Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Лапароскопическая дивертикулэктомия при кровотечении из дивертикула двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 47‑51

Просмотров: 1351

Загрузок: 16

Как цитировать:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н. Лапароскопическая дивертикулэктомия при кровотечении из дивертикула двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2):47‑51.
Ivanov IuV, Panchenkov DN. Laparoscopic diverticulectomy for duodenal diverticulum bleeding (in Russian only). Endoscopic Surgery. 2019;25(2):47‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192502147

?>

Дивертикул (от лат. divertere — повернуть в сторону, отделиться) двенадцатиперстной кишки (12ПК) — мешковидное выпячивание в стенке данного органа. Впервые термин «дивертикул» официально предложил Ruysch в 1698 г., обозначив им грыжеподобное образование в стенке подвздошной кишки, хотя известно, что Hildanus описал подобное образование еще на 100 лет раньше [1].

Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы 12ПК встречаются у лиц разного возраста, однако чаще всего у лиц старше 50 лет. Частота заболеваемости в среднем одинакова как у мужчин, так и женщин. Чаще дивертикулы 12ПК бывают одиночными, но встречаются и множественные. Частота их сочетания с дивертикулами тонкой кишки составляет 3%, толстой — 9,2%, а всего желудочно-кишечного тракта — 1,5% случаев [2, 3].

Для дивертикулов 12ПК характерно бессимптомное течение, а выявляют их, как правило, в виде случайных находок при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или рентгенологическом исследовании желудка и 12ПК. Клиническая картина возникает при больших размерах дивертикула (более 2—3 см) или при его осложнении [1].

Весьма серьезным осложнением дивертикула 12ПК является изъязвление его стенки с последующим развитием кровотечения, впервые описанным Lakey и Marshall в 1940 г. В доступной нам отечественной литературе мы встретили только одно сообщение [4], посвященное данному осложнению. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

В отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 27.11.17 в экстренном порядке госпитализирована пациентка Л., 57 лет, с направительным диагнозом: язвенная болезнь 12ПК в стадии обострения, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия. При поступлении жалобы на общую слабость, ноющие боли в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, изжогу, стул черного цвета в течение последних двух дней перед госпитализацией. Считает себя больной с мая 2017 г., когда появились указанные жалобы. В анамнезе отмечена язвенная болезнь 12ПК, по поводу которой периодически получала медикаментозное лечение, с 2015 г. наблюдается стойкая ремиссия, ЭГДС с этого момента не выполнялась. Оперативные вмешательства на органах брюшной стенки отрицает.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Индекс массы тела 23 кг/м2. Кожные покровы бледные, доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,8 °С. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушеннные. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная, равномерная. Печень не увеличена, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, в течение двух дней перед поступлением темного цвета. При ректальном исследовании патологических новообразований прямой кишки не выявлено, сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая, со следами кала черного цвета. В общем анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 92 г/л и уровня эритроцитов до 3,8·1012/л. Другие показатели лабораторных анализов (общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы) в пределах нормы. Помимо лабораторных анализов, в экстренном порядке выполнены электрокардиограмма (ЭКГ), ЭГДС и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, пациентка осмотрена гинекологом, терапевтом. ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки нагрузки на правое предсердие, изменения миокарда левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости и малого таза: объемное полостное образование в области 12ПК, размером 7×5 см, сообщающееся с просветом 12ПК. Заключение: дивертикул 12ПК? При ЭГДС картина хронического гастрита, дуодено-гастрального рефлюкса. В 12ПК на границе ее перехода верхнегоризонтальной части в вертикальную, по переднебоковой стенке выявлен большой дивертикул, размером 7×4,5 см с признаками состоявшегося из него кровотечения. Полость дивертикула отмыта от пищевых масс и сгустков крови, продолжающегося кровотечения нет, однако полностью осмотреть стенки дивертикула не представилось возможным из-за его деформации и риска перфорации. Заключение: крупный дивертикул 12ПК, осложненный состоявшимся кровотечением (рис. 1).

Рис. 1. Эндофото при выполнении ЭГДС, просвет двенадцатиперстной кишки и устье дивертикула (справа) после отмывания.
При осмотре гинекологом выявлена миома матки малых размеров. В связи с отсутствием продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и стабильным состоянием больная госпитализирована в отделение хирургии для дообследования и определения тактики лечения. На рентгенограмме органов грудной клетки (27.11.18) патологии не выявлено. Рентгеноскопия желудка и 12ПК с пассажем бария (28.11.18): на границе перехода верхнегоризонтальной части в вертикальную определяется крупный дивертикул размером 7×5 см, эвакуация контраста из желудка своевременная, проходимость по 12ПК не нарушена (рис. 2).
Рис. 2. Отсроченная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки после пассажа бария, контрастированный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

На фоне консервативной терапии состояние больной оставалось удовлетворительным, проводилась подготовка к плановому оперативному лечению — дивертикулэктомии, назначенной на 30.11.18. Однако накануне операции, 29.11.18 в 18 ч, наступило ухудшение общего состояния, появились рвота цвета кофейной гущи, общая слабость, бледность кожных покровов. Состояние пациентки расценено как рецидив кровотечения из дивертикула 12ПК. При экстренной ЭГДС подтвержден факт кровотечения из полости дивертикула 12ПК, осуществить эндоскопический гемостаз не представилось возможным из-за отсутствия визуализации источника кровотечения и опасности перфорации стенки дивертикула при попытке гемостаза. В связи с рецидивом кровотечения было принято решение выполнить экстренное оперативное вмешательство: лапароскопическую резекцию кровоточащего дивертикула 12ПК. На начало операции уровень гемоглобина 83 г/л, уровень эритроцитов 3,5·1012/л.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия. Точки введения троакаров на передней брюшной стенке были следующими: 10 мм троакар под оптику в параумбиликальной области, 10 мм троакар в левом подреберье по переднеподмышечной линии и два 5 мм троакара в правой и левой мезогастральных областях по среднеключичным линиям. При осмотре органов брюшной полости выявлен дивертикул 12ПК размером 7×5 см, распо-лагающийся по переднебоковой стенке в области перехода верхнегоризонтальной части в вертикальную, в начальных отделах тощей кишки признаки наличия крови. Дивертикул мобилизован, выделен из сращений с 12ПК и желчным пузырем острым путем и с помощью аппарата — ультразвукового скальпеля HARMONIC, без вскрытия его просвета (рис. 3).

Рис. 3. Этап лапароскопической мобилизации дивертикула двенадцатиперстной кишки.
Шейка дивертикула шириной 3 см прошита линейным эндоскопическим артикуляционным аппаратом ЕС60А ECHELON с помощью синей кассеты (рис. 4),
Рис. 4. Этап пересечения шейки дивертикула двенадцатиперстной кишки сшивающим аппаратом.
препарат извлечен из брюшной полости с помощью ранорасширителя через 10 мм троакарный канал. Операция закончена дренированием брюшной полости одним дренажом через 5 мм троакарный канал в правой мезогастральной области и заведением в полость желудка назогастрального зонда для декомпрессии. Длительность операции сос-тавила 45 мин. При осмотре макропрепарата выявлено изъязвление одной из стенок дивертикула, явившееся источником кровотечения.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален в 1-е сутки после операции, дренаж из брюшной полости — на 2-е сутки. При контрольном рентгенологическом исследовании желудка и 12ПК на 4-е сутки после операции затеков контрастного вещества за пределы 12ПК ее деформации не выявлено, проходимость 12ПК не нарушена. Выписана из стационара на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга.

Патологоанатомическое исследование от 06.12.18: ткань, представленная слизистой основой 12ПК, местами с подлежащей узкой полоской из бруннеровых желез под мышечной пластинкой и подлежащей полоской подслизистой основы. Заключение: стенка дивертикула 12ПК.

Обсуждение

Вопрос об этиологии и патогенезе дивертикулов 12ПК до настоящего времени остается еще не решенным: отмечается, что для возникновения дивертикула необходимы ослабление дуоденальной стенки, увеличение давления внутри кишки, тракция извне. Большинство авторов считают, что в стенке 12ПК имеются участки с врожденным дефектом в циркулярном и продольном мышечных слоях и что в результате стенка в этом месте постепенно становится слабой и провисает. Однако ограничиться признанием только врожденного дефекта трудно, так как дивертикулы в молодом возрасте крайне редки. Очевидно, что в образовании дивертикулов 12ПК играют роль как врожденные, так и приобретенные факторы [3].

На наш взгляд, для практических целей дивертикулы 12ПК следует разделять на первичные и вторичные, понимая под первичными те дивертикулы, этио-логия которых неясна, а под вторичными — возникшие в результате каких-либо известных причин, например операции. Так же как и другие авторы, считаем целесообразным выделение дивертикулов осложненных и неосложненных, так как это помогает определить необходимый в каждом конкретном случае вид лечения [3].

В большинстве случаев в дне дивертикула практически отсутствует мышечный слой, за исключением очень тонких одного или двух волокон. Слизистая оболочка истончена, но в большинстве случаев такая же, как и в кишке; отсутствуют лишь бруннеровы железы. Данный факт может приводить к развитию одного из известных осложнений — перфорации стенки дивертикула при выполнении ЭГДС или при резком повышении давления в просвете 12ПК [2].

Чаще всего дивертикулы располагаются в нисходящей части 12ПК (62—83%), причем большинство их находится на вогнутой или внутренней брыжеечной стороне 12ПК, ближе кзади, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком. Такое расположение дивертикулов в нисходящей части в соседстве с описанными структурами очень важно с точки зрения возможных осложнений и особенностей хирургической техники. Пре-имущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части 12ПК объясняется слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов [3].

В приведенных в литературе сведениях о дивертикулах 12ПК отмечено, что характерной специфической клинической картины заболевания не существует [1, 4]. По симптоматике клиника дивертикулов 12ПК часто напоминает такие заболевания, как язвенная болезнь, холецистит, панкреатит.

Осложнения дивертикулов 12ПК могут быть вызваны патологическими изменениями в пределах самого дивертикула или в результате давления его на окружающие структуры. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: воспалительные процессы (дивертикулиты, дуодениты, перидуодениты); неосложненные и осложненные (кровотечением, перфорацией) язвы; послевоспалительные и послеязвенные процессы (деформация, стенозы желчного и панкреатического протоков); опухоли (дивертикул может быть местом неопластических изменений, в литературе описано 6 случаев: 2 саркомы и 4 карциномы) [5].

Четких показаний к хирургическому лечению дивертикулов 12ПК в настоящее время нет, но абсолютным показанием являются угрожающие жизни осложнения (кровотечение, перфорация и развитие в дивертикуле злокачественной опухоли). В нашем случае информации, полученной при обследовании пациентки, оказалось достаточно, чтобы своевременно выполнить радикальное хирургическое лечение при возникшем кровотечении из стенки дивертикула 12ПК. Современное развитие хирургических технологий и соответствующий профессиональный опыт операционной бригады позволяют выполнять такие операции с помощью минимально инвазивных, лапароскопических методов.

Наибольшую сложность, на наш взгляд, представляет адекватная мобилизация дивертикула до его шейки с обязательным наложением сшивающих скрепочных швов на неизмененные края стенок 12ПК. Это необходимо для предупреждения рецидива заболевания в случае оставления большой культи резецированного дивертикула и для исключения несостоятельности швов в случае прошивания лишь одной истонченной стенки дивертикула, без захвата стенок 12ПК. Если это сделать не удается по каким-либо причинам, то необходимо дополнительно погрузить скрепочные швы непрерывным или отдельными узловыми серозно-мышечными швами, накладываемыми в поперечном к оси кишки направлении. При выполнении дивертикулэктомии необходим постоянный контроль за проходимостью 12ПК в зоне прошивания сшивающим аппаратом или ручного наложения швов. Для этой цели рекомендуем предварительное введение толстого (1,5—2,0 см) желудочного зонда дистальнее предполагаемого места прошивания или наложения швов.

Считаем, что больные с дивертикулами 12ПК должны находиться на диспансерном учете с периодическим (не менее 1 раза в год) рентгенологическим исследованием желудка и 12ПК. Это позволит свое-временно выявлять присоединяющиеся осложнения, оценивать динамику увеличения дивертикула и при первых признаках дивертикулита назначать соответствующее лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Иванов Ю.В. — д.м.н., проф., зав. отделением хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-6209-4194

Панченков Д.Н. — д.м.н., проф., зав. лабораторией минимально инвазивной хирургии, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-8539-4392

Автор, ответственный за переписку: Иванов Юрий Викторович — e-mail: ivanovkb83@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6209-4194

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail