Проблема предотвращения массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с острыми венозными тромбозами остается одной из наиболее актуальных в современной медицине [1-3]. Риск развития ТЭЛА особенно высок у пациентов с флотирующим тромбом, т.е. имеющим лишь одну точку фиксации в своем дистальном отделе. При этом проксимальная часть тромба свободно располагается в токе крови, совершая колебательные движения в такт изменениям венозного давления. При кашле, натуживании, подъеме с постели, ходьбе, когда происходит кратковременное изменение направления движения венозной крови, флотирующий тромб легко отрывается от своего основания и мигрирует в легочное артериальное русло.

Для профилактики подобного исхода у больных с проксимальной локализацией тромбоза обычно выполняют имплантацию кава-фильтра и пликацию нижней полой вены. Эти методы достаточно надежно предотвращают ТЭЛА, но обладают некоторыми существенными недостатками, среди которых наиболее существенным можно назвать угрозу развития острой окклюзии нижней полой вены с последующим формированием тяжелой хронической венозной недостаточности обеих нижних конечностей. У пациентов с тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ввиду отсутствия других вариантов эффективных и относительно безопасных методов хирургической профилактики ТЭЛА с возможными негативными последствиями пликации полой вены или имплантации кава-фильтров приходится мириться.

Ситуация представляется совсем иной, если речь идет об эмболоопасных тромбозах бедренной вены (ТБВ), которые составляют 25-35% в структуре тромботических поражений глубоких вен. Длина таких тромбов колеблется от 3-5 до 15-20 см и более, и именно они примерно в ¹/₃ случаев являются источником развития массивной ТЭЛА [2, 4]. Вместе с тем бедренный венозный сегмент доступен для прямых хирургических вмешательств, позволяющих добиться предотвращения легочной эмболии без риска развития синдрома нижней полой вены в отдаленном периоде.

Другая обширная группа пациентов, нуждающихся во вмешательствах на бедренной вене, - больные с восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены (БПВ). При отсутствии своевременного лечения или его неэффективности тромбоз подкожной вены может через сафенофеморальное соустье распространиться на глубокую венозную систему [5, 6]. Верхушка такого тромба, располагаясь в бедренной вене, обычно носит флотирующий характер, что требует проведения не только операции Троянова-Тренделенбурга, но и тромбэктомии из глубокой вены.

Цель настоящей работы - обобщение опыта применения прямых хирургических вмешательств у больных с ТБВ.

С 2000 по 2006 г. в клинике факультетской хирургии провели хирургические вмешательства 475 больным с эмболоопасным ТБВ. У 184 (38,7%) пациентов флотирующий тромб сформировался в результате восходящего тромбофлебита БПВ с переходом верхушки тромба на общую бедренную вену. В 291 (61,3%) случае патологический процесс исходно локализовался в глубоком венозном русле, тромботическое поражение бедренной вены стало следствием восходящего распространения тромбоза из берцовых и подколенной вен.

В группе больных с сафенофеморальными тромбозами преобладали женщины - 132 (71,7%). Возраст больных колебался от 22 до 86 лет (средний возраст 65,4 года), 52,0% пациентов были старше 60 лет. В 94,2% наблюдений сафенофеморальный тромбоз развился на фоне варикозной болезни нижних конечностей. У 5,8% пациентов тромбофлебит сформировался без видимой причины в визуально неизмененных венах. У 3 (1,6%) больных с сафенофеморальным тромбозом при поступлении обнаружена ТЭЛА, подтвержденная инструментальными методами исследования.

Среди больных с первичным ТБВ, напротив, преобладали мужчины 195 (67,0%). Число пациентов старше 60 лет составило лишь 70 (24,1%). Давность флеботромбоза (от клинической манифестации заболевания до госпитализации в стационар) более 10 сут отмечена у 41,3% пациентов. Число пациентов с диагностированной ТЭЛА было почти в 10 раз больше (17,2%) в сравнении с группой больных с сафенофеморальным тромбозом.

Всем больным с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения выполнили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) венозной системы обеих нижних конечностей. Для уточнения объема поражения легочного артериального русла 30 больным провели ангиопульмонографию, 19 - радионуклидную сцинтиграфию легких.

В группе больных с сафенофеморальным тромбозом протяженность флотирующей в бедренной вене верхушки тромба составила от 0,5 до 7,0 см, в 5 случаях проксимальная часть тромба распространялась выше паховой связки, на наружную подвздошную вену. Кроме того, с помощью УЗАС в 38 (20,7%) наблюдениях был обнаружен симультанный окклюзивный тромбоз глубоких вен голени пораженной конечности, в 10 (5,4%) - тромбофлебит малой подкожной вены. На контралатеральной конечности глубокие вены были тромбированы у 10 (5,4%) пациентов, тромбофлебит малой подкожной вены выявили у 2 (1,1%), восходящий тромбофлебит БПВ, потребовавший кроссэктомии, - у 11 (6,0%). Таким образом, при сафенофеморальном тромбозе сочетанное дистальное поражение глубоких вен на обеих нижних конечностях выявили у 26,1% пациентов, а тромбофлебит подкожных вен - у 12,5%.

При обнаружении флотирующей проксимальной части тромба длиной не более 3,0 см (в бедренной вене) выполняли кроссэктомию и тромбэктомию без наложения страховочного турникета на глубокую вену. Даже при неблагоприятном развитии событий и фрагментации тромба в момент его удаления, подобный объем тромботических масс не приведет к массивной ТЭЛА. В связи с этим довольно травматичное расширение объема операции для наложения турникета проксимальнее тромба не считали необходимым. Доступ к сафенофеморальному соустью осуществляли по Червякову или по Бруннеру. После его выделения перевязывали приустьевые притоки и обнажали переднюю стенку бедренной вены выше соустья в пределах раны. На передней стенке БПВ производили продольную флеботомию, и на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляли верхушку тромба из общей бедренной вены (ОБВ). Такой вариант вмешательства выполнили у 154 (83,7%) больных.

В 30 (16,3%) случаях проксимальная часть тромба имела длину от 3 до 7 см и в 5 (2,7%) - распространялась на наружную подвздошную вену. В 3 наблюдениях выполнили тромбэктомию катетером Фогарти в условиях проксимальной блокады кровотока им же, в 2 - блокаду кровотока осуществляли путем наложения турникета на наружную подвздошную вену, выделенную внебрюшинным доступом Пирогова в паховой области. В остальных 25 случаях турникет накладывали на ОБВ выше тромба. После тромбэктомии при получении хорошего ретроградного кровотока производили приустьевое лигирование БПВ.

При флотирующих тромбозах бедренной вены характер оперативного вмешательства зависел от уровня расположения проксимальной части. В поверхностной бедренной вене (ПБВ) тромб локализовался у 169 больных, его свободная (флотирующая) часть имела длину от 4 до 25 см и была расположена не выше места впадения глубокой вены бедра. Этим больным произвели перевязку ПБВ тотчас дистальнее места впадения глубокой вены бедра (полная проходимость которой служит обязательным условием для выполнения данного вмешательства).

В тех случаях, когда ПБВ в пределах раны была с явлениями флебита, ее пересекали, а дистальный и проксимальный участки сосуда лигировали (рис. 1, а)

На ОБВ тромбоз распространялся у 122 больных, протяженность флотирующей части тромба колебалась от 4 до 20 см. Первым этапом выполняли тромбэктомию. После наложения турникетов на ОБВ выше проксимальной части тромба, на поверхностную бедренную и глубокую вену бедра производили продольную флеботомию, тотчас дистальнее устья последней. Окончатым зажимом (93 наблюдения) или баллонным катетером (19) удаляли флотирующую верхушку тромба. Получив хороший ретроградный кровоток из ОБВ, поверхностную пересекали и обрабатывали культю одним из перечисленных способов. В последние годы в качестве лигатур использовали рассасывающиеся нити.

От тромбэктомии из дистальных отделов ПБВ в большинстве случаев воздерживались в связи со значительной давностью заболевания, явлениями флебита и плотной фиксацией тромботических масс к стенкам вены.

В послеоперационном периоде больным проводили антикоагулянтную терапию, контрольное УЗАС выполняли через 5-7 дней.

Летальных исходов, клинических проявлений ТЭЛА в послеоперационном периоде не было.

У пациентов с сафенофеморальным тромбозом в послеоперационном периоде в 6 (3,3%) наблюдениях развился рецидив тромботического поражения бедренной вены (табл. 1).

Среди больных, которым было выполнено лигирование ПБВ по поводу ее тромбоза, тромбоз ОБВ выше наложенной лигатуры выявлен у 10,1% пациентов. Это потребовало у 9 больных имплантации кава-фильтра, 1 пациенту провели реолитическую тромбэктомию.

Наиболее высокая частота рецидивов тромбоза (18,9%) отмечена среди больных, которым выполняли тромбэктомию из ОБВ. Очевидно, что это связано с более выраженными и распространенными по ходу магистральной вены явлениями флебита, которые мы наблюдали интраоперационно. Парциальную окклюзию нижней полой вены с помощью фильтрующего устройства в этой подгруппе провели у 3 больных.

Общехирургические осложнения наблюдали во всех подгруппах. После операций по поводу сафенофеморального тромбоза у 4 (2,2 %) пациентов развилась гематома послеоперационной раны, у 3 (1,6%) - длительная (до 1 мес) лимфорея. У больных с исходной локализацией проксимальной части тромба в ПБВ и ОБВ гематомы выявили у 27 (16,0%) и 22 (18,0%), длительную лимфорею у 8 (4,7%) и 7 (5,7%) соответственно. У 1 больного в последней подгруппе развилось нагноение послеоперационной раны.

Анализ отдаленных результатов лечения ТБВ провели у 104 больных (61 женщина, 43 мужчины) в сроки от 1 года до 8 лет после госпитализации. Анализировали частоту рецидива венозного тромбоза и ТЭЛА, развитие и тяжесть посттромботической болезни нижних конечностей. Состояние глубокого венозного русла изучали с помощью УЗАС.

Ретромбозы глубоких вен нижних конечностей в отдаленном периоде выявили у 17 (16,7%) больных. Примечательно, что на оперированной конечности рецидив тромбоза развился всего у 7 (6,9%) пациентов, тогда как у 10 (9,8%) тромботическое поражение глубоких вен зафиксировали на контралатеральной конечности, венозное русло которой было интактно во время первого эпизода тромбоза. Варикотромбофлебит развился у 10 (9,8%) пациентов, из них у 5 - на противоположной нижней конечности. Таким образом, тромботическое поражение глубоких и подкожных вен контрлатеральной конечности, по-видимому, было обусловлено системными изменениями гемостаза.

Проведен анализ выраженности проявлений хронической венозной недостаточности у оперированных больных с использованием клинического раздела классификации СЕАР. Чаще всего выявляли симптоматику, относящуюся к классу С3 - у 29 (28,4%) больных. Класс С2 наблюдали у 21 (20,6%) больного, С4 - у 10 (9,8%), С5 - у 4 (3,9%). Ни у одного пациента на момент осмотра не было открытой трофической язвы (класс С6). Следует отметить, что у значительной части пациентов выраженность клинической симптоматики была минимальной - у 21 (20,6%) больного зафиксировали класс С1. Более того, у 18 (17,6%) больных, перенесших вмешательство на глубоких венах, объективных признаков поражения венозной системы обнаружить не удалось (класс С0).

Для уточнения характера посттромботических изменений, выявления особенностей процесса реканализации у больных с ТБВ мы провели ультразвуковые исследования венозного русла. К сожалению, процесс реканализации практически всегда сопровождается разрушением клапанов глубоких вен. Тем не менее восстановление просвета пораженного сосуда, даже не полное, в отдаленном периоде приводит к меньшим проявлениям венозного застоя, чем при хронической окклюзии. Состояние глубоких вен изучили у 61 пациента, имевшего исходно поражение глубокого венозного русла (табл. 2).

Обсуждая вопрос о гемодинамическом влиянии перевязки ПБВ на течение отдаленного послеоперационного периода, следует затронуть вопрос о технических особенностях данной операции. Стремление хирургов совместить на первый взгляд несовместимое (надежно предотвратить миграцию тромба из бедренной вены в легочное русло и в то же время сохранить ее проходимость в отдаленном периоде) заставляет искать новые подходы к оперативному лечению ТБВ. По нашему мнению, наиболее полно этим противоречивым хирургическим задачам отвечает перевязка ПБВ в месте ее слияния с глубокой веной бедра синтетической рассасывающейся нитью. В связи с этим мы решили изучить состояние бедренной вены в месте ее лигирования такой нитью у 43 пациентов, перенесших подобное вмешательство (табл. 3).

Данные УЗАС показали, что почти у половины больных (46,5%) произошло полное восстановление просвета вены в месте наложения лигатуры (рис. 2, а),

Лишь у 16,2% больных, перенесших лигирование ПБВ рассасывающейся нитью, сформировалась хроническая окклюзия сосуда.

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств по поводу эмболоопасных тромбозов ПБВ и ОБВ показывает, что они надежно предотвращают легочную эмболию и не вызывают выраженных нарушений регионарной флебогемодинамики в посттромботическом периоде. Это позволяет рекомендовать внедрение данных операций в широкую клиническую практику.

1. При сафенофеморальном тромбозе тромбэктомия из ОБВ с последующей кроссэктомией является доступным и надежным методом профилактики ТЭЛА и предотвращения тромботического поражения глубоких вен.

2. При эмболоопасном тромбозе бедренной вены перевязка ПБВ тотчас дистальнее впадения глубокой вены бедра, дополненная при необходимости тромбэктомией из ОБВ, служит эффективным методом хирургической профилактики ТЭЛА.

3. Лигирование ПБВ синтетической рассасывающейся нитью не препятствует восстановлению проходимости сосуда в отдаленном периоде.

4. Хирургические вмешательства на бедренной вене при эмболоопасном ее тромбозе не приводят к выраженным проявлениям хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.