Введение

Современные методы диагностики рака простаты (РП) позволяют выявлять пациентов на самых ранних стадиях заболевания. Так, в России за последние 10 лет удельный вес больных с впервые установленным диагнозом РП I—II стадии увеличился с 40,3 до 57,0% [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается основным методом лечения больных локализованным РП. Однако, несмотря на очевидное совершенствование хирургической техники, оперирующие урологи продолжают сталкиваться с осложнениями в раннем послеоперационном периоде [2]. Независимо от методики выполнения РПЭ этап формирования уретровезикального анастомоза (УВА) остается одним из сложных и критичных. Частота развития несостоятельности УВА по разным данным составляет от 0,3 до 15,4% [3, 4]. Оптимальное формирование УВА предполагает создание герметичного, свободного от натяжения анастомоза между уретрой и мочевым пузырем [5].

Подтекание мочи в области УВА значительно увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре и создает риск развития потенциально тяжелых осложнений, таких как послеоперационное недержание мочи и формирование стриктуры уретры [6].

Данные литературы, отражающие пути решения такой проблемы, скудны. Имеющиеся в арсенале уролога известные способы коррекции этого осложнения, такие как длительная катетеризация мочевого пузыря, наложение эпицистостомы, имеют ряд существенных недостатков [7]. Все это диктует необходимость поиска альтернативных методик борьбы с несостоятельностью УВА после РПЭ.

Цель исследования — демонстрация эндоскопического способа устранения несостоятельности УВА и анализ его результатов.

Материал и методы

В ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова» в период с 2015 по 2018 г. прооперированы 284 больных с диагнозом РП. Средний возраст пациентов составил 65±8,2 годы. Всем больным выполнена лапароскопическая РПЭ с формированием УВА по методике, описанной Roland van Velthoven нитью 3-0 Monocryl RB-1 [8]. Дренирование мочевого пузыря проводили силиконовым уретральным катетером диаметром 22 Fr. Дренаж в малый таз устанавливали каждому пациенту.

У 15 (5,3%) больных в раннем послеоперационном периоде выявлены признаки несостоятельности УВА — поступление мочи по дренажу средним объемом 500±250 мл. Во всех случаях проводили биохимический анализ отделяемого из дренажа на креатинин и мочевину. Для уточнения зоны дефекта и исключения перфорации стенки мочевого пузыря или мочеточника всем пациентам выполняли ретроградную чрескатетерную цистографию.

В данных случаях для устранения дефекта УВА нами использована методика наружновнутреннего стентирования обоих мочеточников. В основе способа лежит принцип создания «сухого» мочевого пузыря, позволяющий исключить попадание в него мочи. Это в значительной мере способствует ускорению заживления зоны УВА.

Методика операции. Под медикаментозной седацией в условиях рентгеноперационной первым этапом с помощью жесткого цистоскопа 20 Fr/Ch выполняли ирригационную уретроскопию, осмотр области УВА с визуализацией зоны дефекта (рисунок). После этого проводили цистоскопию, осмотр устьев обоих мочеточников.

Цистоскопическая картина дефекта уретровезикального анастомоза (показано стрелкой).

Через устье правого мочеточника осуществляли стентирование с помощью мочеточникового моно-J стента 6 Fr/Ch длиной 90 см. Проксимальный J-конец стента устанавливали в почечной лоханке под рентгеноскопией.

Цистоскоп извлекали и дистальную часть стента выводили через уретру наружу. Параллельно установленному стенту цистоскоп вновь проводили в мочевой пузырь и по аналогичной методике осуществляли стентирование левого мочеточника. После извлечения цистоскопа в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея 18 Fr/Ch. В дренажной воронке катетера Фолея с помощью инъекционной иглы в двух местах выполняли перфорации, через которые проводили дистальные части обоих стентов. После этого к катетеру Фолея присоединяли мочеприемник, и таким образом стенты оказывались внутри просвета трубки мочеприемника, что позволило обеспечить герметичность дренажной системы.

Результаты

Интервал между РПЭ и процедурой установки мочеточниковых стентов составил в среднем 4±1 дня. У 1 пациента (первого, у которого впервые была применена описываемая методика) данный интервал составил 15 дней. Средняя длительность процедуры двустороннего наружновнутреннего стентирования обоих мочеточников составила 45±20 мин. Уже с первых суток у всех пациентов отмечено отсутствие поступления мочи по контрольному дренажу.

Через 3—4 дня выполняли ретроградную цистографию. В отсутствие рентгенологических признаков затека контрастного препарата катетер Фолея вместе со стентами удаляли. Если же герметичность зоны УВА вызывала сомнения, то стенты сохраняли, и повторную цистографию выполняли через 5—7 дней. Среднее время заживления УВА у этих пациентов составило 4±1 день.

При медиане периода послеоперационного наблюдения 24 мес у 1 пациента (первого) развилась стриктура уретры, потребовавшая бужирования и в дальнейшем ее лазерного рассечения. Остальные 14 больных не имели недержания мочи или стриктуры уретры.

Обсуждение

Число выполняемых в России хирургических вмешательств по поводу РП ежегодно увеличивается [1]. Формирование УВА в ходе выполнения лапароскопической РПЭ является технически сложным этапом, особенно для начинающих хирургов. В раннем послеоперационном периоде наличие дефекта УВА значительно увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре, а в случае присоединения вторичной инфекции грозит развитием тяжелых осложнений (абсцесс малого таза, мочевой перитонит и т.д.). В отдаленные сроки наблюдения у таких больных достоверно выше риск недержания мочи и развития стриктуры уретры.

Наиболее часто в клинической практике применяются консервативные методы коррекции несостоятельности УВА, такие как продленная катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Однако зачастую эти методы оказываются неэффективными, обусловливают длительные сроки пребывания пациентов в стационаре или являются технически сложными, например, троакарная эпицистостомия при невозможности адекватного наполнения мочевого пузыря.

Описана методика наложения нефростом с обеих сторон с целью исключения поступления мочи в мочевой пузырь [9]. Вместе с тем авторы указывают, что процедура установки нефростомы в нерасширенную чашечно-лоханочную систему технически непроста и сопряжена с определенным риском развития кровотечения.

В отдельных случаях при неэффективности консервативных методов коррекции несостоятельности УВА выполняются повторные открытые оперативные вмешательства.

T. Elmor и соавт. [10] в 2016 г. описали свой опыт лечения несостоятельности УВА путем применения методики эндоскопического стентирования обоих мочеточников. В исследование были включены 10 пациентов, перенесших РПЭ, у которых в течение трехдневного срока после операции диагностировали несостоятельность УВА. Разрешение подтекания мочи в области дефекта анастомоза происходило в течение 1—3 дней. При средних сроках наблюдения в послеоперационном периоде 12 мес ни у одного из 10 пациентов не отмечен склероз шейки мочевого пузыря или недержание мочи.

Описанная нами методика основана на том же принципе создания «сухого» мочевого пузыря и продемонстрировала схожие результаты. В нашем исследовании у 1 больного развилась стриктура уретры, что, вероятно, связано с длительным сроком подтекания мочи через дефект УВА (15 дней).

Заключение

Таким образом, эндоскопическое стентирование мочеточников у больных с несостоятельностью уретровезикального анастомоза после радикальной простатэктомии служит альтернативой консервативным или другим инвазивным способам ее коррекции. Процедура является безопасной, технически воспроизводимой и должна выполняться в ранние сроки развития несостоятельности уретровезикального анастомоза с целью снижения риска развития отдаленных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.А. Богомолов

Сбор и обработка материала — Д.А. Тимофеев, С.А. Сидорова

Статистическая обработка данных — А.Ю. Кнеев

Написание текста — О.А. Богомолов, З.К. Эмиргаев, А.Ю. Кнеев

Редактирование — М.И. Школьник

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.