Проксимальный уретероуретероанастомоз в лечении детей с удвоением почек

Лечение детей с полным удвоением почек и мочеточников по-прежнему остается одной из самых сложных проблем в области детской урологии [1]. Решение об эндоскопическом рассечении уретероцеле, удалении или сохранении верхнего полюса почки, реконструкции верхних мочевыводящих путей традиционно зависит от множества факторов, среди которых функция верхнего полюса почки, наличие рефлюкса в нижний полюс, тип и размер ассоциированного уретероцеле, а также личные предпочтения хирурга.

Независимо от предпринятого первоначального подхода хирургическое лечение при удвоении мочеточника, как правило, сопровождается высокой частотой повторных операций [2]. Все это вызвало энтузиазм специалистов в отношении сохранения верхнего сегмента почки путем создания анастомозов мочевыводящих путей — уретероуретероанастомоза (УУА) или уретеропиелоанастомоза. Эти тенденции почти сразу были подтверждены клиническими данными, продемонстрировавшими успех открытого лечения [3—5].

Эффективность лапароскопического УУА (ЛУУА) была проиллюстрирована только несколькими отчетами, в которых представлены благоприятные итоги, реализующиеся в сохранении функционирующих почечных сегментов [6—12]. По этой причине технические детали лечения детей с удвоением мочеточников минимально инвазивным способом остаются малоизученными.

Ипсилатеральный ЛУУА постепенно все чаще используется для лечения при удвоении почек и мочеточников. Только ограниченное число исследований продемонстрировали использование ЛУУА у детей раннего возраста [9, 12]. В настоящем исследовании мы представляем технические детали этой хирургической процедуры у младенца и демонстрируем кратко- и долгосрочные результаты операции.

Проведен ретроспективный обзор истории болезни ребенка с двусторонним полным удвоением почек. Сбор данных включал анамнез болезни пациента и демографические данные, диагноз, тип хирургического вмешательства, общее время операции, исход операции и анатомо-функциональное состояние почки при последующем наблюдении.

Исследование выполнено после получения разрешения локального этического комитета больницы и информированного согласия родителей на обработку данных ребенка.

Первый этап операции заключался в лапароскопической геминефрэктомии, выполненной по поводу нефункционирующего верхнего сегмента правой почки в возрасте 1 мес жизни. Полное удвоение левой почки сопровождалось сохранением функции верхнего сегмента, по этой причине второй этап хирургического лечения решено было выполнить через 3 мес.

Предоперационная рентгенологическая оценка анатомии и функции почек включала ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, компьютерную томографическую урографию (КТУ) и микционную цистоуретрографию. С помощью УЗИ и КТУ оценивали тяжесть гидронефроза на основе критериев классификации Общества фетальной урологии (переднезадний диаметр почечной лоханки, толщина паренхимы), а также степень дилатации мочеточников, наличие и размеры уретероцеле (рис. 1).

Рис. 1. КТ-урограммы, демонстрирующие полное удвоение правой и левой почки.

а — коронарный срез; б — трехмерная реконструкция. Справа — нефункционирующий верхний сегмент, слева — верхний сегмент с хорошей функцией.

Вторым этапом в возрасте 4 мес жизни выполнен лапароскопический уретероуретероанастомоз со стентированием лоханки и мочеточника-реципиента, технические детали которого представлены ниже.

Хирургическая техника. Перед лапароскопической операцией была выполнена цистоскопия с ретроградной установкой стента в реципиентный мочеточник и лоханку нижнего сегмента левой почки. Ребенок размещался на операционном столе в положении на спине с небольшой ротацией в сторону передней брюшной стенки. Под поясничную область был подложен валик. Устанавливали 3 лапаропорта. Один из них (оптический) размещали в параумбиликальной области, два других — инструментальных — билатерально на удалении от него так, чтобы был сформирован треугольник с углом приблизительно 60°, вершина которого располагалась в области будущего межмочеточникового анастомоза.

Первоначально проводили мобилизацию нисходящего отдела толстой кишки. Затем вскрывали фасцию Герота ограниченно на уровне нижнего полюса почки. Следующим шагом осуществляли выделение и идентификацию расширенного до 10 мм мочеточника-донора верхнего сегмента и мочеточника-реципиента нижнего сегмента, который имел нормальный диаметр и содержал в своем просвете стент (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид мочеточников верхнего (А) и нижнего (Б) сегментов левой почки (В).

Отступя 2 см от пиелоуретерального соединения нижнего почечного сегмента, выполняли наложение 2 транспариетальных якорных швов для «вывешивания» и стабилизации мочеточника-реципиента (рис. 3). Затем осуществляли продольное рассечение переднемедиальной стенки мочеточника-реципиента (рис. 4). Донорский мочеточник пересекали поперечно (рис. 5). Чтобы избежать несоответствие диаметров, длина продольной уретеротомии должна соответствовать диаметру мочеточника-донора. Анастомоз конец в бок конструировали путем наложения отдельных рассасывающихся швов из монофиламентного материала PDS II 6-0 (рис. 6, 7). После окончания операции фасция Герота была восстановлена отдельными швами, и в забрюшинное пространство рядом с анастомозом устанавливали дренажную трубку Fr 8. Отверстия в местах стояния лапаропортов были закрыты с использованием отдельных швов.

Рис.3. Наложение якорных транспариетальных швов на стенку мочеточника.

Рис. 4. Продольное рассечение переднемедиальной стенки мочеточника-реципиента.

Рис. 5. Поперечное пересечение мочеточника верхнего сегмента.

Рис. 6. Начальный этап формирования лапароскопического уретероуретероанастомоза.

Рис. 7. Окончательный вид лапароскопического уретероуретероанастомоза.

Стент оставляли в мочеточнике реципиента до удаления через 6 нед после операции.

Пациент получил периоперационную внутривенную антибиотикопрофилактику цефуроксимом в течение 48 ч. Контрольное УЗИ почек и мочевыводящих путей проводили при повторных визитах через 3, 6 и 12 мес после операции. Послеоперационную микционную цистоуретрографию не выполняли ввиду отсутствия дилатации мочеточников и повторяющихся инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Пиелопластика была выполнена удачно без интраоперационных трудностей и осложнений. Продолжительность операции составила 80 мин. Кормление было начато в тот же день после выполненной операции. Потребность в анальгезии сохранялась на протяжении 1 сут (парацетамол 15 мг/кг/8 ч). Дренажная трубка была удалена после контрольного УЗИ на 2-е сутки. После этого пациент выписан на амбулаторное наблюдение. Продолжительность наблюдения составила 12 мес. На протяжении всего времени контроля симптомы заболевания отсутствовали. Повторное УЗИ, выполненное после операции, продемонстрировало уменьшение переднезаднего диаметра лоханки до 5 мм. Кровоток в верхнем и нижнем сегментах левой почки не был нарушен. Дилатация мочеточников отсутствовала.

Удвоение почки — одна из наиболее частых почечных аномалий у детей [13]. Хотя его распространенность высока (до 1% населения) [14], хирургические проблемы, требующие лечения, встречаются редко и нуждаются в особом внимании. Эктопия мочеточника верхнего полюса, уретероцеле и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) могут привести к повреждению почек из-за обструкции и/или ИМП [15]. Кроме того, недержание мочи при эктопии мочеточников и обструкция шейки мочевого пузыря при эктопическом уретероцеле больших размеров могут усугублять эти проблемы.

Целями оперативного лечения при удвоении почек служат сохранение функции почек путем устранения обструкции мочевыводящих путей, предотвращения ИМП, а также достижение удержания мочи при эктопическом уретероцеле. Хирургические стратегии включают первичные процедуры, предназначенные для декомпрессии мочевыводящих путей (нефростомия, кожная уретеростомия, трансуретральное рассечение уретероцеле) и отсроченные реконструктивные операции (уретероуретеростомия или уретеропиелоанастомоз, реимплантация мочеточников). Наконец, в случаях с нефункционирующими почечными фрагментами может быть рассмотрена геминефрэктомия [16], которая до недавнего времени считалась операцией выбора для лечения при удвоенных сегментах почки.

Ипсилатеральный уретероуретероанастомоз (УУА) впервые описан F. Foley [цит. по 17] в 1928 г. как вариант лечения при аномалиях, связанных с удвоением почек и мочеточников. Преимущество этого метода заключается в сохранении выделительной функции почечной единицы (одного из удвоенных сегментов почки), избегая удаления верхнего полюса. Процедура была традиционно зарезервирована для пациентов с функционирующими почечными сегментами с целью предупреждения артериальной гипертензии, протеинурии и онкогенеза для того, чтобы эти диспластические почечные фрагменты были сохранены и не подвергались дальнейшему разрушению. Эти опасения подкрепились сообщениями об обнаружении при гистологическом исследовании в 60—100% случаев почечной дисплазии в удаленных образцах удвоенных сегментов [18]. Эти исследования возродили энтузиазм в отношении сохранение верхнего полюса путем создания путей оттока мочи из поврежденных сегментов почки в здоровой мочеточник, даже у пациентов с плохо функционирующими почечными сегментами.

Уретероуретероанастомоз можно выполнить открытым способом (разрезом по Пфанненштилю или паховым минидоступом), или применяя лапароскопию и робот-ассистированную хирургию, следуя одним и тем же техническим принципам, заключающимися в создании межмочечтоникового соустья конец в бок.

С развитием лапароскопии некоторые ученые стали выступать за малоинвазивный подход в лечении при удвоении почек. Впервые R. Gonzalez и соавт. [7] сообщили об использовании лапароскопического межмочеточникового анастомоза для лечения детей с удвоением почек. Несмотря на то что ЛУУА был описан как достойная альтернатива открытой хирургии, эта операция до сих пор выполняется лишь в немногих хирургических центрах [6—12].

Несколько исследовательских серий продемонстрировали возможность применения робот-ассистированой хирургии для конструирования УУА у детей [19—21]. В одном из исследований D. Herz и соавт. [22] на примере 45 пациентов, которым выполнен робот-ассистированный уретероуретероанастомоз, показали, что хирургическое вмешательство сопровождалось 100% эффективностью.

Большинство авторов используют дистальный тип анастомоза, при котором межмочеточниковое соустье конструируется на уровне пересечения мочеточниками подвздошных сосудов [17]. Проксимальный ЛУУА выполняется на уровне верхней трети мочеточника-реципиента и применяется гораздо реже [3].

Успешный исход и относительно низкая заболеваемость после выполненного УУА для лечения при обструкции и/или рефлюксе в удвоенных почках продемонстрированы несколькими группами ученых даже при выраженной дилатации мочеточника или плохо функционирующих почечных сегментах [23, 24].

D. Lashley и соавт. [3] сообщили о 91 и 94% успешных УУА, выполненных открытым способом в почечных сегментах с уретероцеле и эктопией мочеточников соответственно. Лечение пациентов с гидронефрозом обеих фрагментов удвоенной почки и эктопическим уретероцеле, требующих сопутствующей реимплантации мочеточника, сопровождалось более высоким риском дополнительных незапланированных хирургических вмешательств. Авторы объяснили 4 из 6 неудачных процедур значительным несоответствием размеров мочеточников. В исследовании J. Chacko и соавт. [25], базирующемся также на данных открытых операций, у 6 (20%) из 30 пациентов, перенесших УУА и сопутствующую реимплантацию, имели неблагоприятный исход: у 2 регистрировались уриномы, у 3 — стойкий ПМР и у 1 — обструкция мочеточника. Аналогичные данные представили A. Abdelhalim и соавт. [17], которые изучили результаты 35 УУА и установили, что неблагоприятные исходы встречались у 9 (25,7%) пациентов в случае выполнения симультанной реимплантации мочеточника.

Данные относительно эффективности лапароскопического подхода сосредоточены в ограниченном числе опубликованных серий, насчитывающих от 2 до 8 пациентов [6, 8, 9, 19]. Только в нескольких из них представлено сравнение с альтернативными способами лечения при удвоении почек. Так, T. Gerwinn и соавт. [12] сравнили результаты ЛУУА (16 пациентов) и реимплантации мочеточников (24 пациента) и установили, что длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре была меньше у пациентов после ЛУУА. Первоначально для ЛУУА требовалось значительно больше времени, чем для пересадки мочеточников, но после накопления опыта наблюдалось одинаковая длительность операций. Осложнения встречались в обеих группах. После ЛУУА у 2 пациентов сформировалась утечка анастомоза. Один лечился консервативно, а другому потребовалась временная нефростомия. В группе реимплантации у 1 пациента возникла обструкция мочеточника.

Многоцентровое исследование, выполненное группой авторов под руководством И.М. Каганцова [6], представило результаты сравнения открытого и лапароскопического УУА. Было установлено, что лапароскопический способ сопровождался риском несостоятельности анастомоза — утечка и подтекание мочи по дренажной трубке отмечались у 3 пациентов, в то время как в группе открытого лечения это осложнение не встречалось. Очевидно, что техника лапароскопического уретероуретероанастомоза требует совершенствования с тем, чтобы обеспечить герметичность межмочеточникового соустья.

Первый лапароскопический уретероуретероанастомоз в нашем хирургическом центре был выполнен после того, как мы накопили внушительный опыт использования других лапароскопических методов лечения детей раннего возраста с уропатиями (пиелопластика, геминефрэктомия, анастомоз мочеточника конец в конец при стенозе средней трети, реимплантация мочеточника, антирефлюксные процедуры). Передовые навыки наложения эндохирургических швов в условиях малых анатомических пространств, а также искусство конструирования анастомозов с использованием одиночных швов обеспечили безупречную функцию мочеточниковых анастомозов и позволили перенести этот опыт на лечение в элективных случаях удвоения почек. Без сомнения создание анастомоза конец в бок между мочеточниками, имеющими различный диаметр, относится к разряду сложных хирургических задач. Поэтому детали этой операции, представленные в нашем исследовании, несомненно, принесут пользу читателям, настроенным на сохранение функционирующих сегментов при удвоении почек.

Несмотря на то, что лапароскопический уретероуретероанастомоз не является новым методом лечения детей с удвоением почек, мы считаем, что его продвижение в популяции маленьких детей, направленное на сохранение функционирующих почечных сегментов, обеспечивает детских хирургов и урологов ценной информацией об альтернативных методах лечения при удвоении почек и мочеточников в этой возрастной популяции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.