Рубцово-спаечная деформация правого латерального кожного нерва бедра после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики

В последние годы хирурги всего мира отдают предпочтение эндовидеохирургическим методам паховой герниопластики [1, 2]. Помимо рецидива грыжи, важным критерием эффективности хирургического лечения является отсутствие осложнений и качество жизни пациента. Послеоперационная хроническая невралгия — одно из распространенных осложнений эндовидеохирургической герниопластики. Наиболее характерно для традиционных методик послеоперационное развитие пахово-генитальной невралгии, а при эндовидеохирургических вмешательствах — латерально-бедренной, бедренно-половой и значительно реже подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной [3]. По данным отечественных авторов, после традиционных методик пахово-генитальная невралгия вследствие вовлечения в рубцовый процесс нервов и их ветвей возникает в 2—3,2% случаев. При этом 1% пациентов нуждаются в повторном оперативном вмешательстве. Основной причиной возникновения невралгии после эндовидеохирургических вмешательств выступает фиксация нервов скрепками в зоне операции. По разным данным [3, 6], частота повреждений нервов и их веточек после лапароскопической паховой герниопластики может достигать 5%. Неэффективность консервативной терапии является показанием к повторной операции и снятию скрепок в зоне фиксации нерва.

В последние годы разрабатываются методы профилактики послеоперационной невралгии за счет отказа от степлерной фиксации протеза и замены ее биологическим клеем или шовной фиксацией. Эти методы позволяют минимизировать риск повреждения нервов, однако имеют ряд недостатков [7].

Приводим собственное клиническое наблюдение устранения рубцово-спаечной деформации правого латерального кожного нерва бедра после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики.

Пациент С., 38 лет, поступил в клинику факультетской хирургии 17.10.16 с диагнозом: лапароскопическая протезирующая предбрюшинная герниопластика справа (10.06.16). Невринома послеоперационного рубца, болевой синдром.

Из анамнеза известно, что через 3 нед после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики справа появились боли нарастающего характера в правой паховой области с иррадиацией в область наружной поверхности правого бедра, усилилась нарастающая кожная чувствительность по латеральной поверхности правого бедра. Амбулаторно: после консультации невролога, проводилась консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. Однако после отмены лечения интенсивность болевого синдрома возвращалась в прежнем объеме. С жалобами на болевой синдром и отсутствие эффекта от консервативной терапии больной обратился в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Назначено оперативное вмешательство (20.10.16). Выполнена обзорная лапароскопия. В брюшной полости патологических изменений не выявлено. При ревизии правой паховой области визуализирован предбрюшинно расположенный сетчатый эндопротез, без признаков транспозиции. Выше протеза по его периферии была вскрыта париетальная брюшина и осуществлен доступ к латеральному краю правой паховой области. После мобилизации латерального края сетчатого эндопротеза визуализировано наличие латерального кожного нерва бедра с его вовлечением в грубый рубцово-спаечный процесс (рис. 1). Иссечена рубцовая ткань с участком деформации вовлеченного нерва (рис. 2). Оперативное вмешательство завершено восстановлением целости брюшины. Послеоперационный диагноз: рубцово-спаечная деформация правого латерального кожного нерва бедра.

В раннем послеоперационном периоде пациент отметил исчезновение ранее беспокоящих его болей с умеренной гипестезией кожи по латеральной поверхности правого бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 4-е сутки под амбулаторное наблюдение хирурга.

По данным гистологического исследования иссеченного рубца № 4319 от 02.11.16: фиброзная ткань и фрагмент нервного ствола, нервные волокна и эндоневрий обычного вида.

Приведенный клинический пример демонстрирует редкий вид осложнения лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики и возможность его устранения. Несмотря на очевидные успехи современной герниологии и существование различных модифицированных методик, вопросы установки и фиксации сетчатого протеза и профилактики возможных осложнений требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют олб отсутствии конфликта интересов.