Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста

В последние несколько лет 3D-кинофильмы собирают невероятное количество сборов. Для того чтобы сделать фильм «Аватар», режиссеру Дж. Кэмерону понадобилось 10 лет. Это смелая и впечатляющая киноработа взбудоражила не только умы работников искусств, но и вызвала повышенный интерес у представителей медицины. 3D-лапароскопия явилась образцом инновационной работы инженеров, которая невероятно повысила качество современной эндоскопической хирургии. С момента появления 3D-лапароскопии хирурги были восхищены этим методом, и каждая хирургическая дисциплина пытается найти для нее соответствующее место.

Несмотря на очевидные достоинства, 3D-лапароскопия пока не нашла широкого применения в детской хирургии, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. Большинство хирургов категорически отрицают возможность выполнения лапароскопических операций у детей в трехмерном формате, мотивируя свое решение тем, что оптические системы для 3D-лапароскопии имеют «внушительный» размер для маленького ребенка [1].

Однако введение трехмерного телескопа через эластичный и податливый пупок, используемый как «замочная скважина» для производства ряда трансумбиликальных открытых и лапароскопических операций, позволяет полностью элиминировать рубец с брюшной стенки. Дополнительная выгода увеличенного пупочного разреза заключается в том, что он может легко преобразовываться в расширенный околопупочный разрез, например, для производства «гибридных» операций, сочетающих в себе принципы лапароскопической и открытой хирургии [2—6].

Научные публикации, посвященные применению трехмерной лапароскопии у детей, носят раритетный характер. До настоящего времени было известно лишь об одном упоминании применения 3D-лапароскопии у педиатрических пациентов, которое принадлежит M. Zdichavsky и J. Fuchs [7]. В своей работе авторы выразили свой взгляд на преимущества трехмерной лапароскопии в восприятии глубины, визуализации анатомических структур, а также в способности проводить сложные хирургические маневры.

Экспериментальные исследования ряда ученых отметили значительное улучшение восприятия глубины, пространственного расположения органов брюшной полости и хирургической производительности по сравнению с обычным оборудованием 2D-камеры. Появление новых визуальных образов операционного поля расширило возможности малоинвазивных лапароскопических операций и сократило сроки выполнения хирургических процедур [1, 8—12].

Научные сообщения об использовании 3D-лапароскопии для производства операций на желудке отсутствуют. Однако известно о применении 3D-визуализации при выполнении робот-ассистированной фундопликации. До настоящего времени опубликовано ограниченное число рандомизированных исследований, в которых сравниваются эффекты роботизированной и лапароскопической фундопликации по Ниссену у детей [13, 14]. В 2010 г. F. Margaron [15] опубликовал результаты применения робот-ассистированной лапароскопической фундопликации у педиатрических пациентов с гастростомой. Были отмечены незначительные послеоперационные осложнения. Фундопликация с помощью робота проходила без нарушения фиксации гастростомической трубки.

Таким образом, главный вопрос — является ли лапароскопическая гастростомия в 3D-формате выполнимой у детей вообще и является ли она при этом безопасной технологией в сравнении с традиционной лапароскопией — пока не нашел подтверждения в современных исследованиях и является предметом обсуждения настоящей научной работы.

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лапароскопической гастростомии у 90 пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями, которые находились в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» (Кемерово), ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (Иркутск) на протяжении 15 лет, начиная с 1 января 2002 г. и заканчивая 31 декабря 2016 г.

В зависимости от способа визуализации в когорте минимально инвазивного лечения были сформированы дополнительные клинические подгруппы. С помощью трехмерного изображения установлена гастростомическая трубка у 22 больных. В обычном 2D-формате проведены оставшиеся 68 операций.

Лапароскопический подход, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом MIC-KEY («Halyard Health, Inc»), U-образных швов и наборов фиксаторов Saf-T-Pexy («Halyard Health, Inc») для их установки. Технический стандарт лапароскопической кнопочной гастростомии представлен в наших предыдущих научных исследованиях [16—18]. В стандартном варианте этот метод предполагает применение оптических трубок и видеокамер, передающих изображение в двухмерном формате, однако не исключает использования других устройств, в том числе трехмерных эндовидеосистем.

Современный взгляд на производство лапароскопических операций в 3D-формате у детей заключается в выборе оптимального оборудования и реализации практических навыков, необходимых для воплощения этого подхода.

Наши рекомендации, основанные на собственном опыте, касаются предпочтений определенного типа эндоскопического оборудования для выполнения 3D-лапароскопических операций у детей, обеспечивающего эндохирургу максимальный комфорт:

— эндоскопическая видеоголовка 3DTIPCAM («Karl Storz GmbH&Co. KG») с двумя дистальными CCD-видеосенсорами, направлением обзора 30°, длиной 31 см, которая позволяет создать оптимальную трехмерную визуализацию внутренних объектов;

— 3DLCD-мониторы с диагональю 32'' («Panasonic Healthcare Co., Ltd», Japan), расположенные на оптической оси зрения хирурга на расстоянии не менее 1,5 м от глаз;

— 3D-очки («Panasonic 3DViera»), работающие по принципу циркулярной поляризации (рис. 1);

— персональный компьютер и преобразователь 3D-видеосигнала для записи и хранения 3D-фильмов.

Деликатное введение 10 мм оптической системы в брюшную полость оказалось наиболее сложной задачей. Однако продолжительный опыт выполнения трансумбиликальных открытых и однопортовых лапароскопических операций убедил нас в том, что использование пупка в качестве «невидимого» доступа для установки массивных устройств не сопровождается дополнительным риском раневой инфекции, образования послеоперационных грыж и косметических деформаций. Для преодоления некоторых неудобств мы выполняли инверсию пупка наружу, рассечение кожи и апоневроза пупочной области (рис. 2).

Дальнейшее введение оптической системы в брюшную полость не вызывало трудностей. Свободной установке телескопа способствовало наличие физиологической пупочной грыжи у большинства маленьких пациентов.

Группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Проведен анализ дооперационных показателей (пол, масса тела в момент поступления, возраст в день операции). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров: длительности операции, времени начала энтерального кормления, времени перехода на полное энтеральное питание, длительности нахождения в стационаре, наличия послеоперационных осложнений. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни (Mann—Whitney U-test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовался χ² тест с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-Square test).

Сравнительный анализ дооперационных данных младенцев, включающий исследование массы тела и возраста пациентов, показал отсутствие достоверных отличий в исследуемых группах (табл. 1).

При сравнении не было установлено достоверной разницы антропометрических данных у пациентов сравниваемых групп. Средняя масса тела больных в лапароскопической группе, где применялся 3D-формат изображения, составила 3752,50 г (диапазон: 2830—6000 г); пациентов, у которых использован 2D-формат изображения — 3378,85 г (диапазон: 1230—6000 г; p=0,153). Возраст пациентов также не отличался в сравниваемых группах — 50,59 дня против 39,19 дня (p=0,233) соответственно.

Совокупность достоинств объемного изображения, получаемого при выполнении 3D-лапароскопической гастростомии, позволила статистически достоверно сократить время, необходимое для выполнения процедуры гастростомии (табл. 2).

Первые лапароскопические операции в 3D-формате по выполнению гастростомии были связаны с трудностями привыкания к трехмерной картине изображения, ношения очков и адаптации предыдущего опыта 2D-лапароскопии к новым, улучшенным техническим условиям работы в брюшной полости. Однако в ходе накопления опыта субъективные ощущения неуверенности были преодолены, а приобретенные новые, 3D-лапароскопические навыки работы убедили нас в преимуществе 3D-метода для установки гастростомической трубки.

В процессе выполнения эндохирургических операций в трехмерном формате не было отмечено дополнительных неудобств, таких как усталость глаз, головокружение, размытое изображение, двоение зрения, тошнота, которые могли бы быть результатом новых визуальных впечатлений. Ощущение глубины и обратная тактильная связь улучшили восприятие анатомии внутренних органов и обеспечили прогресс в выполнении сложных эндохирургических навыков — катетеризации желудка по Сельдингеру и наложения внутренних швов.

Начало энтерального кормления было сопоставимо у пациентов обеих групп (2D — 8,62 ч, 3D — 7,68 ч; р=0,051). Время перехода на полный объем энтерального кормления также не отличалось в группах сравнения и составило в среднем 18,40 ч в 2D-группе и 20,09 ч в 3D-группе (р=0,119). Выписка из хирургического госпиталя пациентов 2D-группы происходила в среднем через 12,47 сут после хирургического вмешательства. Больные 3D-группы покидали детский госпиталь в среднем через 18,59 сут после гастростомии (р=0,162).

Ранний послеоперационный период после лапароскопических вмешательств в 3D-формате протекал без осложнений у всех пациентов. Случаев инфекции раны пупка, вероятной из-за глубины раны и трудностей ухода за ней, не зарегистрировано.

Общее количество «малых» послеоперационных проблем было сопоставимо в группах сравнения с разными методами визуализации при производстве лапароскопической гастростомии (табл. 3),

Частота контактного дерматита статистически не отличалась в группах сравнения (2D — 7,35%, 3D — 4,55%; р=0,544). Рост грануляций вокруг гастростомической трубки был сопоставим у пациентов обеих групп (2D —11,76%, 3D — 13,64%; р=0,726). Случаи негерметичного стояния гастростомической трубки встречались редко: у 2,94% пациентов группы двухмерного изображения и у 9,09% пациентов группы трехмерного изображения (р=0,259). Данные представлены в табл. 4.

При наблюдении за больными в отдаленные сроки на протяжении от 1 до 72 мес не обнаружено различий в исходах заболеваний (табл. 5).

Гастроэзофагеальный рефлюкс регистрировался в одинаковой пропорции у детей в группах сравнения (4,41% в 2D против 0% в 3D; р=0,427) и потребовал выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену у 3 пациентов, у которых применялась двухмерная лапароскопическая визуализация.

Зависимость от гастростомии сохранялась на всем протяжении периода наблюдений у 29,41% больных группы 2D и 18,18% пациентов группы 3D. Потребность в желудочном питании наблюдалась преимущественно у пациентов с нейродефицитом и была обусловлена невозможностью орального вскармливания в результате нарушения орофарингеальной иннервации.

Отдаленное наблюдение за пациентами после хирургического вмешательства выявило надежность базового элемента 3D-лапароскопии у детей — ультрамалого пупочного доступа, что было подтверждено отсутствием образования послеоперационных пупочных грыж. Высокая эстетика единственного, скрытого в глубине пупочного кольца разреза продемонстрировала отличные косметические итоги 3D-лапароскопии, в результате применения которой на теле пациента не оставалось видимых рубцов после установки 10 мм устройств.

На основании результатов, полученных в ходе исследования, можно утверждать, что лапароскопическая гастростомия в 3D-формате выполнима у детей и является отличной альтернативой традиционной лапароскопии в лечении многих заболеваний, сопровождающихся нарушением приема пищи через рот, в том числе у маленьких пациентов.

Главный вопрос — является ли эндохирургия в 3D-формате выполнимой у детей вообще и является ли она при этом эффективной технологией в сравнении с традиционной лапароскопией — положительно решен по итогам исследования и демонстрирует главное преимущество трехмерного изображения, а именно наличие глубины восприятия, которое способствует улучшению работы хирурга и сокращению длительности операции.

Сравнение итогов лапароскопической гастростомии, выполненной в 2D или 3D-форматах, показало отсутствие в обоих случаях ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые возникли бы по причине применения того или иного формата визуализации. Таким образом, данный факт является дополнительным доводом в пользу решающего значения таких факторов, как тип гастростомической трубки и способ ее фиксации, для более высокого качества лечения пациентов с нарушениями приема пищи через рот. Предположения о склонности брюшной стенки к образованию грыж при использовании трехмерных оптических систем у маленьких детей не нашли своего подтверждения в нашем исследовании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., Профессор кафедры детской хирургии Ивано-Матренинской детской клинической больницы, заведующий отделением детской хирургии

e-mail: yuriherz@hotmail.com

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель директора по хирургической службе ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница»

e-mail: kkovalkov@mail.ru

Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., заведующий, профессор кафедры детской хирургии ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы, главный врач ОГАУЗ ГИМДКБ

e-mail: novozhilov@mail.ru

Распутин Андрей Александрович — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: arasputin@mail.ru

Чубко Давид Марленович — заведующий отделением детской хирургии КГБУЗ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства

e-mail: chubko.73@mail.ru

Барадиева Полина Жамцарановна — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: p.baradieva@icloud.com

Звонков Денис Андреевич — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: denis.zvonkov@mail.ru

Тимофеев Андрей Дмитриевич — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: tim.doctor@mail.ru

Очиров Чимит Баторович — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: chimitbator@gmail.com

Распутина Наталья Вячеславовна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: nmalenkina@yandex.ru

Ус Галина Петровна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: us.galina@mail.ru

Кузнецова Нина Николаевна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: knn-67@mail.ru