Эндоскопическое рестентирование пищевода после удаления трех частично покрытых стентов у пациента с пищеводно-плевральным свищом

Пищеводно-плевральный свищ — одно из наиболее тяжелых осложнений в торакальной хирургии. Летальность при этом осложнении составляет 20—75% [1]. В настоящее время все чаще применяются малоинвазивные технологии лечения осложнения с использованием саморасширяющихся стентов, сохраняющие возможность продолжить естественное питание, поддерживая при этом достойное качество жизни пациента [2]. Это позволяет справиться с осложнением в большинстве случаев и избежать сложного хирургического лечения, а также снизить процент летальных исходов. Однако применение стентирования должно сопровождаться тщательным выбором типа и модели стента для лечения пищеводно-плеврального свища, так как такой вид помощи подразумевает удаление стента через определенный период времени. При выборе эндопротеза у больных с пищеводно-плевральными соустьями следует отдавать предпочтение полностью покрытым стентам [3], способным в отличие от частично покрытых полностью изолировать просвет пищевода от плевральной полости.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 48 лет, обратился после лечения в одном из стационаров города. Из анамнеза: болен в течение 3 лет, когда по причине центрального рака правого легкого была выполнена пневмонэктомия. После-операционный период осложнился несостоятельностью культи бронха и формированием бронхоплеврального свища, что в дальнейшем привело к формированию хронической эмпиемы плевры через 1,5 года. Плевральная полость дренирована трубчатым дренажем. Через 2,5 года отмечается поступление съеденной пищи по дренажу плевральной полости. В результате эзофагоскопии диагностирован дефект стенки пищевода на 30 см от резцов диаметром 0,5—1 см. Выполнена попытка стентирования пищевода частично покрытым стентом длиной 10 см, диаметром тела 1,8 см и воронки 2,3 см. Однако уже в ближайшие несколько суток наступила миграция стента ниже области свищевого хода на 5 см. Предпринята попытка рестентирования пищевода стент в стент, аналогичным по характеристикам эндопротезом. Однако эндоскопическое вмешательство вновь осложнилось миграцией стента ниже свищевого хода. Вновь предпринята попытка установки пищеводного стента с аналогичными характеристиками, длиной 18 см, по типу стент в стент, не удаляя ранее установленные эндопротезы. В результате свищевой ход был перекрыт тремя частично покрытыми пищеводными стентами. В течение 2 нед вновь наблюдалось поступление пищевого содержимого по дренажу из плевральной полости. Отграничить плевральную полость от просвета пищевода путем выбранного способа лечения не удалось. Кроме того, наблюдались рыхлые грануляции в результате врастания проксимальной воронки стента в слизистую оболочку пищевода. Произвести удаление стента не удалось. В дальнейшем проводилось консервативное лечение. В течение 6 мес пациент отмечал частичное поступление пищевого содержимого по дренажу из плевральной полости. Плевральная полость активно санировалась через дренаж. В ближайшее время с момента формирования свищевого хода в отделяемом из плевральной полости обнаружена синегнойная палочка, что не способствовало заживлению пищеводного свища. Кроме того, через 6—7 мес пациент начал отмечать признаки дисфагии 3-й степени. В результате эзофагоскопии выявлено плотное циркулярное сужение, представленное грануляционной тканью в области проксимальной воронки ранее установленного пищеводного стента. Диаметр сужения составил 0,5 см. Воронка стента и его лассо не были визуализированы. Предложено наложение гастростомы по месту прохождения лечения, пациент от вмешательства отказался.

При первичном обращении больного за помощью в наше лечебное учреждение выполнено рентгенконтрастное исследование пищевода. Диагностированы две области сужения до 0,5 см с признаками задержки контрастного вещества. Первая стриктура пищевода соответствовала проксимальной воронке проксимально установленного стента, вторая, в области напротив, располагалась на уровне дистального края дистально установленного стента. Кроме того, отмечалось свободное попадание контрастного вещества в плевральную полость через пищеводно-плевральный свищ (рис. 1).

Рис. 1. Проксимальная стриктура пищевода. а — общий вид (эндоскопия); б — выход контрастного вещества в плевральную полость (рентгеноскопия); в — установленные 3 стента (рентгеноскопия).

Сформулирован диагноз: рак правого легкого. Состояние после пневмонэктомии. Хронический бронхоплевральный свищ. Хронический пищеводно-плевральный свищ. Хроническая эмпиема плевры справа. Рубцовая стриктура пищевода. Дисфагия 3-й степени.

После всестороннего обследования выполнено рестентирование проксимальной грануляционной стриктуры пищевода полностью покрытым пищеводным стентом M.I. tech длиной 10 см, диаметром 2 см (рис. 2).

Рис. 2. Стентирование проксимальной стриктуры пищевода.

Это позволило произвести постепенную дилатацию проксимальной стриктуры пищевода, добиться реканализации непокрытой части верхнего стента. Через 2 нед полностью покрытый стент удален. Область проксимального сужения реканализирована до 2 см, эндоскоп проведен к области дистального сужения. Суммарная протяженность установленных ранее трех частично покрытых стентов составила 18—20 см. Затем струна проводника проведена через канал стриктуры в желудок. По проводнику выполнено продвижение доставочного устройства полностью покрытого пищеводного стента M.I. tech длиной 22 см, диаметром 2 см (рис. 3).

Рис. 3. Дистальная стриктура пищевода (а) и ее стентирование (б).

Таким образом, вновь установленный покрытый стент позволил перекрыть и дилатировать проксимальное и дистальное сужения в области непокрытых частей стентов. Это было сделано для обеспечения стойкого асептического некроза грануляционных тканей в области непокрытых частей стентов, а также для обеспечения нормального питания пациента. Явления дисфагии были купированы. Отделения пищевых масс по дренажу плевральной полости не наблюдалось, что создавало благоприятные условия для лечения хронической эмпиемы плевры.

Через 2 мес выполнена эзофагогастроскопия, во время которой в первую очередь длиной 22 см. Получен доступ к установленным ранее трем частично покрытым стентам, которые поочередно удалены (рис. 4).

Рис. 4. Удаление частичного покрытого стента.

После удаления активного кровотечения нет, определяется сброс воздуха по дренажу плевральной полости. Стоит отметить, что удаление пищеводных стентов требовало значительных усилий. Длительность их нахождения в пищеводе на момент операции составила 9 мес. На 32-м см визуализируется пищеводно-плевральный свищ диаметром 1 см, края эпителизированные, ровные, четкие (рис. 5).

Следующим этапом с целью укрытия свищевого отверстия по струне проводника с помощью системы доставки установлен полностью покрытый стент M.I.Tech HANAROSTENT длиной 15 см, с диаметром центральной части 2,8 см, диаметром воронки 3,4 см (рис. 6).

Рис. 6. Стентирование покрытым стентом. Область свища справа.

Отмечается прекращение сброса воздуха по плевральному дренажу. Стент спозиционирован при помощи рентгеновского контроля таким образом, чтобы его центральная часть находилась на уровне свищевого отверстия пищевода. За счет большого диаметра достигнута хорошая фиксация эндопротеза в пищеводе (рис. 7).

Рис. 7. Окончательное открытие покрытого пищеводного стента.

Таким образом, достигнута герметизация желудочно-кишечного тракта, что дало возможность купировать явления эмпиемы плевры и удалить дренаж плевральной полости. Через 1 мес был удален полностью покрытый стент. Оставшаяся плевральная полость сформировалась как дивертикул пищевода и эпителизировалась.

Заключение

Таким образом, в результате этапного рестентирования пищевода удалось извлечь все ранее установленные частично покрытые эндопротезы и обеспечить отграничение пищевода от плевральной полости. Именно этапное стентирование полностью покрытыми эндопротезами позволило безопасно удалить все стенты, несмотря на развитие стойкого грануляционного и рубцового стеноза пищевода. Такая тактика обеспечила естественное питание пациента на всех этапах лечения, что благоприятно сказалось на качестве его жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Корымасов

Сбор и обработка материала — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Статистическая обработка — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Написание текста — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Редактирование — Е.А. Корымасов

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Korymasov

Data collection and processing — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Statistical processing of the data — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Text writing — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Editing — E.A. Korymasov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корымасов Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-0227-6572

Жданов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8594-7660

Барилко Е.В.— https://orcid.org/0000-0002-4867-6259

Корымасов Е.А., Жданов А.В., Барилко Е.В. Эндоскопическое рестентирование пищевода после удаления трех частично покрытых стентов у пациента с пищеводно-плевральным свищом. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):34-36. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506134

Автор, ответственный за переписку: Жданов Алексей Викторович — e-mail: doctor_zhdanov86@mail.ru