Торакоскопическая тимэктомия — метод выбора в хирургическом лечении неинвазивных тимом средостения

Авторы:
  • А. К. Аллахвердиев
    ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • М. М. Давыдов
    НИИ КО ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. С. Кецба
    ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(6): 3-8
Просмотрено: 1571 Скачано: 241

Актуальность проблемы

Тимомы относятся к очень редким опухолям. Согласно недавним исследованиям, в США частота заболеваемости составляет 0,15 человека на 100 тыс. населения, в мировом масштабе — от 0,2 до 0,5 на 100 тыс. [1, 2].

Как правило, тимомы — медленно растущие опухоли. Метастазирование тимом обычно ограничивается плеврой, перикардом или диафрагмой, тогда как вероятность экстраторакального метастазирования является крайне низкой [3]. Успех в лечении тимом преимущественно зависит от радикальности выполненной операции [4].

Традиционно тимэктомии выполнялись из стернотомического [5, 6] или трансцервикального доступов [7]. Торакоскопическая методика широко используется десятилетиями с диагностической целью для дифференцировки морфологических изменений в опухолевых образованиях средостения и позволяет практически в 100% наблюдений добиться верификации диагноза [8, 9]. Торакоскопическая тимэктомия применяется в клинической практике с 1992 г. [10]. За это время проведено множество исследований, касающихся преимуществ методики: уменьшения стоимости лечения пациента, длительности пребывания в стационаре и улучшения косметического эффекта. Настоящее исследование посвящено непосредственным результатам хирургического лечения тимом с использованием торакоскопической методики, а также преимуществам метода в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами при данной онкопатологии.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с неинвазивными тимомами.

Материал и методы

Всего с 2008 г. в торакальном отделении ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполнены 33 торакоскопические тимэктомии. У 23 (69,7%) пациентов вмешательства выполнены из правостороннего доступа, у 7 (21,2%) — левостороннего и у 3 (9,1%) применялся комбинированный доступ. Комбинированный доступ подразумевал торакоскопическое начало и мобилизацию опухоли (всем больным данной группы выполнялась торакоскопия слева) с последующим поворотом пациента на спину и выполнением манубриотомии. У всех больных, оперированных из комбинированного доступа, тимома имела большие размеры (более 10 см), и ввиду этого левый торакоскопический доступ не позволял безопасно выполнить мобилизацию опухоли от левой плечеголовной вены и обработать тимическую вену. Следует подчеркнуть, что при левосторонней локализации размеры опухоли являются более значимым фактором, нежели при правосторонней локализации.

Возраст больных составил от 17 лет до 71 года, в среднем — 50,4 года. Оперированных женщин было 20 (60,6%), мужчин — 13 (39,4%). Из общего числа пациентов, перенесших торакоскопическую тимэктомию, у 5 (15,2%) пациентов при морфологическом исследовании опухоли установлен тип А, у 10 (30,3%) — тип АВ, у 7 (21,2%) — В1, у 8 (24,2%) — В2, и у 3 (9,1%) — тип В3 тимомы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, в зависимости от пола и морфологического типа опухоли

В группе оперированных из торакоскопического доступа преобладали пациенты с I стадией опухолевого процесса, их количество составило 23 (69,7%). Стадия IIА установлена у 7 (21,2%) и стадия IIB у 3 (9,1%) больных (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, в зависимости от пола и стадии болезни

На наш взгляд, максимально допустимым размером опухоли для комфортного и безопасного оперирования торакоскопическим методом являются опухоли до 7 см в наибольшем диаметре. В этой связи все тимомы были разделены на опухоли больше и меньше 7 см. Максимальный размер торакоскопически удаленной тимомы в нашем исследовании составил 12 см. Из 33 пациентов, перенесших торакоскопическую тимэктомию, у 22 (66,6%) размер опухоли составлял 7 см и меньше и у 11 (33,3%) — размеры опухоли превышали 7 см. Распределение пациентов в зависимости от размеров первичной опухоли и ее морфологического типа представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, в зависимости от морфологического типа и размеров опухоли

Из 22 пациентов с размером опухоли менее 7 см у 15 (68,2%) диагностирована стадия I, у 5 (22,7%) — стадия IIA и у 2 (9,1%) — стадия IIB тимомы. Опухоли размером более 7 см выявлены у 11 пациентов: у 8 (72,7%) — стадия I; у 2 (18,2%) — стадия IIA и у 1 (9,1%) — стадия IIB (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, в зависимости от стадии и размеров опухоли

Всем больным при предоперационном обследовании выполнялась компьютерная томография для определения точной локализации опухоли, ее размеров и взаимосвязи с окружающими органами и структурами средостения. В большинстве наблюдений (90%) мы использовали правосторонний торакоскопический доступ. Все больные оперированы из так называемого «полностью торакоскопического» доступа, который подразумевает во время выполнения оперативного вмешательства использование лишь торакопортов, а мини-торакотомный разрез (его протяженность) зависит от размера удаленной опухоли, выполняется в конце оперативного вмешательства лишь с целью извлечения из плевральной полости удаленного препарата.

Обязательным условием при выполнении торакоскопической тимэктомии являлось высокое пересечение обеих ножек вилочковой железы и моноблочное удаление окружающей клетчатки и лимфатических узлов (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Удаленный препарат.
Рис. 1. Вид операционного поля после торакоскопической тимэктомии.

Для сравнения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения неинвазивных тимом после торакоскопических и открытых тимэктомий в группу сравнения были включены 28 пациентов с аналогичными характеристиками первичной опухоли, оперированных из стернотомического доступа.

Результаты и обсуждение

Общее число послеоперационных осложнений в группе пациентов, которым выполнялась торакоскопическая тимэктомия, составило 6% и было достоверно ниже числа осложнений у пациентов, оперированных в объеме тимэктомии из стернотомического доступа, у которых общая частота осложнений составила 75%. Полученные различия статистически достоверны (p<0,01).

Частота терапевтических послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших торакоскопические и открытые хирургические вмешательства в объеме тимэктомии, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительный анализ терапевтических послеоперационных осложнений у больных, перенесших тимэктомию, в зависимости от хирургического доступа
При сравнительном анализе общего числа терапевтических осложнений отмечено их достоверное снижение у пациентов, перенесших торакоскопическую тимэктомию, в сравнении с больными, оперированными из стернотомического доступа. В группе торакоскопических операций частота терапевтических осложнений составила 6% против 50% в группе открытых операций (p<0,05).

Ведущими терапевтическими осложнениями у пациентов, оперированных из открытых доступов, были: пневмония у 10,8%, тромбоз вен нижних конечностей у 10,8% и нарушения сердечного ритма у 14,2%. Однако при сравнении частоты терапевтических осложнений в зависимости от их характера в сравниваемых группах достоверных различий не выявлено.

Также проведен сравнительный анализ хирургических осложнений у пациентов, оперированных в объеме тимэктомии, в зависимости от типа выполненной операции (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ хирургических послеоперационных осложнений у больных, перенесших тимэктомию, в зависимости от хирургического доступа

У пациентов, оперированных из открытых хирургических доступов, в 2 (7,1%) случаях послеоперационный период осложнился кровотечением, и в 2 же случаях — нагноением послеоперационной раны. Летальным исходом сопровождалось 3 операционных вмешательства, выполненных из стернотомического доступа. У пациентов, оперированных торакоскопически, послеоперационная летальность и хирургические осложнения отсутствовали. Полученные различия не являлись статистически достоверными. При анализе общего количества хирургических осложнений в группе пациентов, оперированных из малоинвазивных доступов, в сравнении с группой оперированных открытыми доступами общее количество хирургических осложнений составило 0 против 25% соответственно, различия приближались к достоверным (p=0,08).

Важными критериями течения послеоперационного периода у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу опухолей органов грудной клетки и средостения, являются, помимо послеоперационных осложнений, такие показатели, как длительность стояния плевральных дренажей, продолжительность нахождения пациентов в реанимационном отделении, длительность применения наркотических анальгетиков, а также продолжительность нахождения в стационаре после выполненного хирургического вмешательства. Все эти факторы влияют на сроки реабилитации больного и восстановления дооперационных функций органов и систем, а также на сроки проведения послеоперационного консервативного лечения при показаниях к нему.

Пациенты, прооперированные из открытых доступов, находились в стационаре от 1 до 12 сут, что в среднем составило 2,6 сут. В группе больных, оперированных в объеме торакоскопической тимэктомии, данный показатель составил в среднем 1,4 сут, а продолжительность нахождения в реанимации колебалась от 1 до 3 сут. Сравнительный анализ выявил достоверное снижение продолжительности нахождения в реанимации пациентов, перенесших тимэктомию, после выполнения торакоскопических оперативных вмешательств (p=0,016503). Диаграммы длительности пребывания пациентов в реанимации в зависимости от типа оперативного доступа представлены на рис. 3.

Рис. 3. Продолжительность нахождения в реанимационном отделении пациентов, перенесших торакоскопические и открытые тимэктомии. 1 — открытые тимэктомии; 2 — торакоскопические тимэктомии.

Важным критерием, характеризующим травматичность доступа, примененного при оперативном вмешательстве, является длительность обезболивания пациентов. Мы оценили особенности послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших торакоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Средняя продолжительность обезболивания наркотическими анальгетиками в группе больных, которым были выполнены торакоскопические тимэктомии, сотавила 1,12 сут и была достоверно ниже в сравнении с данным показателем у пациентов, оперированных из открытых доступов, — в среднем 2,14 сут (p<0,001). Сравнение данных представлено на рис. 4.

Рис. 4. Сравнительная продолжительность обезболивания ненаркотическими анальгетиками после открытых и торакоскопических операций. 1 — открытая тимэктомия; 2 — торакоскопическая тимэктомия.

Основными факторами, влияющими на длительность пребывания на койке, были послеоперационные осложнения, длительность заживления операционной раны, а также необходимость послеоперационного обезболивания. Результаты сравнительного анализа продолжительности нахождения больных в стационаре после выполненных оперативных вмешательств представлены на рис. 5.

Рис. 5. Сравнительная продолжительность нахождения пациентов в стационаре после открытых и торакоскопических операций. 1 — открытая тимэктомия; 2 — торакоскопическая тимэктомия.

Выявлено статистически достоверное снижение количества койко-дней после торакоскопической тимэктомии до 6,2 койко-дня по сравнению с 11 койко-днями после открытых операций (p<0,001).

Заключение

Торакоскопический доступ в сравнении со стернотомией в хирургическом лечении неинвазивных тимом средостения достоверно снижает частоту послеоперационных терапевтических осложнений (p<0,01). Отмечается снижение частоты послеоперационных хирургических осложнений, близкое к достоверному (p=0,08).

Торакоскопическая тимэктомия в сравнении с тимэктомией из открытых хирургических доступов способствует достоверному снижению длительности нахождения пациентов в реанимационном отделении и стационаре и срока лечения наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде. Все рассмотренные факторы, сопровождающие торакоскопическую тимэктомию, способствуют более быстрому функциональному восстановлению пациентов и возвращению к нормальному образу жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аллахвердиев Ариф Керимович — д.м.н., ведущий научный сотрудник торакального отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

e-mail: arif.allakhverdiev@mail.ru

Давыдов Михаил Михайлович — д.м.н., член-корр. РАН, директор НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

e-mail: a_arif@rambler.ru

Кецба Астанда Фрунбеевна — аспирант торакального отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Список литературы:

  1. Marx A, Ströbel P, Badve SS, et al. ITMIG consensus statement on the use of the WHO histological classification of thymoma and thymic carcinoma: refined definitions, histological criteria, and reporting. J Thorac Oncol. 2014;9:596-611.
  2. Travis WB, Brambilla A, Muller-Hermelinck HK, Marx A. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. In: Travis WB (ed), World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2004.
  3. Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112:376-384.
  4. Yagi K, Hirata T, Fukuse T, et al. Surgical treatment for invasive thymoma, especially when the superior vena cava is invaded. Ann Thorac Surg. 1996;61:521-524.
  5. Detterbeck FC, Scott WW, Howard JF Jr, et al. One hundred consecutive thymectomies for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 1996;62:242-245.
  6. Maggi G, Casadio C, Cavallo A, et al. Thymoma: results of 241 operated cases. Ann Thorac Surg. 1991;51:152-611.
  7. Shrager JB, Deeb ME, Mick R, et al. Transcervicalthymectomy for myasthenia gravis achieves results comparable to thymectomy by sternotomy. Ann Thorac Surg. 2002;74:320-326; discussion 326-373.
  8. Аллахвердиев А.К., Давыдов М.М. Торакоскопическая методика в диагностике метастатического поражения органов грудной клетки и стадировании рака легкого. Хирург. 2015:67-74.
  9. Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М. Первый опыт торакоскопических вмешательств при опухолях легких и средостения. 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. М. 1996; 142-144.