Необходимость диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Актуальность

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), по нашим данным, приводит к нарушению замыкательной функции кардии за счет ее укорочения почти в 2 раза по сравнению с нормой [1]. Наряду с этим наступает существенное снижение коэффициента, характеризующего отношение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД) ко внутрижелудочному. Тонус НПЗВД незначительно снижается по сравнению с показателями условной нормы. Кроме того, смещение желудка в средостение приводит к ослаблению других механизмов, обеспечивающих замыкательную функцию кардии, — недостаточное смыкание ножек диафрагмы при дыхании, выпрямление угла Гиса с уменьшением объема газового пузыря желудка, наличие присасывающего действия плевральной полости при дыхании [2]. Таким образом, можно полагать, что коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) в сочетании с антирефлюксным вмешательством будет способствовать улучшению результатов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ГПОД. Необходимость выполнения диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях дискутабельна [3]. Существуют взгляды, что при адекватно сформированной антирефлюксной манжетке не имеет значения, где она будет находиться — в заднем средостении или под диафрагмой [4]. По мнению А.Ф. Черноусова, ДХП не должна выполняться при коротком пищеводе, а когда это трудно диагностировать, то ДХП лучше не производить [5, 6]. Многие хирурги показанием к ДХП считают расширение ПОД более 4 см в диаметре [7], используя для сужения ПОД диафрагмокрурорафию. Б.В. Петровский и соавт. [8] предложили выполнять дополнительно эзофагофундорафию для полного исчезновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Из-за опасности прорезывания швов, наложенных на мышечную ткань (по типу натяжной герниопластики), сложилась тенденция укрепления линии швов синтетическими эксплантатами [1, 9, 10]. Работы по ДХП в основном касаются техники ее выполнения и недостаточно отражают ее эффективность при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных ГПОД.

Цель исследования — изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа (патент «Способ лечения рефлюкс-эзофагита». В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Авторское свидетельство № 1835265 от 13.10.1992 г.).

Сущность операции заключается в формировании полной фундопликационной манжетки на калибровочном зонде с учетом длины и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В зависимости от коррекции размеров ПОД все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 38 (67,9±4,72%) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с ДХП. Показаниями к ДХП служили отсутствие короткого пищевода и расстояние между ножками диафрагмы 4 см и более. ДХП заключалась в диафрагмокрурорафии с укреплением линии швов, предложенным нами комбинированным сетчатым эксплантатом, состоящим из двух слоев. Внутренний слой из полипропилена должен быть обращен в сторону диафрагмы, наружный слой из политетрафторэтилена — в сторону брюшной полости. У части больных эксплантат укрывался остатками грыжевого мешка и пищеводно-диафрагмальной связки. Такая конструкция эксплантата обеспечивает прочное срастание его с диафрагмой и предотвращает образование спаек между эксплантатом и органами брюшной полости. В нашем исследовании эксплантат имел U-образную форму, закрывая лишь боковые и заднюю стенку пищевода, не соприкасаясь с ними. Фиксация эксплантата к диафрагме производилась герниостеплером фирмы TYCO, а также Гера-5.

2-ю группу (18 человек; 32,1±6,87%) составили пациенты, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация без ДХП, поскольку расстояние между ножками диафрагмы составило менее 4 см.

По полу и возрасту обе группы были сопоставимы. В 1-й группе преобладали пациенты с кардиальной и кардиофундальной аксиальной ГПОД в равных соотношениях (по 17 человек; 44,74±9,73%). Во 2-й группе больше было больных с кардиальной грыжей (13, 72,2±13,12%). Сроки наблюдения после операции в 1-й группе в среднем составили 4,2±0,07 года, во 2-й — 7,67±0,21 года.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился путем анкетирования по опроснику GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), который позволяет выявить влияние оперативного лечения на клинические проявления ГЭРБ и их выраженность. Помимо анкетирования применялись специальные методы исследования: рентгенэндоскопия пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с хромоскопией, манометрия пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводная суточная рН-метрия. Полученные результаты сопоставлены с дооперационными данными.

По данным анкетного опроса, 91,1±1,52% пациентов были довольны результатами оперативного лечения, результатами ДХП удовлетворены 94,7±1,36% человек, а среди пациентов без ДХП — 83,3±8,47% (р<0,05).

По данным ФГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 пациентов был выявлен у 53 (94,64±0,93%), причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [5]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с ДХП в 2,7 раза меньше, чем без таковой (соответственно 18,42±9,21% и 50±19,64%; р<0,05). У 1 пациента рефлюкс-эзофагит III степени после операции регрессировал до II степени, а у 2 человек рефлюкс-эзофагит II степени регрессировал до I степени. Исследование гастроэзофагеального створчатого клапана Губарева (Gastroesophageal flap valve — GEFV) по классификации L. Hill и соавт. [7] показало, что до операции складка Губарева соответствовала III и IV степени, в результате чего кардия зияла. После операции выраженность складки Губарева соответствовала I и II степени, и это проявлялось более плотным охватыванием кардией эндоскопа. При этом в группе больных с ДХП преобладала I степень выраженности складки-створки (83,33±8,45%). Наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивались по результатам внутрипищеводной суточной рН-метрии (табл. 1).

Рентгенологически до операции у всех больных часть желудка располагалась выше диафрагмы. После операции фундопликационная манжета располагалась ниже диафрагмы. Проходимость пищевода была несколько затруднена у 1 человека с ДХП. При манометрии пищеводно-желудочного перехода оценивались длина кардии, тонус НПЗВД, тонус желудка и коэффициент (отношение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) к давлению в желудке) (табл. 2).

Контрольная группа состояла из 36 человек без заболеваний желудочно-кишечного тракта. После оперативного лечения выявлено увеличение длины кардии, тонуса НПЗВД, тонуса желудка, при этом показатели у пациентов с ДХП были несколько выше. В среднем в обеих группах отмечены незначительное снижение тонуса и укорочение на 1/3 протяженности НПС по сравнению с группой контроля, но с превышением дооперационных показателей. Коэффициент также был ниже условной нормы, особенно у пациентов с ДХП за счет повышения внутрибрюшного давления.

Клинические признаки недостаточности кардии (изжога) в послеоперационном периоде выявлены у 19 (33,9±6,87%) пациентов, хотя до операции все больные указывали на нее в основных жалобах. Изжога после оперативного лечения была периодической и непродолжительной, требующей кратковременной медикаментозной коррекции (прием ингибиторов протонной помпы, прокинетиков). У больных с ДХП изжога возникала значительно реже по сравнению с теми, у которых ДХП не выполнялась (соответственно 26,3±9,95 и 50±19,64%; р<0,01).

У 52 (92,9±1,22%) человек из 56 была сопутствующая патология, представленная преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем. В основном у больных встречалось более 2 сопутствующих патологий, требующих постоянного приема лекарственных средств, влияющих на тонус НПС.

Диафрагмохиатопластика с формированием полной антирефлюксной манжетки в лечении ГЭРБ у больных аксиальной ГПОД при его расширении более 4 см и отсутствии короткого пищевода позволяет существенно снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами без ДХП. На увеличение длины и тонуса НПС в послеоперационном периоде оба метода оказывают одинаковое влияние, а также предотвращают повторное смещение желудка в средостение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Оскретков Владимир Иванович — профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Ганков Виктор Анатольевич — д.м.н., доц., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Андреасян Армен Ромикович — к.м.н., доц. кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Овсепян Марианна Алексановна — ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

e-mail: less_17@mail.ru