у врача-специалиста было принято в отношении 3578 (62,23%) больных, при этом к врачам-специалистам обратились всего 2364 пациента, т.е. в 1,5 раза меньше, чем было направлено! Примечательно, что больные, обратившиеся к врачу-специалисту, страдали более тяжелыми и осложненными формами ХЗВ, были достоверно старше и имели бо`льшую массу тела. Т.е. более молодым пациентам с раннимим стадиями ХЗВ лечение было назначено врачами общей практики.

Кроме того, отмечена низкая приверженность рекомендациям по консервативной терапии. Так, среди больных, пришедших на консультацию к врачам-специалистам, 10,2% пациентов ранее перенесли хирургическое или флебосклерозирующее лечение ХЗВ, флеботропную и компрессионную терапию получали 43,4 и 40,19% респондентов соответственно. Вместе с тем на регулярной основе врачебные рекомендации по консервативному лечению выполняли всего 238 (10,07%) пациентов!

Лечебная тактика. Из 5750 пациентов, включенных в исследование врачами-терапевтами, рекомендации по изменению образа жизни получили 64,35% респондентов, флеботропный лекарственный препарат был назначен в 66,47% случаев, компрессионная терапия - в 47,01%, другие сосудистые препараты (аспирин и т.д.) - в 28,99%. Какой-либо вариант хирургического вмешательства по поводу ХЗВ был предложен лишь 8,7% пациентов.

Из 2364 пациентов, прошедших консультацию у врача-специалиста, необходимость в специфическом лечении была признана для 93,95% больных. Спектр лечебных мероприятий включал в себя коррекцию образа жизни (73,60%), назначение веноактивного препарата (88,37%), компрессионную терапию (82,83%), проведение обычной (16,29%) или микропенной (8,21%) склеротерапии, выполнение открытого (24,11%) или эндоваскулярного (4,06%) хирургического вмешательства, и даже операцию на глубоких венах (2,20%).

Таким образом, лечебная программа в отношении пациентов с ХЗВ со стороны врачей общей практики базируется в основном на консервативных мероприятиях с безусловным лидированием флеботропной лекарственной терапии. Врачи-специалисты демонстрируют более сбалансированный подход к лечению пациентов.

Программа VEIN CONSULT стала первым серьезным, хорошо спланированным исследованием, которое позволило не только получить эпидемиологический срез структуры ХЗВ в различных регионах Российской Федерации, с учетом при этом ранних стадий болезни, но и оценить готовность врачей общей практики активно участвовать в диагностике и лечении хронических заболеваний вен. В ходе исследования еще раз было подтверждено значимое негативное влияние ХЗВ на качество жизни. Из неприятных, хотя и ожидаемых, «сюрпризов», преподнесенных российской частью программы VEIN CONSULT, следует отметить по-прежнему недостаточный уровень сотрудничества между терапевтами и врачами-специалистами, а также крайне низкую комплаентность пациентов в отношении консервативного лечения ХЗВ.

Что мы ожидаем от международной программы VEIN CONSULT в целом? По ее результатам будут получены обобщенные данные о распространенности ХЗВ и методах их лечения, использующихся в разных странах. Впервые частота и структура ХЗВ будут оценены в мировом масштабе и появится возможность сравнить результаты отдельных национальных исследований. Большой интерес представляют данные о распространенности ХЗВ в отдельных географических регионах и их влиянии на качество жизни пациентов. Объективный учет прямых и косвенных расходов на лечение позволит оценить требуемые экономические ресурсы. Анализ факторов риска ХЗВ, а также поиск объективных предикторов создадут фундамент для разработки эффективной унифицированной технологии раннего выявления и лечения ХЗВ с учетом окружающих и поведенческих факторов.

В настоящей статье представлен анализ лишь ключевых данных, полученных в ходе реализации российской части программы VEIN CONSULT. По мере более тщательной обработки результатов этого крайне важного исследования будут подготовлены новые публикации.