Хирургическое лечение холангиолитиаза

Авторы:

Праздников Э.Н.,

Зинатулин Д.Р.,

Шевченко В.П.,

Умяров Р.Х.,

Еремеев В.А.,

Редькина М.А.,

Хоптяр М.С.

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(4):7-17.

DOI: 10.17116/endoskop2018240417

Прочитано: 9130 раз

Скачать PDF

Резюме

Желчнокаменная болезнь относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний с частотой встречаемости 10—20%, которая имеет тенденцию к росту. Наиболее частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, зачастую требующим экстренного оперативного лечения, является холангиолитиаз, осложненный механической желтухой. В лечении холангиолитиаза широкое применение получил эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод. В случае невозможности применения эндоскопического метода применяются альтернативные методы лечения антеградным чрескожно-чреспеченочным доступом. Данные вмешательства являются высокоэффективными, так как обладают всеми преимуществами миниинвазивных методов. Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, с синдромом механической желтухи посредством применения миниинвазивной антеградной рентгенинтервенционной методики. Материал и методы. Выполнен сравнительный анализ лечения 75 больных с холангиолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи, выбранных по парносопряженному методу статистического отбора из 192 больных. Все больные были разделены на три клинические группы. В 1-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 87 лет, средний возраст — 67,5±9 лет, с уровнем билирубинемии от 21,7 до 328,0 мкмоль/л (в среднем — 98,7 мкмоль/л), у которых применен антеградный рентгенинтервенционный метод лечения. Во 2-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 86 лет, средний возраст — 67,4±9 лет, с уровнем билирубинемии от 23,7 до 317,0 мкмоль/л (в среднем — 97,4 мкмоль/л), здесь применен эндоскопический метод лечения. В 3-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 51 года до 88 лет, средний возраст — 67,4±10 лет, с уровнем билирубинемии от 22,6 до 300,0 мкмоль/л (в среднем — 90,5 мкмоль/л), лечение выполнялось методом холедохолитотомии. Результаты. Процент осложнений в 1-й клинической группе составил 8%, летальность — 2%. Во 2-й клинической группе осложнения наблюдались в 12% случаев, летальность составила 2%. В 3-й группе осложнения достигли 16%, летальность — 16%. Эффективность лечения в 1-й группе — 96%, во 2-й — 88%, в 3-й — 96%. Заключение. Антеградный рентгенинтервенционный метод обладает высокой эффективностью и способен конкурировать с эндоскопическим ретроградным и лапаротомным методами, а в случае невозможности их применения является методом выбора для разрешения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи.

Ключевые слова

холангиолитиаз
желчные протоки
литотрипсия
литоэкстракция
механическая желтуха

Дата публикации: 29.04.2020

Желчнокаменная болезнь относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний с частотой встречаемости 10—20%, при этом сохраняется тенденция к дальнейшему росту распространенности. За последнее десятилетие число больных желчнокаменной болезнью возросло в 2 раза [1—3]. Наиболее частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, зачастую требующим экстренного оперативного лечения, является холангиолитиаз, осложненный механической желтухой. Холангиолитиаз встречается у 10—30% больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Частота осложнений холангиолитиаза механической желтухой достигает 80% [3—5].

Послеоперационная летальность при вмешательствах лапаротомным доступом составляет 5—27%, у больных старше 60 лет достигает 36—40%, а при наличии гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени может достигать 62%. На современном этапе билиарная хирургия идет по пути развития миниинвазивных методик, позволяющих улучшить результат лечения осложненного механической желтухой холангиолитиаза, минимизировать операционно-анестезиологический риск и развитие жизнеугрожающих осложнений [6—8]. Широкое применение получил высокоэффективный миниинвазивный эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод лечения холангиолитиаза [9—11]. В случае невозможности применения эндоскопического метода применяются альтернативные методы лечения антеградным чрескожно-чреспеченочным доступом. Данные вмешательства являются высокоэффективными и обладают всеми преимуществами миниинвазивных методов [6, 12—15].

Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, с синдромом механической желтухи посредством применения миниинвазивного антеградного рентгенинтервенционного метода.

Материал и методы

Выполнен сравнительный анализ лечения 75 больных с холангиолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи, выбранных по парносопряженному методу статистического отбора из 192 больных, пролеченных в хирургическом отделении Городской клинической больницы им. братьев Бахрушиных. Все больные были разделены на три клинические группы. В 1-ю группу вошли больные, которым лечение выполнялось антеградным рентгенинтервенционным методом, во 2-ю — эндоскопическим транспапиллярным ретроградным методом, в 3-ю — методами лапаротомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу. Пара-копии были сформированы по следующим параметрам: возраст, длительность желтухи на догоспитальном этапе, уровень гипербилирубинемии, размер конкремента.

В 1-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 87 лет, средний возраст — 67,5±9 лет, с уровнем билирубинемии от 21,7 до 328,0 мкмоль/л (в среднем 98,7 мкмоль/л), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 сут (в среднем 6,5 сут), размером конкремента от 5 до 30 мм (в среднем 13 мм).

Во 2-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 86 лет, средний возраст — 67,4±9 лет, с уровнем билирубинемии от 23,7 до 317,0 мкмоль/л (в среднем 97,4 мкмоль/л), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 16 сут (в среднем 6,4 сут), размером конкремента от 4 до 26 мм (в среднем 13 мм).

В 3-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 51 года до 88 лет, средний возраст — 67,4±10 лет (рис. 1, а),

Рис. 1. Распределение больных сравниваемых клинических групп по возрасту (а) и уровню гипербилирубинемии (б). 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

с уровнем билирубинемии от 22,6 до 300,0 мкмоль/л (в среднем 90,5 мкмоль/л) (см. рис. 1, б), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 сут (в среднем 6,5 сут) (рис. 2, а),

Рис. 2. Распределение больных сравниваемых клинических групп по длительности желтухи на догоспитальном этапе (а) и размеру конкрементов (б). 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

размером конкремента от 5 до 30 мм (в среднем 13 мм) (см. рис. 2, б).

Как видно из графиков, представленных на рис. 1 и 2, сравниваемые группы сопоставимы по возрасту, уровню гипербилирубинемии, длительности желтухи на догоспитальном этапе, размерам конкрементов и являются репрезентативными (р<0,05).

Показаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения были: наличие конкремента или нескольких конкрементов в просвете желчных протоков с развитием билиарной гипертензии; противопоказания к выполнению ретроградного эндоскопического метода; невозможность выполнения ретроградного эндоскопического метода; отказ от выполнения ретроградного эндоскопического метода; невозможность выполнения больному холедохотомического вмешательства ввиду сопутствующей патологии либо отказа от данного метода лечения.

Противопоказаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения были: отсутствие билиарной гипертензии; отсутствие конкрементов в просвете желчных протоков; цирроз печени класса С по Чайлд—Пью; асцит различной этиологии; некорригируемая коагулопатия; аллергическая реакции на препараты йода.

Показания к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения в 1-й клинической группе указаны в табл. 1.

Таблица 1. Показания к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения у больных с холангиолитиазом в 1-й клинической группе

Антеградный рентгенинтервенционный метод лечения холангиолитиаза [3] заключается в чрескожно-чреспеченочной канюляции желчных протоков под ультразвуковым контролем (осуществляется на уровне сегментарных или проксимальных отделов долевых протоков), холангиографии с целью уточнения количества, локализации и размеров конкрементов (рис. 3).

Рис. 3. Антеградная холангиография. Конкремент в нижней трети холедоха.

Под рентгеноскопическим контролем по каналу иглы в просвет желчных протоков устанавливается стандартный нитиноловый проводник с J-образным кончиком, после чего игла извлекается, проводится бужирование пункционного канала до диаметра 3,3 мм. В просвет желчных протоков по проводнику устанавливается интродьюсер диаметром 3,3 мм (10 Fr). При размере конкрементов более 10 мм осуществляется механическая литотрипсия (рис. 4).

Рис. 4. Холангиограмма. Антеградная литотрипсия.

Затем устанавливается баллон-дилататор в зону большого дуоденального сосочка и выполняется баллонная холангиопластика (рис. 5)

Рис. 5. Холангиограмма. Баллонная холангиопластика.

[3]. Далее корзинкой Дормиа производится низведение конкрементов или их фрагментов в просвет двенадцатиперстной кишки, по завершении выполняется контрольная холангиография (рис. 6).

Рис. 6. Холангиограмма. Низведение конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки.

Интродьюсер извлекается, и устанавливается наружный дренажный катетер диаметром 2,85 мм (8.5 Fr) или 3,38 мм (10.2 Fr), с целью декомпрессии билиарного тракта и последующего выполнения контрольной холангиографии на 3-и сутки. Для выполнения антеградного рентгенинтервенционного метода лечения холангиолитиаза использовались расходные материалы компании «Cook medical» (дистрибьютор ЗАО «Шаг»).

Анализ результатов лечения в клинических группах проводился с использованием непараметрического метода статистики, для оценки достоверности различий результатов сравниваемых параметров применен критерий Колмогорова—Смирнова, который рассчитывался по формуле:

где D — максимальная разница между накопленными частотами, n_x — количество больных в исследуемой группе, n_y — количество больных в контрольной группе (группе сравнения).

При значениях критерия Колмогорова—Смирнова больше критического значения λ_кр.=1,36 различия между сравниваемыми группами считались статистически достоверными; p<0,05 (табл. 2).

Таблица 2. Критические значения критерия Колмогорова—Смирнова (λ)

Результаты и обсуждение

При анализе лечения наименьшая средняя продолжительность операции отмечалась во 2-й группе и составила 53 мин, наибольшая — в 3-й — 156 мин, в 1-й группе продолжительность операции составила 80 мин (рис. 7).

Рис. 7. Распределение больных сравниваемых клинических групп по продолжительности операции. 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

Продолжительность операции в 1-й и 2-й группах меньше, чем в 3-й, при этом в 1-й и 2-й группах она сопоставима, однако медиана продолжительности операции во 2-й группе меньше, чем в 1-й. Согласно статистическим расчетам, для 1-й и 2-й групп критерий Колмогорова—Смирнова равен: λ=2,40 (табл. 3),

Таблица 3. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 2-й (у) клинических групп по продолжительности операции

для 1-й и 3-й групп: λ=2,98 (табл. 4),

Таблица 4. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 3-й (z) клинических групп по продолжительности операции

что больше критического значения λ_0,05=1,36, следовательно, продолжительность операции в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й, но больше, чем во 2-й (p<0,05).

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,46×625/50=0,46×12,5=5,75; λ=2,40.

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,71×625/50=0,71*×, 5=8,875; λ=2,98.

Средний объем кровопотери в 1-й группе составил 16 мл, во 2-й — 6 мл, в 3-й — 110 мл (рис. 8).

Рис. 8. Распределение больных сравниваемых клинических групп по объему интраоперационной кровопотери. 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

Объемы кровопотери в 1-й и 2-й группах минимальны, и клинической значимости данный объем кровопотери не имеет. Кровопотеря в 3-й группе существенно выше, чем в 1-й и 2-й группах.

Согласно статистическим расчетам, критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й групп равен λ=2,26 (табл. 5)

Таблица 5. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (x) и 2-й (y) клинических групп интраоперационной кровопотери

и для 1-й и 3-й групп — λ=3,26 (табл. 6),

Таблица 6. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 3-й (z) клинических групп интраоперационной кровопотери

что больше критического значения λ_0,05=1,36, следовательно, интраоперационная кровопотеря в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й, но больше, чем во 2-й (p<0,05).

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,41×625/50=0,41×12,5=5,125; λ=2,26.

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,85×625/50=0,85×12,5=10,625; λ=3,26.

Средние сроки пребывания в стационаре и отделении реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде в 1-й группе составили соответственно 11 и 1 сут; во 2-й — 9 и 1 сут; в 3-й — 18 и 3 сут. Максимальные сроки наблюдались в 3-й группе, что было связано с объемом операционной травмы, на фоне которой наблюдались нарушения в системе гомеостаза, требующие дополнительной коррекции и увеличивающие длительность послеоперационной реабилитации (рис. 9, 10).

Рис. 9. Распределение больных сравниваемых клинических групп по срокам пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

Рис. 10. Распределение больных сравниваемых клинических групп по срокам пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. 1 — 1-я клиническая группа; 2 — 2-я клиническая группа; 3 — 3-я клиническая группа.

Из графика на рис. 9 видно, что сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 3-й группе значительно больше, чем в 1-й и 2-й. В 1-й и 2-й группах они практически одинаковы.

Согласно статистическим расчетам, критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й групп равен λ=0,42 (табл. 7),

Таблица 7. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 2-й (у) клинических групп по продолжительности реанимационного койко-дня

т. е. статистичекие различия отсутствуют, λ=1,97 для 1-й и 3-й клинических групп превышает критическое значение λ_0,05=1,36 (табл. 8),

Таблица 8. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 3-й (z) клинических групп по продолжительности реанимационного койко-дня

в связи с чем можно сделать вывод, что продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1-й клинической группе значимо меньше, чем в 3-й (p<0,05).

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,0144×625/50=0,0144×12,5=0,18; λ=0,42.

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,31×625/50=0,31×12,5=3,875; λ=1,97.

На рис. 10 видно, что сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 3-й группе больше, чем в 1-й и 2-й. Минимальные сроки отмечены во 2-й группе. При этом существенного статистического различия между 1-й и 2-й группами нет.

По результатам статистических расчетов, вычисленный критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й клинических групп составил λ=0,86, что меньше, чем критическое значение λ_0,05=1,36, а следовательно, статистических различий нет; для 1-й и 3-й λ=1,84 (табл. 9, 10)

Таблица 9. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) 1-й (х) и 2-й (у) клинических групп по продолжительности стационарного лечения

Таблица 10. Вычисление максимальной разницы между накопленными частотами (D) между 1-й (х) и 3-й (z) клиническими группами по продолжительности стационарного лечения

больше, чем критическое значение λ_0,05=1,36, из этого следует, что продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й (p<0,05).

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,058×625/50=0,058×12,5=0,752; λ=0,86.

Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):

λ²=0,27×625/50=0,27×12,5=3,375 $ λ=1,84.

В 1-й группе было зафиксировано 2 осложнения (гематома подпеченочного пространства и панкреонекроз), что составило 8%. Во 2-й группе отмечены 3 осложнения (острый панкреатит, кровотечение из зоны папилосфинктеротомии, вклинение корзинки Дормиа с конкрементом в нижней трети холедоха), что составило 12%. В 3-й группе было 4 осложнения (декомпенсация печеночно-почечной недостаточности с явлениями полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у 2 больных, нагноение послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны с эвентрацией петель кишечника), что составило 16%.

Меньшее количество осложнений наблюдалось в 1-й группе. Самый высокий процент осложнений отмечен в 3-й группе, что связано со срывом адаптивных и репаративных процессов на фоне массивной операционной травмы у больного с холемией (рис. 11).

Рис. 11. Частота осложнений в сравниваемых клинических группах.

В 1-й группе наблюдался один летальный исход у больного с развившимся панкреонекрозом, прооперированного в экстренном порядке в объеме дренирования сальниковой сумки и левого забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. Однако на фоне нарастающей полиорганной недостаточности вследствие эндогенной интоксикации, вызванной панкреонекрозом, и декомпенсации сопутствующей соматической патологии наступил летальный исход. Летальность составила 2%. Во 2-й группе также зафиксирован один летальный исход, наступивший вследствие декомпенсации тяжелой сопутствующей соматической патологии на фоне синдрома эндогенной интоксикации, вызванной длительной гипербилирубинемией и бактериальной токсемией на фоне холангита. Летальность составила 2%. В 3-й группе наблюдалось 3 летальных исхода, обусловленных выраженным интоксикационным синдромом, прогрессированием печеночно-почечной недостаточности и декомпенсацией сопутствующей соматической патологии. Данные летальные исходы не были связаны с техникой выполнения оперативного вмешательства. Летальность в 3-й группе составила 12% (рис. 12).

Рис. 12. Показатели летальности в сравниваемых клинических группах.

Таким образом, максимальная летальность наблюдалась в 3-й группе и составила 12%. В 1-й и 2-й группах летальность одинакова.

Наибольшая эффективность лечения отмечалась в 1-й и 3-й группах и составила 96%, во 2-й группе эффективность составила 88% (рис. 13).

Рис. 13. Показатели эффективности метода хирургического лечения в сравниваемых клинических группах.

Под эффективностью лечения понимается отношение количества пролеченных больных с достигнутым клиническим результатом к общему количеству пролеченных больных.

Заключение

Антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, является технически выполнимым и рассматривается как альтернатива холедохотомическим вмешательствам лапаротомным доступом, а также ретроградным эндоскопическим транспапиллярным методам лечения у больных холангиолитиазом. При анализе результатов лечения больных холангиолитиазом, отобранных парносопряженным методом, подтверждаются высокая эффективность и преимущества (по исследуемым параметрам) антеградного рентгенинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза. Процент осложнений при применении этого метода ниже, чем во 2-й и 3-й клинических группах, летальность соответствует таковой во 2-й клинической группе и значительно ниже, чем в 3-й клинической группе. Антеградный рентгенинтервенционный метод обладает высокой эффективностью и способен конкурировать с эндоскопическим ретроградным и лапаротомным методами, а в случае невозможности их применения является методом выбора для разрешения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Праздников Эрик Нариманович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Зинатулин Дмитрий Равильевич — к.м.н., врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы», ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: sinatulin_d@mail.ru

Шевченко Вадим Павлович — д.м.н, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы»

Умяров Рифат Хамитович — врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Еремеев Владимир Александрович — к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Редькина Марина Александровна — старший лаборант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Хоптяр Максим Сергеевич — аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

*e-mail: sinatulin_d@mail.ru