Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Новожилов В.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Распутин А.А.

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Чубко Д.М.

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Звонков Д.А.

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Тимофеев А.Д.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия;
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Очиров Ч.Б.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» Минздрава России, Иркутск, Россия;
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Распутина Н.В.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Ус Г.П.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Кузнецова Н.Н.

Центр хирургии и реанимации новорожденных, МУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск

Лечение паховых грыж у детей: обзор лапароскопических методов, или история «крючков и игл»

Авторы:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1): 33‑43

Просмотров: 2444

Загрузок: 87

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Лечение паховых грыж у детей: обзор лапароскопических методов, или история «крючков и игл». Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1):33‑43.
Kozlov IuA, Novozhilov VA, Rasputin AA, Kovalkov KA, Chubko DM, Baradieva PJ, Zvonkov DA, Timofeev AD, Ochirov ChB, Rasputina NV, Us GP, Kuznetsova NN. Treatment of inguinal hernias in children: review of laparoscopic techniques, or history of «hooks and needles». Endoscopic Surgery. 2017;23(1):33‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723133-43

?>

Минимально инвазивная хирургия неуклонно развивается в своем стремлении заменить большинство открытых операций малоагрессивными эндохирургическими версиями. Достаточно долго предназначение лапароскопии у пациентов с паховыми грыжами заключалось в инспекции контралатерального внутреннего пахового кольца в ходе открытой герниорафии и попытке обнаружить грыжу с другой стороны [1]. Удивительно, но такой подход просуществовал длительное время. Постепенно пришли к тому, что реконструкция паховых грыж у детей возможна полностью с использованием лапароскопической техники.

Эндохирургический подход для лечения паховых грыж у детей впервые был представлен российским хирургом М.В. Щебеньковым. Хотя данный факт не упоминается в зарубежной литературе, однако существует реальное подтверждение этого события, опубликованное в журнале «Эндоскопическая хирургия» за 1995 г. [2]. За рубежом официальным стартом использования лапароскопии для лечения паховых грыж у детей считается 1997 г., когда M. El-Gohary [3] продемонстрировал свою технику, заключающуюся в инверсии грыжевого мешка внутрь брюшной полости и наложении на его шейку петли Roeder. С тех пор лапароскопия стала стремительно развиваться, сохранив основной принцип операций, который применяется для лечения этого заболевания, заключающийся в репозиции внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки.

Все методы лапароскопического лечения паховых грыж у детей могут быть классифицированы на выполняемые полностью интракорпорально и выполняемые вне брюшины путем наложения экстракорпоральных швов.

При использовании интракорпоральной техники ушивание шейки грыжевого мешка реализуется внутри брюшной полости, в то время как при применении экстракорпоральных методов наложение швов выполняется вокруг и вне шейки грыжевого мешка, т. е. полностью в предбрюшинном пространстве. Узел после завязывания грыжевой лигатуры остается либо внутри полости брюшины, если используются интракорпоральные методы, либо в подкожной клетчатке, если применяются экстракорпоральные методы.

При использовании двух принципиально разных способов герниорафии большое внимание уделяется проведению грыжевой лигатуры у мальчиков, чтобы исключить повреждение семявыносящего протока и яичковых сосудов, в то время как у девочек круглая связка может быть включена в шов. Изначально лапароскопическая хирургия паховых грыж проводилась только у пациентов женского пола, так как безопасность семявыносящего протока и яичковых сосудов вызывала озабоченность хирургов.

В 1998 г. F. Schier описал интракорпоральный Z-образный шов — сначала у девочек [4] и только потом, в 2000 г., у мальчиков [5]. Несколько позже, в 1999 г., P. Montupet и C. Esposito [6] первыми выполнили лапароскопическую операцию для лечения паховых грыж у детей мужского пола с использованием интракорпорального кисетного шва. Адаптация интракорпоральных методов продолжала развиваться на протяжении нескольких последующих лет. В 2003 г. K. Chan и P. Tam [7] добавили гидродиссекцию брюшины в области внутреннего пахового кольца в качестве способа, позволяющего избежать повреждения структур семенного канатика у мальчиков. Другие интракорпоральные техники включают рассечение брюшины [8] и иссечение грыжевого мешка [9].

В 2003 г. R. Prasad [10] впервые продемонстрировал возможность экстракорпорального ушивания грыжевого мешка. С тех пор появилось множество модификаций метода и достаточно большое количество устройств для его реализации, чтобы сделать экстракорпоральный способ технически менее сложным и обеспечить лучшие условия для лигирования грыжевого мешка. Начиная с этого времени развитие эндохирургического лечения паховых грыж у детей стало похоже на увлекательную историю «крючков и игл» — приспособлений, которые нашли широкое распространение, чтобы сделать безопасным экстраперитонеальное проведение грыжевой лигатуры.

В своем обзоре мы привели оригинальное описание наиболее известных и действующих ныне методик эндохирургического лечения паховых грыж у детей, сопроводив их иллюстрациями. Эти данные представлены с целью демонстрации многообразия видов лапароскопического грыжесечения у педиатрических пациентов. Никаких официальных рекомендаций относительно выбора техники, так же как данных о статистике послеоперационных осложнений, в обзоре не приводится. Все лапароскопические операции начинаются с создания карбоксиперитонеума с давлением 8—10 мм рт.ст. и установки оптического (в умбиликальной области) и инструментального (справа или слева от пупка в зависимости от расположения грыжи) портов. Дальнейшие этапы операции имеют различия и детально рассмотрены ниже.

Интракорпоральные методы

Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование (Laparoscopic Laparoscopic Inguinal Hernia Inversion and Ligation — LIHIL) M. El-Gohary, [3] (рис. 1 а, б)

Рис. 1. Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование.

Метод применяется исключительно у девочек. Атравматичным лапароскопическим зажимом производятся захватывание и инверсия в брюшную полость грыжевого мешка — влагалищного отростка брюшины. Затем на шейку грыжевого мешка накладывается эндопетля Roeder из неабсорбирующего материала. Остатки грыжевого мешка иссекаются и удаляются из брюшной полости.

Инверсия и коагуляция грыжевого мешка

Burnia. Godoy Lenz J. [11] (рис. 2 а, б)

Рис. 2. Инверсия и коагуляция грыжевого мешка.

Метод также используется только у девочек. Способ аналогичен вышеописанному до того момента, когда происходит инверсия грыжевого мешка в брюшную полость. Далее вместо грыжевой лигатуры используется энергия электрического тока с целью полной коагуляции ткани грыжевого мешка и его деструкции.

Интракорпоральный кисетный шов

Intracorporeal purse-string

М.В. Щебеньков [2]; P. Montupet, C. Esposito [6] (рис. 3)

Рис. 3. Инверсия и коагуляция грыжевого мешка.

Выполняется наложение кисетного шва на брюшину в области внутреннего пахового кольца. У девочек в шов может захватываться круглая связка матки. У мальчиков стежки кисетного шва аккуратно располагаются на участках брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.

Интракорпоральные Z- и N-образные швы

Intracorporeal Zand N-sutures

F. Schier [4, 5] (рис. 4 а, б)

Рис. 4. Интракорпоральные Z- и N-образные швы.

Шейка грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца закрывается с использованием Z- или N-образного шва, стежки которого с осторожностью перекидываются через семявыносящий проток и яичковые сосуды.

Интракорпоральный кисетный шов с гидродиссекцией

Intracorporeal purse-string with intracorporeal hydrodissection

K. Chan, P. Tam [7] (рис. 5)

Рис. 5. Интракорпоральный кисетный шов с гидродиссекцией.

Производится инъекция в экстраперитонеальное пространство 2 мл физиологического раствора (NaCl) непосредственно рядом с элементами семенного канатика так, чтобы не повредить их. Затем выполняется наложение кисетного шва, как описано выше.

Лапароскопическая резекция грыжевого мешка и закрытие брюшины

Laparoscopic sac resection and peritoneal closure

F. Becmeur [9] (рис. 6 а, б)

Рис. 6. Лапароскопическая резекция грыжевого мешка и закрытие брюшины.

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целости семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок удаляется полностью. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Метод откидного лоскута

Flip - flap

K. Yip [12] (рис. 7)

Рис. 7. Метод откидного лоскута.

Латерально от внутреннего пахового кольца выкраивается лоскут брюшины на широком основании. Затем лоскут откидывается медиально, закрывая собой вход в грыжевой мешок. Отдельными нитями производится его фиксация к тканям, расположенным медиально от внутреннего пахового кольца.

Интраперитонеальное рассечение грыжевого мешка и его закрытие кисетным швом

Intraperitoneal hernia sac division and purse-string closure

A. Wheeler [8] (рис. 8)

Рис. 8. Интраперитонеальное рассечение грыжевого мешка и его закрытие кисетным швом.

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целости семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок не удаляется. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Экстракорпоральные методы

Экстракорпоральный метод с использованием шила

Extracorporeal method with steel awl

R. Prasad [10] (рис. 9 а, б)

Рис. 9. Экстракорпоральный метод с использованием шила.

С помощью инструмента, напоминающего шило и имеющего отверстие на конце, через которое продевается грыжевая лигатура, производится наружный вкол в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца. Шило проводится экстраперитонеально и его конец выкалывается в брюшную полость. Лигатура оставляется в брюшной полости. Затем производится повторное введение иглы с медиальной стороны внутреннего пахового кольца и путем помещения конца нити в отверстие инструмента грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование

Subcutaneous Endoscopically Assisted Ligation (SEAL)

M. Harrison [13] (рис. 10)

Рис. 10. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование.

Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной стороны внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. С противоположной стороны, производится вкол иглы Tuohy, конец которой также проводится под брюшиной до встречи с иглой, содержащей грыжевую лигатуру. Обоюдным движением иглы выводятся наружу, и нить завязывается подкожно.

Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие

Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure

H. Takehara [14, [15] (рис. 11 а, б, в)

Рис. 11. Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие.

Используется специальная игла Lapaherclosure (Hakko Medical Co., Япония), которая содержит внутреннюю вставку-мандрен в виде металлической захватывающей петли, выдвигающейся из просвета иглы. Игла с продетой в нее грыжевой лигатурой, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура остается в брюшной полости. Повторный вкол иглы с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Чрескожное ушивание внутреннего кольца

Percutaneous Internal Ring Suturing

D. Patkowski [16] (рис. 12 а, б)

Рис. 12. Чрескожное ушивание внутреннего кольца.

Используется обычная инъекционная игла 18G с продетой в нее нитью-лигатурой в виде «бесконечной» петли. Игла проводится экстраперитонеально, и ее конец выкалывается перед яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости в виде петли. Затем с медиальной стороны внутреннего пахового кольца производится повторный вкол иглы 18G со второй лигатурой, и путем помещения конца шовного материала в петлю первой нити грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина

Extracorporeal method with Reverdin needle

R. Shalaby [17] (рис. 13 а, б, в)

Рис. 13. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина.

Игла Ревердина с грыжевой лигатурой на конце проводится под брюшиной латеральной порции внутреннего пахового кольца над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости. Повторным вколом иглы Ревердина в медиальной части внутреннего пахового кольца нить извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити

SEAL with hydrodissection and dual encirclage

Saranga Bharathi К. [18] (рис. 14 а, б)

Рис. 14. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити.

Проводится преперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной части внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика, и выводится наружу. Совершая обратное движение, задней частью игла выводится в отверстие вкола. Грыжевая лигатура завязывается подкожно.

Метод экстракорпорального крючка

Extracorporeal hook method

K. Lee [19]; C. Yeung [20] (рис. 15 а, б, в)

Рис. 15. Метод экстракорпорального крючка.

Используется приспособление Herniotomyhook, имеющее на конце отверстие, в которое помещается нить. Крючок, содержащий грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура извлекается с помощью эндоскопического зажима и остается в брюшной полости. Повторный вкол крючка с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle

Extracorporeal method with Endoneedle

M. Endo, E. Ukiyama [21, 22] (рис. 16 а, б)

Рис. 16. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle.

C помощью специальной иглы лигатура проводится над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Затем лигатура извлекается в брюшную полость и повторным вколом с медиальной стороны внутреннего пахового кольца захватывается и извлекается наружу.

Техника «лассо» с применением гидродиссекции

Hydrodissection - lassotechnique

O. Muensterer, K. Georgeson [23] (рис. 17 а, б)

Рис. 17. Техника «лассо» с применением гидродиссекции.

Проводится экстраперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Игла с лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи медиально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается латерально от них. Петля остается в брюшной полости. Повторный вкол аналогичной иглы, также с продетой в нее нитью, которая является грыжевой лигатурой, производится с другой стороны внутреннего пахового кольца. Нить в виде петли помещается в первую петлю и, извлеченная наружу, завязывается подкожно.

Лапароскопически-ассистированное экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование

L AP -assisted micro-incision extraperitoneal division and ligation

S. Kim, T. Hu [24] (рис. 18)

Рис. 18. Лапароскопически-ассистированное экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование.

Выполняется микроразрез в паховой области над внутренним паховым кольцом. В разрез помещается зажим типа «москит», конец которого продвигается вглубь до достижения экстраперитонеального пространства. С помощью атравматичного эндоскопического зажима производится экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка зажимом «москит». Мобилизованная часть грыжевого мешка извлекается наружу, где вокруг шейки проводится грыжевая лигатура и завязывается.

Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера

Laparoscopically Assisted Simple Suturing Obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural catheter

S. Li [25] (рис. 19)

Рис. 19. Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера.

Игла Tuohy с шелковой лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи латерально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается медиально. Игла извлекается с оставлением лигатуры в брюшной полости. К концу перидурального катетера привязывается другая лигатура, которая является «петлеуловителем». В иглу Tuohy устанавливается перидуральный катетер с «петлеуловителем» на конце. Устройство повторно вводится с медиальной стороны внутреннего пахового кольца. Грыжевая лигатура погружается в «петлеуловитель» и извлекается наружу.

Заключение

Название статьи выбрано не случайно: именно разнообразные крючки и иглы, как убедился читатель, наиболее часто используются для осуществления главного действия всей операции ‒ проведения лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка. Этот фразеологический оборот является частью литературного перформанса, примененного с целью привлечь читателя к обсуждению очень серьезной научной проблемы — минимально инвазивного лечения паховых грыж у детей. Достижения минимально инвазивной хирургии в этой области явились результатом значительных изменений в технике операций, что благотворно сказалось как на здоровье пациентов, так и на мастерстве хирургов. Хотя мы сделали все возможное, чтобы включить в наш обзор все существующие лапароскопические способы лечения паховых грыж у детей, необходимо понимать, что опубликованных данных по этому вопросу недостаточно для выполнения всеобъемлющего метаанализа. Несмотря на достигнутые успехи, лапароскопия по-прежнему сопровождается потенциальной угрозой повреждения элементов семенного канатика. Поиск альтернатив имеющимся методам лечения паховых грыж у детей может способствовать развитию нехирургических методов, примером которых служат инъекции, формообразующие имплантаты в область внутреннего пахового кольца [26, 27].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail