Введение
Одно из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний — острый аппендицит, при подтверждении которого показано неотложное оперативное лечение [1, 2]. Мировым признанным «золотым стандартом» является лапароскопическая аппендэктомия. Но с развитием и внедрением малоинвазивных методов, а именно единого лапароскопического доступа потребовалась разработка тактики и показаний к его применению. Самый распространенный метод установки систем для монодоступа — трансумбиликальный доступ [3, 4]. Однако такой метод не является оптимальным при остром аппендиците в связи с отдаленностью основания червеобразного отростка от места доступа, что может вызвать затруднения при оперативном лечении.
В ходе анатомического исследования 98 трупов было установлено, что наименее удаленным от основания червеобразного отростка и с частотой более 50% свободного выведения его в рану является доступ по средней линии живота на 1/3 ниже пупка. [5]. При анализе результатов спиральной компьютерной томографии 101 пациента установлено, что расстояние от основания червеобразного отростка до доступа по средней линии на 1/3 ниже пупка меньше, чем расстояние от основания червеобразного отростка до умбиликального доступа. Различия статистически значимые (p<0,05). С учетом этих данных был разработан и внедрен способ лапароскопически ассистированной однопортовой аппендэктомии из смещенного доступа (патент РФ на изобретение №2703706 от 13.06.19).
Цель исследования — оценка возможности выполнения и эффективности лапароскопически ассистированной однопортовой аппендэктомии из смещенного доступа.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов оперативного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий 195 больных по поводу острого аппендицита с января 2019 г. в ГБУЗ КО «НГКБ №29». Пациенты разделены на 2 группы — основную и контрольную. Пациентам основной группы (29,7%) выполнили лапароскопически ассистированную однопортовую аппендэктомию по разработанной методике, контрольной (70,3%) группы — многопортовую лапароскопическую аппендэктомию. Основные показатели сравниваемых групп приведены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели пациентов сравниваемых групп
| Показатель | Всего пациентов, n=195 (%) | Основная группа, n=58 (%) | Контрольная группа, n=137 (%) | p |
| Мужчины | 104 (53,3) | 35 (60,3) | 69 (50,4) | 0,2132 |
| Женщины | 91(46,7) | 23 (39,7) | 68 (49,6) | 0,2132 |
| Возраст, лет M±SD, Me [Q1; Q3] | 36,8±12,8 35,0 [35,0; 38,6] | 34,9±13,4 33,0 [31,4; 38,4] | 37,6±12,5 36,0 [35,5; 39,7] | 0,1782 |
| ИМТ, кг/м2 M±SD, Me [Q1; Q3] | 25,7±4,6 25,0 [25,0; 26,4] | 24,6±3,7 23,7 [23,5; 25,7] | 26,2±4,8 25,4 [25,3; 27,0] | 0,0475 |
| Оценка по шкале ASA, баллы M±SD, Me [Q1; Q3] | 1,3±0,6 1 [1; 1] | 1,4±0,6 1 [1; 2] | 1,4±0,6 1 [1; 2] | 0,8220 |
| Оценка по шкале Alvarado, баллы M±SD, Me [Q1; Q3] | 6,3±1,7 6 [6; 7] | 6,3±1,7 7 [6; 7] | 6,3±1,8 6 [6; 7] | 0,8560 |
| Время до поступления в стационар, ч M±SD, Me [Q1; Q3] | 21,2±16,9 17,0 [18,8; 23,6] | 17,9±12,6 15,5 [14,7; 21,3] | 22,5±18,4 18,0 [19,5; 25,6] | 0,0864 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с применением программы Statistica 10 (StatSoft, Inc, США). Для непрерывных нормально распределенных переменных данные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений, для непрерывных данных, не распределенных нормально — в виде медианы и и межквартильного диапазона, для категориальных данных — в виде абсолютных и относительных значений. При сравнении непрерывных переменных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных без нормального распределения — U-тест Манна—Уитни. Категориальные данные сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса или точного двустороннего критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
При поступлении в стационар всем пациентам проводили стандартные диагностические мероприятия, включающие клиническое исследование крови, мочи, биохимическое исследование крови, обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, ЭКГ. Для трактовки клинико-лабораторных данных использовали шкалу Alvarado.
Техника операции. Выполняли поперечный разрез кожи длиной 2—2,5 см по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см правее от средней линии (при наличии у пациента рубца после нижнесрединной лапаротомии, разрез выполняли по старому рубцу). Рассекали передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота отводили кнаружи до визуализации поперечной фасции, которую рассекали вместе с брюшиной. После установки устройства для единого лапароскопического доступа (X-Cone фирмы Karl Stors) создавали карбоксиперитонеум 12—14 мм рт.ст. Вводили 10-миллиметровый 30-градусный лапароскоп. После обзорной лапароскопии и уточнения формы острого аппендицита, наличия и характера перитонита вводили 5-миллиметровый аппарат LigaSure. Выполняли электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка и ее пересечение. При невозможности сместить основание отростка к доступу этим же инструментом осуществляли мобилизацию купола слепой кишки. Извлекали червеобразный отросток и купол слепой кишки через устройство для единого лапароскопического доступа наружу с ликвидацией карбоксиперитонеума. Проводили экстракорпоральную аппендэктомию с лигированием культи и последующим погружением ее в брюшную полость. Повторно создавали карбоксиперитонеум. Проводили контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняли ее дополнительную санацию и дренирование. Удаляли устройство для единого лапароскопического доступа. Ушивали поперечную фасцию с брюшиной. Прямую мышцу возвращали на место. Ушивали передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывали швы на кожу послеоперационной раны.
Интраоперационная картина в сравниваемых группах при обзоре брюшной полости представлена в табл. 2.
Таблица 2. Формы и осложнения острого аппендицита в сравниваемых группах
| Форма острого аппендицита и осложнение | Всего пациентов, n=195 (%) | Основная группа, n=58 (%) | Контрольная группа, n=137 (%) | p |
| Катаральный | 3 (1,5) | 1 (1,7) | 2 (1,5) | 0,8910 |
| Флегмонозный | 156 (80,0) | 48 (82,8) | 108 (78,8) | 0,6666 |
| Гангренозный | 34 (17,4) | 8 (13,8) | 26 (19,0) | 0,5055 |
| Эмпиема | 2 (1,1) | 1 (1,7) | 1 (0,7) | 0,5288 |
| Перфорация червеобразного отростка | 17 (8,7) | 2 (3,4) | 15 (10,9) | 0,1557 |
| Рыхлый аппендикулярный инфильтрат (интраоперационно) | 45 (23,1) | 7 (12,1) | 38 (27,7) | 0,0287 |
| Периаппендикулярный абсцесс (интраоперационно) | 8 (4,1) | 1 (1,7) | 7 (5,1) | 0,4873 |
| Перитонит: | 19 (9,7) | 3 (5,2) | 16 (11,7) | 0,2558 |
| местный | 9 (4,6) | 2 (4,2) | 7 (4,8) | 0,8949 |
| диффузный | 8 (4,0) | 1 (2,1) | 7 (4,8) | 0,4873 |
| разлитой | 2 (1,2) | — | 2 (1,6) | 0,8827 |
Результаты и обсуждение
Однопортовая лапароскопически ассистированная аппендэктомия из смещенного доступа применялась у пациентов, диагноз острого аппендицита у которых не вызывал сомнения и индекс массы тела был не выше 35 кг/м2, при наличии в бригаде хирурга, обладающего данной методикой.
Результаты лечения пациентов с острым аппендицитом в сравниваемых группах представлены в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика послеоперационных параметров у пациентов, прооперированных с острым аппендицитом в исследуемых группах
| Признак | Всего пациентов, n=195 (%) | Основная группа, n=58 (%) | Контрольная группа, n=137 (%) | p |
| Длительность операции, мин M±SD, Me [Q1; Q3] | 44,4±22,5 40,0 [41,0; 47,8] | 40,2±15,5 35 [35,7; 44,7] | 46,0±24,5 40,0 [41,7; 50,3] | 0,1277 |
| Длительность пребывания в стационаре, сут M±SD, Me [Q1; Q3] | 5,7±2,4 5,0 [4,9; 6,4] | 5,7±2,4 5,0 [4,9: 6,4] | 6,5±3,8 5,0 [5,9; 7,2] | 0,1363 |
| Осложнения | 16 (8,2) | 2 (3,4) | 14 (10,2) | 0,1561 |
Средняя длительность операции сопоставима в обеих группах и составила 44,4±22,5 мин (p=0,1277). В послеоперационном периоде у всех пациентов использовались ненаркотические анальгетики на протяжении не более 3 сут, но в основной группе болевой синдром был менее выражен. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5 сут в обеих группах.
В основной группе у 22 (37,9%) пациентов возникла необходимость установки дополнительного 5-миллиметрового троакара в связи с трудностями мобилизации червеобразного отростка, выраженным спаечным процессом в брюшной полости или осложнениями острого аппендицита. Из них в 16 (72,7%) случаях оперативное лечение закончили дренированием брюшной полости, дренаж устанавливали через точку от 5-миллиметрового троакара. Послеоперационный период осложнился в 2 (3,4%) случаях. У одного пациента выявлено жидкостное скопление в правой подвздошной ямке, разрешено консервативно. У второго пациента развилась инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ), купирована разведением краев раны. Летальных исходов не было.
В контрольной группе в послеоперационном периоде осложнения получены у 14 (10,2%) пациентов: у 4 жидкостное скопление и у 3 инфильтрат в правой подвздошной ямке разрешены консервативно. У 2 больных имелся абсцесс правой подвздошной ямки и у одного — гематома правой подвздошной ямки, проведено повторное оперативное лечение в объеме релапароскопии, дренирование абсцесса, удаление гематомы. ИОХВ отмечена у 3 пациентов, купирована разведением краев раны. В одном случае произошел летальный исход: на фоне коморбидности послеоперационный период осложнился развитием флегмоны передней брюшной стенки, выполнено вскрытие и дренирование, в дальнейшем на фоне интенсивной терапии — перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, лапаротомия, ушивание перфорации, развитие полиорганной недостаточности, смерть пациента.
Все послеоперационные осложнения разделены согласно классификации Clavien—Dindo [6] (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с острым аппендицитом по классификации Clavien—Dindo в сравниваемых группах
| Класс по Clavien—Dindo | Всего пациентов, n=195 (%) | Основная группа, n=58 (%) | Контрольная группа, n=137 (%) | p |
| I | 12 (6,2) | 2 (3,4) | 10 (7,3) | 0,5153 |
| II | — | — | — | — |
| IIIa | — | — | — | — |
| IIIb | 3 (1,5) | — | 3 (2,2) | 0,5560 |
| VIa | — | — | — | — |
| VIb | — | — | — | — |
| V | 1 (0,5) | — | 1 (0,7) | 1,000 |
При сравнении результатов лапароскопически ассистированной однопортовой аппендэктомии из смещенного доступа и многопортовой лапароскопической аппендэктомии значимых различий не выявлено. Очевидными ее преимуществами являются близость расположения основания червеобразного отростка, что упрощает ход операции. Смещение слоев при ушивании доступа предположительно способствует профилактике грыжеобразования. Установка дополнительного 5-миллиметрового троакара не влияет на течение послеоперационного периода, зато в определенных ситуациях значительно облегчает ход операции и является необходимой профилактикой интраоперационных и послеоперационных осложнений. Кроме того, для методики характерен ряд положительных качеств однопортовых лапароскопических вмешательств — меньшая операционная травма и, как следствие, в послеоперационном периоде менее выраженный болевой синдром; защита краев раны, отсутствие необходимости в использовании контейнеров для извлечения препарата.
Заключение
Таким образом, лапароскопически ассистированная однопортовая аппендэктомия из смещенного доступа может являться адекватной альтернативой многопортовой лапароскопической аппендэктомии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Баранов, Н.П. Блинова
Сбор и обработка материала — А.А. Берсенев, С.С. Чернявский
Статистическая обработка — А.А. Берсенев
Написание текста — А.А. Берсенев
Редактирование — А.И. Баранов, С.С. Чернявский
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.I. Baranov, N.P. Blinova
Data collection and processing — A.A. Bersenev, S.S. Chernyavskii
Statistical processing of the data — A.A. Bersenev
Text writing — A.A. Bersenev
Editing — A.I. Baranov, S.S. Chernyavskii
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.