Введение
Развитие технологий, инструментов, разработка навигационных систем и накопление большого опыта в лечении патологии основания черепа привели к значительному расширению показаний к применению эндоскопической эндоназальной методики в оториноларингологии и нейрохирургии [1, 2]. За последние десятилетия разработаны новые доступы, позволяющие выполнить более радикальное удаление новообразований полости носа и околоносовых пазух, истончающих и разрушающих кости основания черепа при интракраниальном распространении [3—5]. Так как основополагающий принцип заключается в том, что доступ не должен ограничивать возможность полной резекции, при больших новообразованиях зачастую удаляется вовлеченная в процесс подлежащая кость [6]. При этом необходимо выполнять одномоментную пластику возникшего дефекта, так как риск развития воспалительных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга) при активной интраоперационной ликвореи повышается на 10% [7]. В литературе описано множество методик закрытия дефектов основания черепа и используемых трансплантатов (свободных лоскутов, на питающей ножке, аллотрансплантатов) и фиксирующих клеевых композиций [8—11].
В связи с относительно недавним развитием расширенных эндоскопических доступов для удаления опухолей основания черепа большая часть современной литературы сосредоточена на результатах радикальности операции, длительности безрецидивного периода и состоянии пациентов в раннем послеоперационном периоде [12—15]. Однако встречается мало работ, посвященных дефектам основания черепа при удалении опухоли и их пластическому закрытию, а также состоянию пластики при последующей послеоперационной лучевой терапии.
Цель исследования — анализ серии случаев эндоскопического эндоназального удаления опухоли основания черепа с одномоментной пластикой, разработка удобной классификации дефектов с практическими рекомендациями.
Материал и методы
За период с 2008 по 2018 г. в отделении оториноларингологии ФГАУ НМИЦН им. Н.Н. Бурденко прооперировано 160 пациентов с опухолями полости носа и околоносовых пазух различного генеза и локализации.
Критерием включения в исследование служило наличие преимущественного объема опухоли в полости носа и околоносовых пазух любого гистогенеза с разрушением структур основания черепа и/или с пролабированием либо прорастанием в интракраниальном направлении до 5 см (по данным компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) — всего 50 случаев. Опухоли, не разрушающие основание черепа, в исследование не включали.
По данным историй болезни пациентов проведен ретроспективный анализ. Оценивали ряд показателей: пол, возраст; гистологическую структуру опухоли; рентгенологические данные (объем, разрушение костей основания черепа); особенности операции (объем удаления опухоли, наличие интраоперационной ликвореи, размер дефекта, особенности пластики дефекта, использование люмбального дренажа, навигации), прохождение последующей лучевой терапии.
В зависимости от локализации, структуры и распространения опухоли использовались разные доступы для ее удаления.
Эндоскопический эндоназальный доступ применялся при всех опухолях полости носа и околоносовых пазух с интракраниальным экстрадуральным распространением. При этом операцию выполняли под контролем 0- и 30-градусных эндоскопов с помощью кусачек, шейвера, монополярной коагуляции.
Комбинированный эндоскопический эндоназальный и наружный трансфронтальный доступ выполняли при крупных опухолях лобной пазухи с разрушением ее задней стенки.
Комбинированный эндоскопический эндоназальный и транскраниальный доступ выполняли при распространении опухоли интракраниально интрадурально в переднюю черепную ямку.
Во всех случаях проводили пластику дефекта основания черепа. При этом выбор пластического материала и методики закрытия дефекта был основан на характеристиках повреждения структур основания черепа.
При костном повреждении и интактной твердой мозговой оболочке (ТМО) укрепляли основание черепа с применением тахокомба и местных тканей (слизистая оболочка полости носа, мукопериостальный лоскут). При наличии дефекта менее 10 мм с разрывом ТМО выполняли пластику с помощью широкой фасции бедра, слизистой оболочки полости носа, тахокомба, аутожира. При этом устанавливали интракраниально фрагмент фасции или жир, затем сверху дефекта клали фасцию или назосептальный лоскут. При наличии костного дефекта более 10 мм с разрывом ТМО выполняли многослойную пластику с установкой интракраниально фрагмента фасции, кости/хряща из перегородки носа. Затем поверх дефекта со значительным его перекрытием укладывали фасцию, жир, тахокомб, назосептальный лоскут. Во всех случаях пластику фиксировали с помощью фибрин-тромбинового клея (рис. 1).
а — широкая фасция бедра; б — тахокомб; в — лоскут на питающей ножке из средней носовой раковины (указано стрелками).
Результаты пластики оценивали по анализу рецидивов ликвореи и других осложнений (пневмоцефалия, менингит, менингоэнцефалит) в раннем (до 2 нед) и позднем (в среднем до 4 лет) послеоперационном периоде. Проведен обзор литературы в целях сравнения полученных данных с результатами других исследований. Статистический анализ выполняли с использованием точного критерия Фишера и анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия χ2.
Результаты
В нашей серии случаев было 50 человек — 27 женщин, 23 мужчины, средний возраст которых составил 40 лет (от 3 до 78 лет). Период наблюдения составил от 6 мес до 9 лет, медиана — 4 года. На основании рентгенологических данных было выявлено 3 опухоли лобной пазухи, 9 новообразований в клиновидной пазухе, 13 образований в клетках решетчатого лабиринта, 25 опухолей, расположенных в нескольких анатомических областях, из них 5 имели распространение в лобную долю, 7 — интраорбитальное распространение.
Всем 50 исследуемым пациентам выполнено удаление опухоли с одномоментной пластикой дефекта основания черепа. Перед операцией 3 больным первым этапом выполнена ангиография с селективной эмболизацией сосудов стромы опухоли. Показанием к этому послужили обильные носовые кровотечения в анамнезе.
Эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли было выполнено 23 пациентам, 22 — комбинированным эндоскопическим и наружным трансфронтальным; 5 пациентам потребовалось комбинированное эндоскопическое эндоназальное и транскраниальное удаление опухоли. Радикальное удаление опухоли было достигнуто у 35 пациентов,15 пациентам выполнено частичное удаление опухоли.
Явная интраоперационная ликворея отмечалась у 16 больных, у 34 пациентов имелся костный дефект основания черепа без разрыва ТМО. После удаления доброкачественных новообразований однослойная пластика с применением аутотрансплантатов (широкая фасция бедра, надкостница, фасция височной мышцы, жировая клетчатка, назосептальный лоскут на питающей ножке, кость/хрящ перегородки носа) применялась в 7 (14%) случаях, однослойная пластика аллотрансплантатами — в 14 (28%), многослойная пластика с комбинацией материалов — в 8 (16%). При злокачественных образованиях однослойная пластика аутоматериалами применялась в 6 (12%) случаях, алломатериалами — в 9 (18%), с применением комбинации различных материалов — в 6 (12%) случаях (табл. 1).
Примечание. ТМО — твердая мозговая оболочка.
В послеоперационном периоде люмбальный дренаж использовался в 10 (17,9%) случаях у пациентов с внутричерепной гипертензией, 5 (10%) пациентам с крупными дефектами назначали ацетазоламид (диакарб).
Среди опухолей было 21 злокачественное новообразование и 29 доброкачественных (табл. 2).
После получения гистологического заключения решали вопрос о дальнейшей терапии. На химиотерапию было направлено 8 пациентов, 22 получали лучевое лечение (злокачественные опухоли и менингиомы высокой степени злокачественности, аневризмальная костная киста).
Рецидив опухоли возник в сроки от 1 до 3 лет в 4 случаях у больных с менингиомой (1 случай), карциномой (1 случай) и злокачественной опухолью оболочек периферического нерва (2 случая). Повторная операция потребовалась в 2 случаях (менингиома и карцинома), 2 пациента были направлены на химио- и лучевую терапию.
Рецидив назальной ликвореи в раннем послеоперационном периоде отмечался у одного пациента (плоскоклеточный рак). Причиной его возникновения мог служить резвившийся менингит, который привел к гнойному расплавлению тканей пластики в области крыши решетчатого лабиринта. Пациенту была назначена антибиотикотерапия, симптоматическая терапия. После устранения симптомов менингита выполнена повторная пластика эндоскопическим эндоназальным доступом, которая была успешной.
У одного пациента через 5 лет после операции развилась пневмоцефалия вследствие продолженного роста остеомы с преимущественным интракраниальным распространением. Была выполнена операция транскраниальным доступом с одномоментным удалением опухоли и пластикой крупного дефекта апоневротическим лоскутом.
По нашим данным, выбор техники и пластических материалов для закрытия дефекта не зависит от степени злокачественности удаляемого образования (по данным анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия χ2; p=0,174). Гистологическая структура опухоли и последующая лучевая терапия в случае злокачественных опухолей не влияли на риск развития ликвореи в послеоперационном периоде (p=0,221; точный критерий Фишера).
На основании полученных нами результатов была разработана собственная классификация дефектов при опухолях основания черепа с учетом размеров, локализации и применяемых пластических материалов (табл. 3, рис. 2—4).
Примечание. ТМО — твердая мозговая оболочка.
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.
Обсуждение
Дефекты основания черепа — это повреждение костей основания черепа с прилежащими мягкоткаными структурами, такими как ТМО, сосудисто-нервные пучки и т.д. Причинами возникновения данной патологии могут быть травмы, врожденные аномалии строения костей, опухолевые процессы. Кроме того, встречаются спонтанные дефекты, возникновение которых связано с внутричерепной гипертензией и обменными нарушениями [16—19]. Длительно существующие дефекты могут вызвать развитие опасных осложнений: назальной ликвореи, менингита, абсцесса головного мозга, пневмоцефалии [20, 21].
Одномоментная пластика дефектов, возникающих при удалении опухолей основания черепа, является одним из наиболее актуальных вопросов в современной ЛОР- и нейрохирургии [22]. В литературе существуют различные классификации дефектов, в основе которых лежат не только характеристика повреждения, но и состояние соседних тканей и структур, а также способы пластики.
М. Urken и соавт. [23] делят дефекты основания черепа в соответствии с состоянием ТМО, слизистой оболочки носа, костей, вовлечением различных околоносовых пазух, кожи, нервов и сонной артерии. Классификация является очень подробной, но из-за большого количества переменных сложна для понимания и ее трудно использовать.
Y. Yamamoto и соавт. [24] предложили классификацию с подробной детализацией 4 типов дефектов относительно поражения опухолью орбиты. Авторы указывают типы пластических материалов, применяемых при различном объеме повреждения, что делает классификацию более удобной. Однако она применима только для дефектов передних отделов основания черепа при выполнении фациальных резекций, но не учитывает случаи повреждения клиновидной пазухи, задних отделов крыши решетчатого лабиринта.
А. Pusic и соавт. [25] предлагают классификацию дефектов, основанную на выборе трансплантата. Эта классификация сосредоточена на окружающих тканях, которые зачастую резецируют наряду с опухолью, поэтому непрактична при обширных дефектах, вызванных злокачественными образованиями.
В 2012 г. Tomoyuki Yano и соавт. [26] представили свою классификацию дефектов основания черепа при распространенных опухолевых процессах и удалении их наружными доступами.
I. Дефекты основания передней черепной ямки — ситовидная пластинка при этих дефектах определяется как центр. Затем по расположению дефекта относительно ситовидной пластинки разделяют дефекты на Ia, Ib или Ic:
Ia: дефект, локализованный в ситовидной пластинке;
Ib: дефект распространяется горизонтально от ситовидной пластинки до верхней стенки орбиты;
Ic: дефект распространяется вертикально от ситовидной пластинки до задней стенки лобной пазухи.
II. Дефекты средней черепной ямки; подвисочная ямка определяется как центр, затем по расположению дефекта относительно подвисочной ямки разделяют дефекты IIa, IIb или IIc:
IIa: дефект, локализованный в подвисочной ямке;
IIb: дефект распространяется горизонтально от подвисочной ямки до крыловидной мышцы или нижней челюсти;
IIc: дефект распространяется вертикально от подвисочной ямки до верхнечелюстной пазухи или эпифаринкса.
III: Дефекты задней черепной ямки.
IV. Дефекты, распространяющиеся на орбиту или сопровождающиеся повреждением наружных кожных покровов. В этом случае к подтипу дефекта добавляется буква «S» или «O» соответственно. Комбинированные дефекты могут быть описаны с помощью комбинаций классификаций.
На основе этой классификации авторы предлагают использовать различные трансплантаты для пластического закрытия дефектов.
- При дефектах классов Ia, Ic, IIa или IIc используются слизистая оболочка полости носа, назосептальный лоскут, надкостничный лоскут, фасция височной мышцы, височная мышца.
- При дефектах классов Ib, IIb, «O» или «S» или комбинированных дефектах используют дополнительно свободные лоскуты — с латеральной поверхности бедра или прямой мышцыживота.
- Дефекты III типа обычно не требуют восстановительной хирургии.
- Свободный лоскут следует использовать в случае, если существует рецидив или если пациент получил предоперационную лучевую терапию.
Эта классификация проста и понятна, так как содержит в основе расположение дефектов относительно центра и согласуется с методикой пластики дефекта и выбором трансплантатов. Однако по данным авторов при пластике Ia, Ic, IIb и комбинированных дефектов отмечалась высокая частота рецидивов и послеоперационных осложнений (абсцессы, некроз трансплантатов).
Нами разработана собственная классификация дефектов, основанная на локализации и характеристиках повреждения основания черепа. По нашему мнению, при наличии костного дефекта всегда необходимо выполнять пластику, даже в отсутствие интраоперационной ликвореи. Эффективность закрытия дефектов в нашей серии составила 98%.
Анализ неудач эндоскопической эндоназальной пластики дефектов основания черепа после удаления опухоли с учетом факторов риска является важным вопросом для повышения качества выполняемых операций.
По данным B. Thorp и соавт. [27], успешность пластики зависит от опыта хирурга, размера, локализации дефекта и состояния соседних тканей (воспалительные изменения, большая раневая поверхность после резекции опухоли, наличие рубцов в связи с повторными операциями). Авторы сообщают, что последующая лучевая терапия не влияет на развитие послеоперационной назальной ликвореи (р=0,634).
M. Ivan и соавт. [28] исследовали факторы возникновения назальной ликвореи в послеоперационном периоде при удалении опухолей основания черепа. По их данным, риск развития данного осложнения выше при большом объеме удаления опухоли, у пациентов с высоким индексом массы тела и у более пожилых пациентов. S. Shiley и соавт. [29] в обзоре серии из 216 пациентов, прооперированных по поводу опухолей селлярной области, сообщили о более высоком риске рецидива ликвореи при наличии интраоперационной ликвореи. G. Carrabba и соавт. [30] в своем исследовании указывают несколько факторов риска развития ликвореи: большой размер дефекта, воспалительные, рубцовые изменения в зоне дефекта в связи с предыдущими операциями, пред- и послеоперационная лучевая терапия, которая может изменить жизнеспособность тканей.
В своей статье А. Tabaee и соавт. [31] анализируют серию из 127 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая пластика дефекта основания черепа. Авторы сообщают, что при дефектах размером более 3 см риск рецидива выше, в связи с чем они выполняли более сложную многослойную пластику дефектов.
G. Mortuaire и соавт. [32] также исследовали факторы, влияющие на риск рецидива ликвореи после удаления опухолей основания черепа с одномоментной пластикой дефектов. По их данным, рецидивы не были связаны ни с возрастом (р=0,39), ни с полом (р=0,76), ни с индексом массы тела (р=0,67), ни с размером дефекта (p=0,83). Однако в их исследовании послеоперационная назальная ликворея чаще возникла при расположении дефекта в клиновидной пазухе. Кроме того, авторы отмечают более высокие риски возникновения этого осложнения у пациентов с внутричерепной гипертензией и у пациентов, которые прошли пред операцией химио- и лучевую терапию.
Некоторые авторы утверждают, что на рецидив ликвореи влияет гистологическая структура опухоли. Q. Zhou и соавт. [33] считают, что более высокий риск развития ликвореи отмечается при удалении фиброзных опухолей, так как они более плотные по структуре и при их резекции возможно повреждение костей основания черепа.
А. Stapleton и соавт. [34] сообщают о высоком риске развития назальной ликвореи у пациентов с хордомами, так как они требуют большего объема резекции и расположены в области ската, который труднодоступен для выполнения пластики. T. Karnezis и соавт. [35] в своей работе сообщают, что послеоперационная назальная ликворея чаще возникает при краниофарингиомах.
Кроме того, при злокачественных образованиях использование местных тканей для пластики дефекта может быть ограничено в связи с распространением опухоли на перегородку носа и другие ткани. C. Jeon и соавт. [36] сообщают, что гистология опухоли не влияет на развития рецидива ликвореи в послеоперационном периоде (p>0,05). По их данным, факторами риска является неадекватная в техническом исполнении пластика дефекта во время операции.
По нашим данным, выбор техники и пластических материалов для закрытия дефекта не зависит от степени злокачественности удаляемого образования (p=0,174). Гистологическая структура опухоли и последующая лучевая терапия в случае злокачественных опухолей не влияли на риск развития ликвореи в послеоперационном периоде (p=0,221).
Мы считаем, что основными факторами риска возникновения ликвореи и других осложнений в послеоперационном периоде являются большой размер дефекта и повреждение ТМО. В случаях внутричерепной гипертензии, крупных дефектов и интраоперацонной ликвореи мы рекомендуем использовать люмбальный дренаж в послеоперационном периоде и/или назначать пациентам ацетазоламид. В научных публикациях нет четких рекомендаций по применению люмбального дренажа и/или ацетазоламида у пациентов данной категории [37—39]. H. Hegazy и соавт. [40] на основании метаанализа рекомендуют использовать люмбальный дренаж при крупных дефектах в течение 3—5 дней, так как снижение ликворного давления позволяет создать более благоприятные условия для приживления трансплантата.
Заключение
При распространении опухоли полости носа и околоносовых пазух интракраниально показано удаление опухоли эндоскопическим или комбинированным доступом с одномоментной пластикой дефекта основания черепа.
Выбор пластических материалов и метода пластики зависит от локализации, размера дефекта, степени поражения опухолью окружающих тканей и твердой мозговой оболочки. Эффективность пластики не зависит от гистологической структуры опухоли и последующей химио- и лучевой терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова, Д.Н. Зинкевич.
Сбор и обработка материала — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова, Д.Н. Зинкевич.
Написание текста — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова.
Редактирование — Д.Н. Капитанов, А.И. Белов, М.В. Нерсесян.
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.V. Shelesko, N.A. Chernikova, D.N. Zinkevich.
Data collection and processing — E.V. Shelesko, N.A. Chernikova, D.N. Zinkevich.
Text writing — E.V. Shelesko, N.A. Chernikova.
Editing — D.N. Capitanov, A.I. Belov, M.V. Nersesyan.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.