Эндоскопическое рестентирование пищевода после удаления трех частично покрытых стентов у пациента с пищеводно-плевральным свищом

Пищеводно-плевральный свищ — одно из наиболее тяжелых осложнений в торакальной хирургии. Летальность при этом осложнении составляет 20—75% [1]. В настоящее время все чаще применяются малоинвазивные технологии лечения осложнения с использованием саморасширяющихся стентов, сохраняющие возможность продолжить естественное питание, поддерживая при этом достойное качество жизни пациента [2]. Это позволяет справиться с осложнением в большинстве случаев и избежать сложного хирургического лечения, а также снизить процент летальных исходов. Однако применение стентирования должно сопровождаться тщательным выбором типа и модели стента для лечения пищеводно-плеврального свища, так как такой вид помощи подразумевает удаление стента через определенный период времени. При выборе эндопротеза у больных с пищеводно-плевральными соустьями следует отдавать предпочтение полностью покрытым стентам [3], способным в отличие от частично покрытых полностью изолировать просвет пищевода от плевральной полости.

Пациент В., 48 лет, обратился после лечения в одном из стационаров города. Из анамнеза: болен в течение 3 лет, когда по причине центрального рака правого легкого была выполнена пневмонэктомия. После-операционный период осложнился несостоятельностью культи бронха и формированием бронхоплеврального свища, что в дальнейшем привело к формированию хронической эмпиемы плевры через 1,5 года. Плевральная полость дренирована трубчатым дренажем. Через 2,5 года отмечается поступление съеденной пищи по дренажу плевральной полости. В результате эзофагоскопии диагностирован дефект стенки пищевода на 30 см от резцов диаметром 0,5—1 см. Выполнена попытка стентирования пищевода частично покрытым стентом длиной 10 см, диаметром тела 1,8 см и воронки 2,3 см. Однако уже в ближайшие несколько суток наступила миграция стента ниже области свищевого хода на 5 см. Предпринята попытка рестентирования пищевода стент в стент, аналогичным по характеристикам эндопротезом. Однако эндоскопическое вмешательство вновь осложнилось миграцией стента ниже свищевого хода. Вновь предпринята попытка установки пищеводного стента с аналогичными характеристиками, длиной 18 см, по типу стент в стент, не удаляя ранее установленные эндопротезы. В результате свищевой ход был перекрыт тремя частично покрытыми пищеводными стентами. В течение 2 нед вновь наблюдалось поступление пищевого содержимого по дренажу из плевральной полости. Отграничить плевральную полость от просвета пищевода путем выбранного способа лечения не удалось. Кроме того, наблюдались рыхлые грануляции в результате врастания проксимальной воронки стента в слизистую оболочку пищевода. Произвести удаление стента не удалось. В дальнейшем проводилось консервативное лечение. В течение 6 мес пациент отмечал частичное поступление пищевого содержимого по дренажу из плевральной полости. Плевральная полость активно санировалась через дренаж. В ближайшее время с момента формирования свищевого хода в отделяемом из плевральной полости обнаружена синегнойная палочка, что не способствовало заживлению пищеводного свища. Кроме того, через 6—7 мес пациент начал отмечать признаки дисфагии 3-й степени. В результате эзофагоскопии выявлено плотное циркулярное сужение, представленное грануляционной тканью в области проксимальной воронки ранее установленного пищеводного стента. Диаметр сужения составил 0,5 см. Воронка стента и его лассо не были визуализированы. Предложено наложение гастростомы по месту прохождения лечения, пациент от вмешательства отказался.

При первичном обращении больного за помощью в наше лечебное учреждение выполнено рентгенконтрастное исследование пищевода. Диагностированы две области сужения до 0,5 см с признаками задержки контрастного вещества. Первая стриктура пищевода соответствовала проксимальной воронке проксимально установленного стента, вторая, в области напротив, располагалась на уровне дистального края дистально установленного стента. Кроме того, отмечалось свободное попадание контрастного вещества в плевральную полость через пищеводно-плевральный свищ (рис. 1).

После всестороннего обследования выполнено рестентирование проксимальной грануляционной стриктуры пищевода полностью покрытым пищеводным стентом M.I. tech длиной 10 см, диаметром 2 см (рис. 2).

Через 2 мес выполнена эзофагогастроскопия, во время которой в первую очередь длиной 22 см. Получен доступ к установленным ранее трем частично покрытым стентам, которые поочередно удалены (рис. 4).

Таким образом, в результате этапного рестентирования пищевода удалось извлечь все ранее установленные частично покрытые эндопротезы и обеспечить отграничение пищевода от плевральной полости. Именно этапное стентирование полностью покрытыми эндопротезами позволило безопасно удалить все стенты, несмотря на развитие стойкого грануляционного и рубцового стеноза пищевода. Такая тактика обеспечила естественное питание пациента на всех этапах лечения, что благоприятно сказалось на качестве его жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Корымасов

Сбор и обработка материала — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Статистическая обработка — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Написание текста — А.В. Жданов, Е.В. Барилко

Редактирование — Е.А. Корымасов

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Korymasov

Data collection and processing — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Statistical processing of the data — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Text writing — A.V. Zhdanov, E.V. Barilko

Editing — E.A. Korymasov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корымасов Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-0227-6572

Жданов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8594-7660

Барилко Е.В.— https://orcid.org/0000-0002-4867-6259

Корымасов Е.А., Жданов А.В., Барилко Е.В. Эндоскопическое рестентирование пищевода после удаления трех частично покрытых стентов у пациента с пищеводно-плевральным свищом. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):34-36. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506134

Автор, ответственный за переписку: Жданов Алексей Викторович — e-mail: doctor_zhdanov86@mail.ru