Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных в мире заболеваний, поражающее почти 20% населения. Холедохолитиаз является одним из наиболее частых осложнений ЖКБ, 90% случаев обусловлены миграцией конкрементов из желчного пузыря, 10% — образованием конкрементов непосредственно в желчевыводящих протоках. Распространенность в различных странах варьирует от 5 до 30%, при этом доля холедохолитиаза, не осложненного механической желтухой и выявляемого во время холецистэктомии, не превышает 5% [1—4]. «Золотым стандартом» лечения больных холедохолитиазом на современном этапе признаны миниинвазивные ретроградные эндоскопические методы лечения, включающие эндоскопическую папиллосфинктеротомию, литотрипсию, литоэкстракцию или одномоментные видеолапароскопические холецистэктомию, холедохотомию и холедохолитэкстракцию. Однако, по данным различных авторов, число случаев так называемого трудного холедохолитиаза, при котором перечисленные методы не могут быть применены технически либо неэффективны, составляет от 10 до 15% холедохолитиаза [3—5]. Наиболее сложные проблемы, с которыми сталкивается хирург во время эндоскопической литотрипсии и литэкстракции, все еще связаны с характеристиками камня. Диаметр камня более 20 мм (так называемый мегахоледохолитиаз) часто ассоциируется с полным перекрытием просвета общего желчного протока (ОЖП), невозможностью продвижения проводника и инструмента за камень, что делает невозможной механическую литотрипсию традиционными способами. Доля мегахоледохолитиаза среди таких случаев «трудного холедохолитиаза» достигает 50%, составляя 7,8% всех случаев холедохолитиаза [3—5]. Методом выбора в такой ситуации в большинстве своем остаются открытые лапаротомные вмешательства, сопровождающиеся значительным количеством ранних и послеоперационных осложнений на фоне увеличения числа пациентов с мультиморбидностью [1, 2, 5—9].
В связи с актуальностью проблемы мегахоледохолитиаза продолжается поиск альтернативных методов миниинвазивного лечения данной нозологии.
Цель исследования — оценка эффективности применения контактной электроимпульсной литотрипсии (ЭИЛ) в комплексном лечении пациентов с мегахоледохолитиазом, осложненным механической желтухой.
Материал и методы
В сравнительном проспективном исследовании участвовали 42 пациента с мегахоледохолитиазом, осложненным механической желтухой, проходивших комплексное лечение на базе краевого гепатологического центра КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул» (Барнаул, Российская Федерация) с 2017 по 2020 г. Больные поделены на две группы:
— в основную группу вошли 10 пациентов с мегахоледохолитиазом, осложненным механической желтухой, которым проводилось комплексное лечение с применением контактной ЭИЛ;
— в группу сравнения вошли 32 пациента с мегахоледохолитиазом, осложненным механической желтухой, которым проводилось комплексное лечение только традиционными методами без применения контактной ЭИЛ.
В основной группе медиана возраста пациентов составила 73 [68; 82] года, в группе сравнения — 68 [62; 77] лет. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по возрасту (p=0,197). В основную группу вошли 8 женщин и 2 мужчин, в группе сравнения было 22 женщины и 10 мужчин. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по полу (p=0,696).
Сравнительная характеристика больных по осложнениям основного заболевания и сопутствующей патологии представлена в табл. 1, 2.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных по осложнениям основного заболевания
| Осложнение | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Механическая желтуха | 10 | 100 | 32 | 100 | 1,0 |
| Гнойный холангит | 7 | 70 | 11 | 34,38 | 0,105 |
| Синдром Мирицци | 0 | 0 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| Флегмонозный холецистит | 1 | 10 | 1 | 3,13 | 0,968 |
| Сепсис. Полиорганная недостаточность | 1 | 10 | 1 | 3,13 | 0,424 |
Таблица 2. Сравнительная характеристика групп больных по сопутствующей патологии
| Сопутствующее заболевания | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Сахарный диабет | 1 | 10 | 5 | 15,63 | 0,941 |
| Гипертоническая болезнь, | 7 | 70 | 17 | 53,13 | 0,473 |
| в том числе с хронической сердечной недостаточностью | 3 | 30 | 8 | 25 | 0,922 |
| Стенокардия напряжения, | 0 | 0 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| в том числе с постинфарктным кардиосклерозом | 0 | 0 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Хроническая анемия | 2 | 20 | 3 | 9,38 | 0,730 |
| Мерцательная аритмия. Тахисистолическая форма | 2 | 20 | 2 | 6,25 | 0,499 |
| Хронический вирусный гепатит | 0 | 0 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Мочекаменная болезнь, | 0 | 0 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| в том числе с хронической почечной недостаточностью | 0 | 0 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| Хронический панкреатит | 1 | 10 | 0 | 0 | 0,534 |
У 9 больных основной группы и 31 больного группы сравнения мегахоледохолитиаз возник на фоне анамнеза ЖКБ и хронического калькулезного холецистита. Медиана длительности анамнеза ЖКБ в основной группе составила 0,17 [0,07; 2,63] года, в группе сравнения — 0,80 [0,16; 3,00] года. Медиана длительности анамнеза механической желтухи в основной группе составила 27 [7; 60] дней, в группе сравнения — 14 [3; 60] дней. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по длительности анамнеза ЖКБ (p=0,239), механической желтухи (p=0,203) и наличию хронического калькулезного холецистита (p=0,968).
Сравнительный анализ показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по осложнениям основного заболевания, сопутствующей патологии, возрасту и полу.
Консервативное лечение в обеих группах, направленное прежде всего на ликвидацию осложнений мегахоледохолитиаза, таких как механическая желтуха, включало инфузионную, дезинтоксикационную, анальгетическую, гепатопротекторную, антибактериальную терапию согласно современным рекомендациям [10, 11]. Хирургическое лечение в обеих группах проводилась согласно современным рекомендациям [10, 11] и включало проведение на первом этапе эндоскопических ретроградных вмешательств, направленных на ликвидацию мегахоледохолитиаза и механической желтухи.
При этом в случае технической невозможности проведения ретроградной литоэкстракции, ее неэффективности или тяжелого состояния пациента, обусловленного механической желтухой и ее осложнениями, проводили миниинвазивное чреспеченочное чрескожное дренирование желчевыводящих протоков для ликвидации клинических проявлений механической желтухи и получения антеградного доступа к билиарной системе. На втором этапе в отсутствие результата при выполнении ретроградной литоэкстракции больным проводили антеградную литоэкстракцию.
В отсутствие результата при ретроградной или антеградной литоэкстракции традиционными методами всем больным основной группы проводили контактную ЭИЛ по методике, предложенной в клинике хирургии КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул», с помощью аппарата Уролит-107 зондами для литотрипсии диаметром 2Fr (0,7 мм) длиной 1200 мм. При мощности 2—4 Вт, частоте 2 Гц выполняли ретро- или антеградную контактную ЭИЛ 2—3 импульсами до полного разрушения камня и образования мелких отломков, доступных для последующей инструментальной ретро- или антеградной литоэкстракции соответственно (патент на изобретение №2779087 С1 от 13.12.2021). У 7 пациентов основной группы проведено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков. По проведенному дренажу заводили зонд литотриптора и осуществляли антеградную ЭИЛ под рентгеноскопическим контролем до появления просвета, достаточного для заведения проводника, либо заводили проводник сразу при наличии достаточного просвета. Затем через появившийся просвет ОЖП заводили проводник и низводили его в двенадцатиперстную кишку, после чего по низведенному проводнику канюлировали большой сосочек двенадцатиперстной кишки и выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию на проводнике. Затем по проводнику осуществляли эндоскопическую баллонную дилатацию просвета интрамуральной части ОЖП и заводили POC-катетер с его последующей фиксацией. По POC-катетеру в просвет ОЖП заводили трансназальный гастроскоп, антеградно в зоне бифуркации долевых желчных протоков раздували баллон. Выполняли ретроградную эндоскопическую ЭИЛ или антеградную ЭИЛ до разрушения конкремента на мелкие осколки, руководствуясь выбором доступа с зависимости от того, насколько эффективно происходит дробление конкремента под рентгенскопическим (рис. 1) и визуальным контролем (рис. 2) с последующим удалением отломков корзинкой Дормиа и санацией ОЖП или его антеградной баллонной дилатацией с последующей гидравлической холедохолитоэкстракцией. Всем пациентам проводилась холангиография (рис. 3) с целью контроля санации ОЖП. В отсутствие у пациентов достаточного расширения желчных протоков по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости для постановки чрескожного чреспеченочного дренажа выполняли контактную ЭИЛ из ретроградного доступа, как описано выше, используя проводник, и последующую холедохолитоэкстракцию корзинкой Домиа с санацией ОЖП. Каждому пациенту проводили один сеанс контактной ЭИЛ, при этом средняя длительность операции составило 1,5 ч.
Рис. 1. Холангиография. Контактная электроимпульсная литотрипсия через ретроградный доступ (а), антеградный доступ (б).
Рис. 2. Транспапиллярная видеохоледохоскопия трансназальным видеогастроскопом по POC-катетеру.
Контактная электроимпульсная литотрипсия под визуальным контролем.
Рис. 3. Антеградная холангиография после лечения: в просвете общего желчного протока конкременты не выявлены.
В отсутствие результата при ретро- или антеградной литоэкстракции традиционными методами у больных группы сравнения выполняли лапаротомное вмешательство с наложением гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле или наружным дренированием ОЖП.
При наличии у больных острого калькулезного холецистита выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию с дренированием ОЖП по Пиковскому. Кроме того, в отсутствие клинических проявлений механической желтухи тяжелой степени или ее осложнений больным группы сравнения проводили видеолапароскопическую холецистэктомию с дренированием ОЖП по Пиковскому для последующего выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств по методике «рандеву». В основной группе такие вмешательства не проводили, поскольку дренирование ОЖА по Пиковскому не могло обеспечить доступ для выполнения контактной ЭИЛ.
После купирования явлений холедохолитиаза и механической желтухи и стихания воспалительных явлений после рентгенхирургических и эндоскопических процедур всем больным с хроническим калькулезным холециститом выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию, после чего их выписывали на амбулаторное наблюдение с последующим отслеживанием послеоперационных осложнений в течение года.
Сравнительная характеристика групп по оперативному лечению представлена в табл. 3. Сравнительный анализ показал, что группы больных были сопоставимы по объему оперативного лечения мегахоледохолитиаза и его осложнений и различались только тем, что в основной группе проводилась контактная ЭИЛ.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп больных по оперативному лечению
| Операция | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Чрескожное чреспеченочное наружное монолобарное дренирование желчных протоков | 7 | 18,42 | 10 | 10,75 | 0,432 |
| Антеградная электроимпульсная литотрипсия | 4 | 10,53 | 0 | 0,00 | 0,011 |
| Антеградная баллонная дилатация ОЖП с последующей гидравлической холедохолитоэкстракцией | 4 | 10,53 | 0 | 0,00 | 0,011 |
| Эндоскопическая папиллосфинктеротомия | 7 | 18,42 | 16 | 17,20 | 0,835 |
| Эндоскопическая баллонная дилатация ОЖП | 6 | 2,63 | 11 | 11,83 | 0,826 |
| Ретроградная электроимпульсная литотрипсия | 6 | 15,79 | 0 | 0,00 | <0,001 |
| Эндоскопическая ретроградная холедохолитоэкстракция с ревизией ОЖП корзинкой Дормиа | 6 | 15,79 | 23 | 24,73 | 0,309 |
| Ретроградное стентирование ОЖП | 1 | 2,63 | 3 | 3,23 | 0,742 |
| Назобилиарное дренирование ОЖП | 0 | 0,00 | 1 | 1,08 | 0,663 |
| Лапаротомия. Гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле | 0 | 0,00 | 8 | 8,60 | 0,130 |
| Лапаротомия. Холедохотомия. Холедохолитоэкстракция. Наружное дренирование ОЖП по Керу | 0 | 0,00 | 7 | 7,53 | 0,174 |
| Лапаротомия. Холедохотомия. Холедохолитоэкстракция. Наружное дренирование ОЖП по Вишневскому | 0 | 0,00 | 2 | 2,15 | 0,875 |
| Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование ОЖП по Пиковскому | 1 | 2,63 | 12 | 12,90 | 0,125 |
| Всего | 38 | 100 | 93 | 100 | |
Примечание. ОЖП — общий желчный проток.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета статистических программ SigmaPlot 14.0 (регистрационный номер 775400014). Для связанных выборок в статистическом анализе использовали непараметрический критерий Вилкоксона, для несвязанных выборок — непараметрический критерий Манна—Уитни, поскольку, согласно критерию Шапиро—Уилка все изучаемые показатели в обеих группах имели распределение, отличное от нормального. Результаты представлены в виде медианы (Me), первого (Q1), третьего (Q3) квартилей. Для анализа относительных величин использовали точный критерий Фишера при числе наблюдений менее 5, z-критерий Фишера при числе наблюдений более 5. Критический уровень значимости результатов исследования p<0,05.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ уровня лейкоцитов, билирубинемии, печеночных ферментов и маркеров холестаза до и после лечения в двух группах представлен в табл. 4. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по лабораторным маркерам билирубинемии, цитолиза и холестаза, уровню лейкоцитов до лечения. У больных обеих групп после лечения наблюдалось статистически значимое снижение лабораторных показателей билирубинемии, цитолиза и холестаза на фоне ликвидации ее клинических проявлений. При этом лейкоцитоз статистически значимо не изменялся. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений оперативного лечения в двух группах представлен в табл. 5.
Таблица 4. Сравнительная характеристика групп больных по уровню лейкоцитов и лабораторным показателям билирубинемии, цитолиза и холестаза после лечения
| Показатель | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p1 | p2 | p3 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||||
| Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | ||||
| Лейкоциты, ·109/л | 7,55 [5,75; 10,26] | 6,75 [4,55; 9,52] | 8,33 [6,26; 10,35] | 7,39 [5,36; 10,08] | 0,700 | 0,434 | 0,503 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 32,47 [26,70; 73,89] | 25,00 [13,41; 26,92] | 54,46 [33,65; 106,81] | 16,00 [9,20; 24,07] | 0,023 | <0,001 | 0,433 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 24,72 [13,01; 44,75] | 8,83 [4,06; 12,90] | 15,36 [9,09; 28,72] | 6,66 [4,28; 11,63] | 0,048 | 0,001 | 0,402 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 22,50 [16,13; 47,10] | 11,16 [7,34; 15,58] | 27,00 [15,99; 64,73] | 8,39 [4,07; 10,95] | 0,011 | <0,001 | 0,531 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | 86,58 [45,92; 178,65] | 27,42 [21,95; 46,22] | 84,09 [54,75; 120,79] | 23,85 [16,91; 33,29] | 0,048 | <0,001 | 0,650 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | 138,80 [77,93; 220,44] | 39,33 [22,52; 43,53] | 108,86 [66,52; 202,68] | 32,80 [15,96; 60,00] | 0,005 | <0,001 | 0,483 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 822,58 [528,57; 2441,19] | 309,54 [184,64; 456,24] | 843,00 [373,27; 1925,51] | 320,87 [171,12; 455,93] | 0,016 | 0,002 | 0,687 |
Примечание. p1 — для различий до и после лечения в основной группе, p2 — для различий до и после лечения в группе сравнения, p3 — для различий до лечения в основной группе и группе сравнения.
Таблица 5. Сравнительный анализ групп больных по осложнениям раннего послеоперационного периода
| Осложнение | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Выпадение чрескожного чреспеченочного дренажа без развития желчного перитонита | 0 | 0,00 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| Кровотечение из папиллотомной раны | 0 | 0,00 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| Серома послеоперационного шва | 0 | 0,00 | 2 | 6,25 | 0,968 |
| Абсцесс подпеченочного пространства | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Желчеистечение в брюшную полость с развитием локального перитонита | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Дислокация дренажа по Пиковскому | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Панкреонекроз | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Острая послеоперационная кишечная непроходимость | 0 | 0,00 | 1 | 3,13 | 0,535 |
| Поствоспалительная стриктура ОЖП | 1 | 10 | 8 | 25,00 | 0,416 |
| Всего | 1 | 10 | 19 | 59,38 | 0,01 |
Примечание. ОЖП — общий желчный проток.
Сравнительный анализ отдаленных о послеоперационных осложнениях оперативного лечения в двух группах представлен в табл. 6. Летальных случаев в обеих группах не было.
Таблица 6. Сравнительный анализ групп больных по осложнениям позднего послеоперационного периода
| Осложнение | Основная группа (n=10) | Группа сравнения (n=32) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Рецидив холедохолитиаза | 0 | 0,00 | 5 | 15,63 | 0,315 |
| Рубцовый стеноз ОЖП | 0 | 0,00 | 6 | 18,75 | 0,308 |
| Всего | 0 | 0,00 | 11 | 34,38 | 0,041 |
Примечание. ОЖП — общий желчный проток.
Сравнительный анализ выявил статистически большее число осложнений в группе сравнения, чем в основной группе, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. При этом только 26,32% ранних послеоперационных осложнений группы сравнения являлись осложнениями миниинвазивных антеградных и ретроградных вмешательств.
Большинство осложнений, наиболее значительно отягощавших состояние пациентов, увеличивавших длительность пребывания их в стационаре, отмечено после лапаротомных вмешательств, таких как наружное дренирование ОЖП по Керу и Вишневскому, гепатикоеюностомия. Кроме того, именно пациенты после лапоротомных вмешательств имели клинически значимые осложнения в позднем послеоперационном периоде.
Необходимость в проведении лапаротомных вмешательств в группе сравнения была обусловлена отсутствием возможности ликвидации мегахоледохолитиаза с помощью традиционной механической литотрипсии и литоэкстракции. На этом фоне в основной группе подобных вмешательств удалось избежать благодаря методике контактной ЭИЛ, позволявшей во всех случаях разрушать камни вне зависимости от их размера, структуры и состава. При этом метод показал высокую безопасность, осложнений после контактной ЭИЛ как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента.
На современном этапе помимо механической литотрипсии существует еще множество других альтернативных методов разрушения желчных камней, таких как лазерная, экстра- и интракорпоральная ударно-волновая и химическая литотрипсии [3, 5, 6]. Контактная ЭИЛ также является перспективным методом, который может составить конкуренцию известным методам химического и физического воздействия за счет универсальности применения, поскольку режим применения не зависит от химического состава камня и его структуры, что составляет важное преимущество в практике хирурга.
Заключение
Таким образом, контактная электроимпульсная литотрипсия позволяет ликвидировать мегахоледохолитиаз в случаях, когда традиционные методы литотрипсии и литоэкстракции технически невыполнимы. Наряду с безопасностью для пациента контактная электроимпульсная литотрипсия является альтернативой традиционным методом литотрипсии и может быть рекомендована к применению у пациентов без показаний либо технически невозможно применение других методов литотрипсии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Е. Цеймах, Я.Н. Шойхет
Сбор и обработка материала — В.А. Куртуков, В.Н. Теплухин, А.Н. Мищенко, А.Е. Цеймах, М.Е. Цеймах
Статистическая обработка — А.Е. Цеймах
Написание текста — А.Е. Цеймах
Редактирование — Я.Н. Шойхет
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.E. Tseimakh, Ya.N. Shoikhet
Data collection and processing — V.A. Kurtukov, V.N. Tepluhin, A.N. Mishchenko, A.E. Tseimakh, M.E. Tseimakh
Statistical processing of the data — A.E. Tseimakh
Text writing — A.E. Tseimakh
Editing — Ya.N. Shoikhet
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.