Введение
Очевидно, что внедрение минимально инвазивных технологий в ту или иную область хирургии должно преследовать цель не только видоизменения оперативного вмешательства, но и улучшения его результатов. Исходя из данного положения в течение многих лет существовали сомнения в необходимости применения минимально инвазивных методик оперирования в хирургии щитовидной железы (ЩЖ). Однако исследования в данной области в итоге продемонстрировали целесообразность проведения минимально инвазивных операций на ЩЖ.
В настоящее время одновременно развиваются два основных направления в эндохирургии ЩЖ.
Первое направление — дальнейшее развитие минимально инвазивной видеоассистированной методики операций, которую следует считать идейным продолжением традиционных вмешательств с привнесением новых эндохирургических технологий. Данная методика, разработанная итальянским хирургом P. Miccoli [1], направлена, в первую очередь, на уменьшение операционной травмы и сокращение длины кожного разреза на передней поверхности шеи. Это позволяет улучшить течение раннего и отдаленного послеоперационного периода за счет уменьшения послеоперационного болевого синдрома и в большинстве случаев улучшения эстетических результатов. В то же время сокращение частоты развития осложнений при видеоассистированных вмешательствах в настоящее время нельзя считать установленным [2].
Второе направление в эндохирургии ЩЖ — расширение возможностей для применения операций посредством внепроекционных (экстрацервикальных) доступов, которые принципиально изменяют подходы в тиреоидной хирургии [3]. Данные операции направлены в основном на перенос разреза в отдаленные от шеи области для обеспечения эстетического результата и изменение условий для осмотра анатомических структур, что в перспективе должно позволить сократить частоту развития специфических тяжелых осложнений.
Так как видеоассистированные операции являются более сопоставимыми по своей сути к традиционным вмешательствам, то именно они выполняются чаще всех минимально инвазивных вмешательств на ЩЖ. Например, P. Del Rio и соавт. [4] за 10 лет выполнили 497 операций по методике минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии (МИВАТ) у пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, в том числе при болезни Грейвса. Авторы отмечают высокую степень безопасности методики и ее истинную миниинвазивность, а также аналогичную традиционным открытым операциям итоговую стоимость лечения. C. Lombardi и соавт. [5] за аналогичный промежуток времени провели 1363 операций в варианте МИВАТ. В 1175 случаях была выполнена тотальная тиреоидэктомия, в 175 — гемитиреоидэктомия, у 24 пациентов была осуществлена завершающая тиреоидэктомия, в 7 случаях операция была закончена после конверсии оперативного доступа. Отмечается, что основным фактором, сдерживающим широкое применение данной методики, является ограниченный контингент пациентов, у которых возможно проведение МИВАТ. За 5 лет кандидатами для выполнения МИВАТ оказались всего 27% пациентов, которым исследователи выставили показания к оперативному лечению по поводу заболеваний ЩЖ. В то же время видеоассистированные операции продемонстрировали преимущества над традиционными, при этом частота развития осложнений не увеличилась. P. Miccoli и соавт. [6] представили результаты 2109 операций в виде МИВАТ за 10 лет. Авторами было выполнено 1580 тотальных тиреоидэктомий и 529 гемитиреоидэктомий. Приводятся данные, что видеоассистированные операции на ЩЖ по сравнению с традиционными позволяют уменьшить уровень послеоперационного болевого синдрома, ускорить реабилитацию больных, улучшить эстетические результаты. Важность накопления практического опыта в выполнении МИВАТ отмечают M. Capponi и соавт. [7], подчеркивая, что полная реализация преимуществ видеоассистированных операций наступает после выполнения одной хирургической бригадой 29 операций.
Важным достоинством МИВАТ является возможность выполнения данного вмешательства у больных раком ЩЖ. Имеющиеся данные позволяют констатировать высокую эффективность видеоассистированных операций, проведенных по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ [6, 8]. Кроме того, методика МИВАТ позволяет безопасно и эффективно выполнять центральную [9] и боковую [10] шейную лимфаденэктомию при регионарных метастазах папиллярного рака в шейных лимфатических узлах (ЛУ).
Однако следует признать, что минимально инвазивные видеоассистированные операции на ЩЖ в настоящее время выполняются недостаточно широко вследствие малого распространения необходимого оборудования и инструментария, недостаточных знаний хирургов о данной методике и, что наиболее важно, отсутствия единых рекомендаций по показаниям и противопоказаниям, а также отсутствия стандартизированной оперативной техники. Поэтому дальнейшее изучение методики МИВАТ и ее результатов продолжает оставаться актуальной задачей хирургии.
Цель исследования — оценка непосредственных результатов минимально инвазивных видеоассистированных операций на ЩЖ в сравнении с традиционными вмешательствами, а также изучение оптимальных технических приемов их выполнения.
Материал и методы
Изучены результаты 168 операций у пациентов с заболеваниями ЩЖ. Основную (исследуемую группу) составили 83 пациента, которым были проведены оперативные вмешательства по методике МИВАТ; 85 больных составили контрольную группу, в которой операции были выполнены традиционным открытым способом по тем же показаниям и в тот же временной промежуток.
Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 18 лет и старше; наличие доброкачественного узлового образования (образований) ЩЖ диаметром менее 3,5 см или микрокарциномы, не превышающей в наибольшем измерении 2,0 см, без признаков инвазии капсулы узла и поражения ЛУ шеи (стадия Т1N0М0); объем ЩЖ 35 мл или менее; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.
Критериями невключения больных считали: наличие противопоказаний к плановому оперативному лечению; наличие противопоказаний к общей анестезии; индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2; наличие тиреоидита; диффузного токсического зоба; синдрома множественных эндокринных неоплазий; сопутствующих заболеваний околощитовидных желез; предшествующих операций и облучения в области шеи.
Критерии исключения пациентов из исследования включали: выявление у пациента в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.
В предоперационном периоде пациенты проходили комплексное обследование, включающее методы визуализационной и лабораторной диагностики. Во всех случаях выполняли тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию (ТПАБ) узла ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Планируемый объем операции выбирали, в первую очередь, в зависимости от результатов морфологической диагностики. При выявлении фолликулярной неоплазии или подозрения на фолликулярную неоплазию (IV категория по классификации Bethesda) выполняли гемитиреоидэктомию. В случае подозрения на злокачественное новообразование (V категория по классификации Bethesda)или выявления злокачественного новообразования (VI категория по классификации Bethesda) выполняли тиреоидэктомию. Кроме того, тиреоидэктомию выполняли при двустороннем многоузловом зобе без подозрения на злокачественный процесс.
Таким образом, в исследуемой группе было проведено 59 (71,1%) гемитиреоидэктомий и 24 (28,9%) тиреоидэктомии. В контрольной группе было выполнено 57 (67,1%) гемитиреоидэктомий и 28 (32,9%) тиреоидэктомий. Распределение по объему операции при сравнении групп не носило статистически значимого характера (p>0,05). Следует отметить, что на этапе освоения методики в целях повышения безопасности нами было выполнено 5 субтотальных резекций ЩЖ по методике МИВАТ при подозрительных на малигнизацию, по данным ТПАБ, узлах ЩЖ, диаметр которых по данным УЗИ не превышал 10 мм. Данные операции не были включены в представленный анализ.
В процессе обследования и подготовки к оперативному вмешательству у пациентов в исследуемой и контрольной группах были зафиксированы основные показатели, составившие клинико-патологическую характеристику групп (табл. 1).
Примечание. Различия показателей между группами статистически значимы (p<0,05). МИВАТ — минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия; ИМТ — индекс массы тела; УЗИ — ультразвуковое исследование; ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия; ЩЖ — щитовидная железа.
Представленные данные демонстрируют однородность сравниваемых групп, а именно — отсутствие статистически значимых различий по показателям половозрастного состава, весовым характеристикам, стороне и форме заболевания, размерам узла и объему ЩЖ. В целом среди пациентов преобладали женщины от 30 до 40 лет с нормальным ИМТ и односторонними доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ.
При выполнении минимально инвазивных видеоассистированных операций был применен набор инструментов для минидоступа по Miccoli, включавший специализированные ретракторы, диссекторы, диссекторы-аспираторы, элеваторы, зажимы, ножницы. С целью обеспечения осмотра операционного поля применяли эндовидеосистему с 3-градусной 5-миллиметровой оптикой. В качестве основного рабочего инструмента для диссекции тканей и осуществления гемостаза во всех случаях были использованы ультразвуковые ножницы с рабочей частью для открытой хирургии. При проведении традиционных вмешательств в контрольной группе применяли стандартный набор стальных хирургических инструментов.
Техника операции. Для выполнения МИВАТ пациентов укладывали на операционном столе в положении лежа на спине с приведенными к туловищу руками. Валик под плечевой пояс или под шею не подкладывали.
На первом этапе операции создавали оперативный доступ и экспозицию операционного поля, для чего выполняли кожный разрез длиной 1,5—3,0 см, по условной линии на 2 см выше стернальной вырезки. После этого подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи рассекали в продольном направлении по срединной линии шеи. В рану вводили ретракторы стандартной длины, после чего рассекали претиреоидные мышцы вертикально по срединной линии шеи на длину 3,0—4,0 см. Тупым путем за счет отведения доли ЩЖ медиально и введения марлевого тампона создавали рабочее пространство. Затем заменяли ретракторы на длинные ретракторы типа Miccoli и вводили их вглубь раны латерально по отношению к удаляемой доле. В сформированную полость вводили 5-миллиметровый 30-градусный эндоскоп и инструменты из набора для минидоступа для осуществления дальнейших хирургических манипуляций (см. рисунок, а на цв. вклейке).
На втором этапе вмешательства выделяли, лигировали и пересекали основные сосуды удаляемой доли ЩЖ. Диссекцию тканей начинали с выделения верхнего полюса доли ЩЖ (см. рисунок, б на цв. вклейке). Затем, после идентификации верхнего гортанного нерва, выделяли и пересекали при помощи ультразвуковых ножниц верхнюю щитовидную артерию. После этого выделяли из окружающих тканей латеральную поверхность и нижний полюс удаляемой доли ЩЖ (см. рисунок, в на цв. вклейке). После идентификации возвратного гортанного нерва ультразвуковыми ножницами пересекали среднюю щитовидную вену и ветви нижней щитовидной артерии с сохранением веточек, ответственных за кровоснабжение околощитовидных желез (см. рисунок, г на цв. вклейке).
На третьем этапе выделяли и сохраняли возвратный гортанный нерв и околощитовидные железы. Возвратный гортанный нерв в процессе выполнения тупой диссекции отделяли от доли ЩЖ и прослеживали на протяжении (см. рисунок, д на цв. вклейке). Верхнюю и нижнюю околощитовидные железы на стороне выполнения операции идентифицировали (см. рисунок, е на цв. вклейке) и аккуратно, при помощи диссектора или диссектора-аспиратора, отделяли от ЩЖ с сохранением сосудистой ножки. Затем выделяли заднюю поверхность доли ЩЖ.
Четвертый этап вмешательства заключался в выведении мобилизованной доли из раны и ее окончательном удалении. Вначале из раны извлекали инструменты для минидоступа, а выделенную со стороны полюсов, латерально и сзади долю вывихивали наружу из раны. После этого пересекали оставшиеся сращения между долей и трахеей. С помощью ультразвуковых ножниц рассекали перешеек ЩЖ. После удаления и извлечения доли осуществляли контроль гемостаза и целостности возвратного гортанного нерва.
Для выполнения тотальной тиреоидэктомии второй, третий и четвертый этапы в той же последовательности воспроизводили с противоположной стороны.
На заключительном, пятом этапе закрывали доступ, для чего претиреоидные мышцы сводили одним узловым швом, ушивали подкожную мышцу шеи. Разрез кожи ушивали с помощью косметического внутрикожного шва. Дренирование операционной раны не выполняли.
В контрольной группе все оперативные вмешательства осуществляли по стандартной экстрафасциальной методике с обязательным дренированием послеоперационной раны.
Для статистического анализа результатов, полученных в ходе исследования, применялись методики обработки данных, в частности, для изучения статистической значимости различий качественных показателей рассчитывали критерий χ2 Пирсона при помощи таблиц сопряженности. В случае, если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше 10, вычисляли точный критерий Фишера. В целях анализа статистической значимости различий при сравнении количественных показателей рассчитывали критерий t Стьюдента (при распределении данных, близком в нормальному) или непараметрический критерий U Манна-Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). Во всех случаях различия между сравниваемыми группами считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высоко значимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также рассчитывали 95% доверительных интервалов.
Результаты
Для анализа результатов применения минимально инвазивной видеоассистированной методики нами были изучены основные интра- и послеоперационные показатели (табл. 2).
Примечание. * — различия показателей между группами статистически значимы (p<0,05); МИВАТ — минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия.
С точки зрения продолжительности операции обе сравниваемые методики не продемонстрировали статистически значимых различий при выполнении как гемитиреоидэктомии, так и тиреоидэктомии. В первом случае средняя длительность операции оказалась практически идентичной, во втором продолжительность МИВАТ в среднем была в 1,1 раза больше (p>0,05).
Частота интраоперационной идентификации возвратного гортанного нерва также не продемонстрировала статистически значимых различий между группами. С учетом проведения моно- и билатеральной резекции в процессе выполнения МИВАТ нерв был идентифицирован во время удаления 101 доли из 107, при осуществлении традиционных открытых операций — во время удаления 105 долей из 113.
Различия по частоте зафиксированных осложнений также не были статистически значимыми. Все осложнения были отмечены в раннем послеоперационном периоде. В исследуемой группе зафиксировано по одному случаю транзиторной послеоперационной гипокальциемии (1,2%) и кровотечения (1,2%). В контрольной группе отмечено по одному случаю одностороннего временного пареза голосовых связок (1,2%), временного послеоперационного гипопаратиреоза (1,2%) и кровотечения (1,2%). Послеоперационные кровотечения были успешно остановлены в процессе повторных оперативных вмешательств и ревизии операционной раны. Все случаи парезов голосовых связок и гипопаратиреоза разрешились в течение 3 мес после вмешательства. Стойкой послеоперационной гипокальциемии и постоянных парезов гортани в сравниваемых группах не зафиксировано. Следует также отметить, что в 3 (3,6%) случаях во время выполнения операции по методике МИВАТ потребовалась конверсия оперативного доступа вследствие невозможности дальнейшего безопасного выделения анатомических структур. В данных ситуациях вмешательство было успешно завершено открытым способом. Летальных исходов после операций не зафиксировано ни в одной из сравниваемых групп.
Показатели течения послеоперационного периода продемонстрировали преимущества применения минимально инвазивной видеоассистированной методики. В частности, статистически значимыми (p<0,05) оказались сокращение сроков потребности в парентеральном обезболивании (в 1,7 раза) и средняя длительность госпитализации больных (в 1,3 раза). Ожидаемым и статистически высоко значимым (p<0,01) было уменьшение средней длины сформированного послеоперационного рубца (в 2,9 раза).
По данным гистологического исследования удаленных макропрепаратов (табл. 3), среди пациентов, перенесших МИВАТ, у 72,3% имелись доброкачественные новообразования ЩЖ, у 27,7% — злокачественные. В контрольной группе доброкачественная природа заболевания подтверждена у 69,4% больных, злокачественная — у 30,6%. Различия в распределении пациентов между группами с точки зрения природы новообразования не были статистически значимыми (p>0,05).
Примечание. МИВАТ — минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия; ЩЖ — щитовидная железа.
Необходимо также подчеркнуть, что при динамическом наблюдении ни в одном из наблюдений, ни в одной из групп не отмечено рецидивов узловых образований ЩЖ.
При субъективной оценке пациентами итогового эстетического результата через 6 мес после оперативного вмешательства получены следующие результаты. После МИВАТ 43 (51,8%) пациента расценили эстетический результат как отличный, 32 (38,6%) отметили хороший, а 8 (9,6%) — удовлетворительный эстетический результат. В контрольной группе отличный эстетический результат отметили 7 (8,2%) пациентов, хороший — 38 (44,7%), удовлетворительный — 36 (42,4%), неудовлетворительный — 4 (4,7%). Данные различия, с точки зрения эстетического результата между МИВАТ и традиционными открытыми операциями, оказались статистически высоко значимыми (p<0,01).
Обсуждение
Проанализировав полученные результаты исследования, мы пришли к выводу, что выполнение операции по методике МИВАТ в случае соблюдения указанных ранее критериев отбора пациентов имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным подходом. В частности, при изучении показателей течения послеоперационного периода были зафиксированы статистически значимые преимущества МИВАТ, а именно: сокращение сроков потребности в парентеральном обезболивании (1,5±0,4 сут против 2,6±0,4 сут; p<0,05), сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре (3,1±1,4 сут против 4,1±1,7 сут; p<0,05), уменьшение длины сформированного послеоперационного рубца на передней поверхности шеи (2,0±0,4 см против 5,9±0,6 см; p<0,01); значительное улучшение итогового эстетического результата. Кроме того, применение минимально инвазивной методики статистически значимо не повлияло на среднюю длительность вмешательства, что хотя и косвенно, но положительно характеризует ее уровень выполнимости. В то же время при выполнении МИВАТ не выявлено достоверного улучшения результатов с точки зрения снижения частоты развития осложнений, что является одной из основных потребностей в современной хирургии ЩЖ. Однако уровень безопасности минимально инвазивных видеоассистированных вмешательств как минимум не уступал традиционным операциям.
Полученные нами результаты при осуществлении минимально инвазивных видеоассистированных вмешательств на ЩЖ в целом продемонстрировали качественное сходство с данными исследований, представленных в источниках литературы. В частности, C. Bellotti и соавт. [11] проанализировали результаты оперативных вмешательств у 110 пациентов при помощи методики МИВАТ после накопления большого собственного опыта. Всего авторы обладают опытом выполнения 460 подобных операций, осуществленных более чем за 10 лет. В изученной группе средняя продолжительность вмешательства составила 74±7,2 мин. Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз был отмечен у 11 (10%) пациентов, постоянный — у 4 (3,6%). Однако данные осложнения включали случаи с выполнением центральной шейной лимфаденэктомии. Без учета такого объема операции, а только при проведении МИВАТ гипокальциемия была зафиксирована в 1,05% случаев. Временный парез голосовых связок был отмечен у 16 (14,5%) пациентов, постоянный — у 1 (0,9%). У 1 (0,9%) пациента также была зафиксирована раневая инфекция в послеоперационном периоде. Случаев конверсии оперативного доступа авторы не отметили. Итоговый эстетический результат оперативного вмешательства посчитали превосходным 86 (78,2%) пациентов, 17 (15,5%) отметили хороший, а 6 (6,3%) — удовлетворительный эстетический исход. В заключение своей работы исследователи делают вывод, что МИВАТ является безопасной методикой, обеспечивающей результаты и стоимость лечения больных, сходные с таковыми традиционной открытой методики оперирования на ЩЖ. P. Del Rio и соавт. [4] изучили опыт выполнения операций на ЩЖ по методике МИВАТ у 497 пациентов за 10лет. Средняя длительность операции составила 48±8,4 мин. Конверсия оперативного доступа потребовалась в 24 (4,8%) случаях, в 13 случаях вследствие тиреоидита, у 11 пациентов — из-за большого объема ЩЖ. В числе осложнений были отмечены 1 (0,2%) случай кровотечения в послеоперационном периоде,12 (2,4%) случаев временного и 4 (0,8%) постоянного пареза голосовых связок. У 36 (7,2%) пациентов имелись клинические проявления транзиторного послеоперационного гипопаратиреоза; у 1 (0,2%) пациента гипокальциемия носила постоянный характер. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 1,3 сут. Отличный эстетический исход операции отметили 434 пациента, хороший — 55, удовлетворительный — 8. В целом авторы характеризуют минимально инвазивную видеоассистированную методику операций на ЩЖ как безопасную и эффективную, а также обеспечивающую улучшение эстетических результатов по сравнению с традиционными операциями. Кроме того, отмечается, что МИВАТ является истинно минимально инвазивной операцией, уменьшающей объем диссекции тканей.
Заключение
Операции на щитовидной железе, выполняемые посредством минимально инвазивной видеоассистированной методики, являются выполнимыми, безопасными и эффективными у пациентов с относительно небольшими размерами самой железы и ее узловых образований. В соответствующих ситуациях и при соблюдении обоснованных приемов оперативной техники данная методика оперирования характеризуется рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами, а именно — уменьшением сроков потребности в обезболивающих препаратах, сокращением продолжительности пребывания больных в стационаре, значительным улучшением эстетических результатов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов
Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, Д.Ю. Богданов, Д.В. Лукьянченко, О.А. Агафонов
Статистическая обработка — И.А. Курганов
Написание текста — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов
Редактирование — С.И. Емельянов
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov, D.Yu. Bogdanov
Data collection and processing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, D.Yu. Bogdanov, D.V. Lukyanchenko, O.A. Agafonov
Statistical processing of the data — I.A. Kurganov
Text writing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov
Editing — S.I. Emelyanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.