Введение

Доброкачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в повседневной клинической практике встречаются редко и, как правило, являются случайной находкой. Развитие эндоскопической техники значительно улучшило выявляемость подслизистых опухолей пищевода [1]. На долю подслизистых новообразований пищевода приходится около 5% всех новообразований ЖКТ [2]. Хирургические доступы по удалению подслизистых новообразований пищевода зависят от их локализации. В последнее время получили широкое распространение эндоскопические методики, такие как резекция слизистой оболочки методом диссекции в подслизистом слое и эндоскопическое удаление опухолей по тоннельной методике. Первые данные об удалении подслизистых новообразований верхних отделов ЖКТ по тоннельной методике появились в 2012 г. [3]. В том же году Н. Inoue и соавт. [4] успешно использовали эту технологию при удалении подслизистых новообразований пищевода. Особенность тоннельного вмешательства заключается в удалении подслизистых новообразований пищевода после создания подслизистого тоннеля. Техника операции схожа с техникой пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии [5]. Этот метод позволяет избегать формирования трансмурального сквозного дефекта пищевода при удалении новообразований.

C каждым годом расширяются возможности внутрипросветной оперативной хирургии, что свидетельствует о необходимости применения новых мини-инвазивных способов лечения при развитии послеоперационных осложнений.

Приводим клиническое наблюдение успешного мини-инвазивного лечения осложнения после удаления подслизистого новообразования пищевода тоннельным методом.

Пациентка Б., 79 лет, поступила в торакальное хирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке 13.03.19 с жалобами на нарушение проходимости пищевода для твердой пищи. Из анамнеза известно, что 9 лет назад при амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) было выявлено подслизистое новообразование грудного отдела пищевода, размер которого в динамике увеличивался с 1 до 1,5—2 см.

По данным ЭГДС, выполненной в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в грудном отделе пищевода на расстоянии 26 см от резцов по заднеправой стенке определялось подслизистое объемное образование размером 15×20 мм, выступающее на ¹/₂ просвета пищевода (рис. 1, а).

При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) на расстоянии 26 см от резцов по правой стенке пищевода определялось гипоэхогенное объемное образование с четкими контурами, размером 19×21 мм, на протяжении 35 мм, локализованное в мышечном слое стенки пищевода. При допплерографии данных, подтверждающих наличие сосудистых структур в толще новообразования, не получено (рис. 1, б).

С учетом результатов обследования больная подготовлена к плановой операции, и 15.03.19 под эндотрахеальным наркозом в положении на спине было выполнено удаление новообразования по тоннельной методике.

С помощью инъекционной иглы на 5 см проксимальнее образования по заднеправой стенке пищевода произведена инъекция стерильного раствора индигокармина (в разведении с раствором NaCl 0,9%, в соотношении 1:10) до образования плотного подслизистого инфильтрата (рис. 2, а, на цв. вклейке).

По проксимальному краю инфильтрата произведено продольное рассечение слизистой оболочки пищевода длиной 12 мм электрохирургическим ножом (рис. 2, б, на цв. вклейке).

При помощи дистального колпачка и электрохирургического ножа сформирован тоннель в подслизистом пространстве пищевода. Протяженность тоннеля составила около 7 см, ширина — 3 см (рис. 2 в, на цв. вклейке). В подслизистом тоннеле визуализировали патологическое образование неправильной формы с ровными краями, которое было интимно связано с циркулярным мышечным слоем пищевода (рис. 2 г, на цв. вклейке). Выполнили резекцию образования вместе с циркулярными мышечными волокнами. Профилактический гемостаз после удаления образования осуществляли с помощью коагуляционного зажима. Заключительным этапом операции было герметичное клипирование краев дефекта слизистого слоя пищевода гемостатическими клипсами (11 шт.) с заведением назогастрального зонда под эндоскопическим контролем (рис. 2 д, на цв. вклейке).

Образование было извлечено из тоннеля при помощи эндоскопической петли и направлено на гистологическое исследование (рис. 3).

При контрольной рентгенографии грудной клетки через 3 ч после операции пневмогидроторакс не выявлен. Через 4 ч после операции пациентка была переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проводились инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия, анальгезия, профилактика тромбоэмболических осложнений, зондовое питание в течении 3 сут. На фоне отсутствия клинических и лабораторных признаков интоксикации на 4-е сутки после операции при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода выявлен интрамуральный ложный ход по правой стенке пищевода на уровне T_IV—T_VI (рис. 4).

При эзофагоскопии была диагностирована несостоятельность клипированного дефекта слизистой оболочки. С учетом отсутствия медиастинита принято решение об эндоскопической санации ложного хода.

Интраоперационно: на уровне 21 см от резцов по заднеправой стенке пищевода определялся послеоперационный дефект слизистой оболочки размером 10×6 мм, по краям дефекта определялись 4 клипсы. Клипсы удалены. После этого эндоскоп с дистальным колпачком был введен в просвет тоннеля, в котором по всем стенкам определялись наложения светлого фибрина и взвеси сульфата бария (рис. 5 на цв. вклейке).

Выполнены ревизия, санация полости тоннеля 40 мл 0,01% раствора диоксидина и инстилляция в просвет 10 мл 70% этилового спирта.

В пищевод одновременно были заведены 2 эндоскопа, один установлен в просвете тоннеля, на уровне дистальной его границы, второй в истинный просвет пищевода. При трансиллюминации через стенку слизистой оболочки у дна тоннеля сформировали контрапертуру 1,5—2 см (рис. 6 на цв. вклейке).

С целью облитерации ложного хода произведена установка покрытого саморасширяющегося стента длиной 90 мм, диаметром 25 мм, с расположением проксимального края стента на 3 см краниальнее послеоперационного дефекта слизистой оболочки, дистального края на— 3 см каудальнее контрапертуры (рис. 7 на цв. вклейке).

На следующие сутки после стентирования при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода на уровне T_II—T_VI определялась тень металлического стента, затекания контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено (рис. 8).

Период после эндоскопической санации и стентирования протекал благополучно. На 7-е сутки стента пищевода удален. При осмотре на слизистой оболочке пищевода на уровне проксимального и дистального краев стента определялись множественные точечные грануляции. На расстоянии 21 см от резцов по заднеправой стенке определялся послеоперационный линейный рубец размером 10×6 мм. При рентгеноконтрастном исследовании после удаления стента затекание контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено. На 15-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. Через 2 мес после выписки выполнена контрольная ЭГДС, при которой пищевод свободно проходим. На уровне 21 и 28 см от резцов по заднеправой стенке определялись два линейных рубца размером 10×6 мм (рис. 9 на цв. вклейке).

По результатам гистологического исследования, удаленное образование являлось лейомиомой пищевода (рис. 10 на цв. вклейке).

Обсуждение

Подслизистые новообразования пищевода могут быть удалены как традиционным хирургическим способом, так и при помощи различных эндоскопических методик, например, диссекции в подслизистом слое. Однако традиционная эндоскопическая резекция несет риск развития таких осложнений, как перфорация и кровотечение, поскольку при удалении опухоли, исходящей из собственного мышечного слоя, требуется выполнение полнослойной резекции [6, 7]. Эндоскопическая тоннельная операция является усовершенствованной эндоскопической техникой, которая начинает широко использоваться для удаления подслизистых опухолей пищевода [3, 8]. При выполнении тоннельного вмешательства сохраняется целостность слизистой оболочки ЖКТ на уровне новообразования и снижается риск развития осложнений [9]. Частота возникновения осложнений, связанных с тоннельными вмешательствами, в основном колеблется от 5 до 25% без зарегистрированных случаев смерти. Большинство зарегистрированных осложнений являются легкими [10]. Так, по данным многоцентрового ретроспективного исследования, проводившегося с сентября 2011 г. по май 2018 г. [1], среди 115 наблюдений тоннельных операций перфорация пищевода выявлена в 9 (7,8%) случаях. После клипирования входа в тоннель отсроченных осложнений не наблюдалось. У 2 (1,7%) пациентов интраоперационно был выявлен пневмоторакс, который эффективно был ликвидирован путем дренирования плевральной полости. По данным авторов, у 9 (7,8%) пациентов была выявлена подкожная эмфизема в области шеи и груди, не потребовавшая дополнительных вмешательств. В представленном нами наблюдении в раннем послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность шва слизистой оболочки с инфицированием интрамурального ложного хода. Выбранная тактика эндоскопического мини-инвазивного лечения полностью себя оправдала.

Заключение

Ранняя диагностика осложнений тоннельных эндоскопических вмешательств на пищеводе позволяет применять мини-инвазивные эндоскопические методы лечения, избегая обширных травматичных операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.