Лапароскопическая геминефрэктомия у детей

Геминефрэктомия (ГНЭ) — операция, заключающаяся в удалении патологически измененного сегмента удвоенной почки. По данным литературы, удвоение является наиболее часто встречающейся аномалией почек [1–4]. Она встречается у 1 из 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков [5]. Согласно определению, удвоенная почка имеет единую паренхиму, которая дренируется двумя не связанными между собой чашечно-лоханочными системами. Встречаются различные варианты удвоения почек и мочеточников. Неполное удвоение возникает, когда обе лоханки связаны с одним мочеточником или происходит слияние мочеточников на каком-либо уровне. В случае если оба мочеточника открываются в мочевой пузырь отдельными устьями, имеет место полное удвоение почки и мочеточника [6].

В большинстве случаев удвоение почек и мочеточников не имеет каких-либо клинических проявлений и не сопровождается нарушениями уродинамики как в основном, так и в добавочном сегментах. В 30% случаев аномальное строение почек и мочеточников становится причиной уродинамических нарушений, что в дальнейшем приводит к гибели почечной паренхимы и обусловливает необходимость хирургического удаления нефункционирующего почечного сегмента [3, 5].

Характерной особенностью современного этапа развития хирургии является широкое внедрение миниинвазивных эндоскопических методик в клиническую практику. Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционными открытыми вмешательствами: снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя активизация больных и возвращение к привычной диете, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение числа осложнений в области послеоперационных ран, отличные косметические результаты. Лапароскопическая геминефроуретерэктомия, как частный случай хирургического вмешательства на почках и мочеточниках, дополнительно имеет важное преимущество: при выполнении геминефроуретерэктомии из открытого доступа наряду с люмботомией проводится отдельный разрез для удаления дистального отдела мочеточника; в случае применения лапароскопической методики удается максимально бережно удалить почечный сегмент и мочеточник на всем протяжении путем 3—4 пункций брюшной полости троакарами малого диаметра [4, 7].

В 1992 г. Н. Winfield и соавт. впервые выполнили лапароскопическую резекцию почки у 31-летней женщины по поводу камня в дивертикуле одной из чашечек нижнего полюса почки [8]. Необходимо отметить, что резекции почек у взрослых и у детей имеют ряд существенных отличий. Так, в отличие от взрослых пациентов, у которых парциальная нефрэктомия выполняется, как правило, в связи со злокачественными новообразованиями почки, при выполнении ГНЭ у детей хирургу легче идентифицировать сосуды, питающие почечный сегмент, подлежащий удалению, а также определить необходимый объем операции, и, таким образом, вероятность нарушения кровоснабжения в сохраняемом сегменте уменьшается. В то же время лапароскопические вмешательства у детей имеют такие особенности, как меньший объем рабочего пространства из-за относительно небольших размеров брюшной полости и невозможность использования высокого внутрибрюшного давления [9].

Впервые лапароскопическая ГНЭ у ребенка описана G. Jordan и В. Winslow в 1993 г. [10]. Операция у 14-летней девочки с рецидивирующим течением инфекции мочевыводящих путей и двусторонним удвоением почек выполнена из трансперитонеального доступа. В ходе хирургического вмешательства был удален нефункционирующий верхний сегмент правой удвоенной почки [10]. Методика эндоскопического вмешательства была видоизменена I.Gill в 1994 г. [11], который осуществил ретроперитонеальный доступ к органам забрюшинного пространства, используя баллонное устройство для создания рабочего пространства.

В дальнейшем трансперитонеальный и ретроперитонеальный доступы к почке стали активно применяться хирургами, и развитие этих методик происходило одновременно. На данный момент в мировом медицинском сообществе нет единого мнения о том, какой из этих подходов является оптимальным. Сторонники ретроперитонеоскопии апеллируют тем фактом, что применяемый ими доступ является более анатомичным и не требует вскрытия брюшной полости, а также мобилизации части толстой кишки. Они указывают на такие преимущества, как снижение вероятности ятрогенного повреждения кишечника и развития спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде. Кроме того, по мнению ряда авторов, при ретроперитонеоскопии мобилизация сохраняемого сегмента почки необходима в меньшем объеме, что уменьшает вероятность нарушения его функции после хирургического вмешательства [12, 13]. Однако авторы, выполнившие большое количество ретроперитонеоскопических ГНЭ, констатируют наличие таких тяжелых осложнений, как ранения двенадцатиперстной кишки и повреждение основного почечного сегмента [14]. М. Wallis и соавт. [15], проведя серию ГНЭ из ретроперитонеального доступа, помимо конверсий из-за недостаточного объема рабочего пространства столкнулись с такими осложнениями, как образование урином в забрюшинном пространстве, достигающих диаметра более 5 см, а также полная потеря функции основного почечного сегмента.

По данным ряда авторов, и трансперитонеальный, и ретроперитонеальный доступы могут одинаково успешно применяться при аномалиях почек и мочеточников у детей, при этом вероятность развития осложнений не зависит от варианта доступа [16].

Тем не менее имеются публикации, указывающие на то, что трансперитонеальный доступ более оправдан, в первую очередь в связи с большим объемом рабочего пространства, которое предоставляет брюшная полость. Улучшенная визуализация сосудов почечной ножки дает большее пространство для оперативного маневра, снижая риск повреждения важных анатомических образований на наиболее ответственном этапе хирургического вмешательства. Особо указывается на преимущества данного подхода у детей младшей возрастной группы, малый объем забрюшинного пространства у которых значительно затрудняет проведение манипуляций при ретроперитонеальном доступе [17]. Первые статьи о серийно проведенных трансперитонеальных ГНЭ у детей стали появляться в мировой литературе в конце 90-х годов прошлого столетия. Данные исследования продемонстрировали, что ГНЭ с использованием трансперитонеального доступа является выполнимой у детей всех возрастных групп, сопровождается минимальной кровопотерей и уменьшением сроков госпитализации больных после операции. Количество интра- и послеоперационных осложнений было не больше, чем при выполнении операций открытым доступом. В качестве безусловных преимуществ отмечены отличный обзор, обеспечиваемый интраоперационным увеличением, а также превосходные косметические результаты вмешательств. Авторы отмечают, что на этапе освоения лапароскопической методики длительность операции превышала таковую при открытых, однако по мере приобретения оперирующими хирургами навыков данные различия нивелировались [1, 18].

К настоящему времени в мировой научной литературе накоплено большое количество работ о проведенных лапароскопических трансперитонеальных ГНЭ у детей, которые позволяют охарактеризовать данное вмешательство как высокоэффективное и обладающее рядом неоспоримых преимуществ перед классическими методиками операции [1, 3, 17–26]. Результаты, полученные авторами наиболее крупных серий трансперитонеальных ГНЭ, представлены в таблице.

Имеются сообщения о ГНЭ с использованием 3-миллиметровой оптики и рабочих инструментов [27], а также описания серий операций, выполненных у грудных детей с массой тела менее 10 кг [28]. Показана эффективность лапароскопической ГНЭ при лечении пациентов с эктопией мочеточника, дренирующего патологически измененный сегмент почки [29].

При анализе отечественной литературы обнаружена лишь одна статья, рассматривающая выполнение лапароскопической ГНЭ у детей. Авторами выполнены вмешательства у 5 детей в возрасте от 3 до 14 лет: в одном случае выполнена уретерэктомия, в 4 наблюдениях — геминефроуретерэктомия. Все вмешательства выполнены с использованием трансперитонеального доступа, при этом интра- и послеоперационных осложнений не отмечено, во всех случаях получены отличные косметические и функциональные результаты [4].

По мнению ряда авторов, в большинстве случаев удвоение почек и мочеточников не имеет клинических проявлений и не требует коррекции [3, 5]. Показанием к выполнению ГНЭ при удвоении почек служат отсутствующая или значительно сниженная функция патологического сегмента почечной паренхимы в сочетании со следующими клиническими ситуациями: гидронефроз одной из половин почки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, сопровождающиеся рекуррентными инфекциями мочевыводящих путей; эктопия устья мочеточника с недержанием мочи; болевой синдром. Данные нарушения могут проявляться изолированно или в различных сочетаниях [26, 30, 31]. Показания к ГНЭ выносятся на основании результатов всестороннего обследования пациента с учетом анатомического и функционального состояния удвоенной почки и мочеточника по данным инструментальных исследований. Для оценки функции почечной паренхимы применяется экскреторная урография, однако более информативным методом является нефросцинтиграфия. Если результаты исследования свидетельствуют о сохранности функции патологически измененного сегмента, более целесообразно выполнение органосохраняющих операций: пластики пиелоуретерального сегмента, формирование различных видов лоханочно-мочеточниковых и межмочеточниковых анастомозов, антирефлюксные операции [4].

Всем детям перед выполнением лапароскопической ГНЭ проводится комплексное обследование, включающее помимо общеклинических лабораторных исследований ультразвуковое исследование почек с цветовым допплеровским картированием для оценки анатомических особенностей почечных сегментов и их кровоснабжения. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и мочеточников является методом диагностики уретероцеле. Внутривенная урография дает представление о строении удвоенной почки, взаиморасположении мочеточников и позволяет судить о функции патологически измененного почечного сегмента, наличии нарушений уродинамики. Микционная цистоуретрография проводится с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса в основной и добавочный мочеточники. Цистоскопия выполняется для уточнения расположения и состояния устьев мочеточников, а также может применяться для постановки стента в добавочный мочеточник, что облегчит его идентификацию во время операции. Ретроградная уретеропиелография дает представление о расположении добавочного мочеточника и чашечно-лоханочной системы при одновременном полном отсутствии функции почечного сегмента и пузырно-мочеточникового рефлюкса, что делает выполнение внутривенной урографии и цистографии малоинформативными [4]. Ряд исследователей используют компьютерную томографию с контрастным усилением, а также магнитно-резонансную томографию. Данные методики дают наиболее точное представление о структурных особенностях и взаимном расположении почек и мочеточников, а также почечных сосудов. Нефросцинтиграфия является на данный момент наиболее информативным методом оценки функции почечных сегментов и применяется не только при решении вопроса о необходимости операции, но и для сравнения функции основного почечного сегмента до вмешательства и после него. При анализе литературы не найдено конкретных показателей, которые позволяют выставить показания к операции по данным нефросцинтиграфии. Решение о проведении операции принимается на основании комплексной оценки результатов всех перечисленных исследований [30].

Лапароскопическая трансперитонеальная ГНЭ проводится под общей анестезией. Установка первого троакара выполняется в положении больного на спине. Доступ в брюшную полость осуществляется, как правило, через разрез в области пупочного кольца после пункции передней брюшной полости с помощью тупоконечного троакара. На этом этапе может использоваться 10- или 5-миллиметровый троакар [1, 3]. Для осмотра брюшной полости используется оптическая система с углом 30° соответствующего диаметра. Данные системы обладают рядом преимуществ, а именно позволяют полноценно осмотреть труднодоступные места брюшной полости и дают возможность визуального контроля ответственных этапов операции с нескольких позиций [32].

Инсуффляция углекислого газа проводится со скоростью 1—3 л/мин, при этом давление газа в брюшной полости поддерживается на уровне 10—12 мм рт.ст. После установки первого троакара больной переводится в положение на боку, противоположном стороне хирургического вмешательства. Под контролем зрения устанавливаются два дополнительных 3- или 5-миллиметровых порта для рабочих инструментов. При проведении ГНЭ из трансперитонеального доступа положение рабочих лапаропортов типично для лапароскопических операций на почках: второй троакар устанавливается по среднеключичной линии на 1—2 см ниже реберной дуги, третий троакар — по передней подмышечной линии на 3—5 см ниже уровня пупка. При выполнении хирургического вмешательства на правой почке может использоваться дополнительный четвертый лапаропорт, установленный по средней подмышечной линии справа под реберной дугой или в эпигастральной области, через который вводится ретрактор для отведения печени, что улучшает обзор и увеличивает пространство для проведения манипуляции в данной области [1].

Для дальнейших манипуляций на почках и мочеточниках выполняется мобилизация правой или левой половины ободочной кишки, после чего забрюшинное пространство вскрывается. В забрюшинной клетчатке визуализируют оба мочеточника. В большинстве случаев подлежащий удалению мочеточник имеет больший диаметр, что облегчает его дифференцировку от основного мочеточника. В случае если диаметр мочеточников одинаков, установка катетера в патологически измененный мочеточник посредством цистоскопии облегчает его идентификацию. Производят выделение подлежащего удалению мочеточника до уровня почечных сосудов. Затем выполняют идентификацию и диссекцию сосудов патологически измененной половины почки. Выделение сосудов почечной ножки является наиболее ответственным этапом операции. Малые размеры этих сосудов, а также близость крупных сосудистых образований обусловливают необходимость особой осторожности при выполнении данных манипуляций. Сложная анатомия почечных сосудов и наличие аномально расположенных артерий и вен создают дополнительные сложности, особенно на этапе освоения методики [33].

Авторами предлагаются различные методы обработки сосудов почечной ножки: наложение лигатур с применением техники эндокорпорального завязывания узлов, наложение титановых клипс, применение эндостеплеров, сосудистых клипс Hem-o-lok [3], биполярная коагуляция [30, 34, 35]. Пробное пережатие артерии, питающей измененный сегмент, приводит к изменению цвета последнего и подтверждает правильность проведенной дифференцировки сосудов. Появление линии демаркации после лигирования сосудов позволяет произвести резекцию патологически измененного сегмента почки [4].

Выполнение операций лапароскопическим доступом предъявляет повышенные требования к гемостатической технике. Даже минимальное кровотечение может значительно ухудшить обзор во время операции и затруднить проведение дальнейших манипуляций. В связи с этим разными авторами предложено большое количество разнообразных методик для достижения надежного гемостаза. Наиболее широкое распространение для обработки почечной паренхимы и остановки кровотечения на данном этапе получили аппараты биполярной коагуляции Ligasure (Covidien, Boulder, USA), Enseal Trio (Ethicon Endo-Surgery) и гармонические скальпели Ultracision (Johnson & Johnson) [1, 3, 4, 33–35]. Реже применяются аргоноплазменные коагуляторы (Argon beam coagulator — ABC) и различные варианты лазеров (Ho:YAG-, Hd: YAG-лазеры) [33]. Ряд авторов с целью достижения гемостаза дополнительно используют наложение эндокорпоральных швов на почечную паренхиму [23]. Тщательный осмотр основного сегмента почки для выявления возможного кровотечения, в том числе в условиях десуффляции газа, позволяет предотвратить развитие кровотечения в момент завершения операции или в раннем послеоперационном периоде [1].

Следующим этапом проводится диссекция удаляемого мочеточника в дистальном направлении. Некоторые авторы рекомендуют во всех случаях дополнять ГНЭ удалением мочеточника, дренирующего измененную почечную лоханку [3]. При проведении ГНЭ у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выполнение одномоментной уретерэктомии до уровня впадения мочеточника в мочевой пузырь позволяет предотвратить в дальнейшем возникновение рефлюкса в культю мочеточника и развитие инфекционных осложнений, которые могут стать причиной повторной операции [23]. Однако при диссекции не должно возникать травмирование или нарушение кровоснабжения второго мочеточника, в связи с чем ряд авторов рекомендуют в отсутствие данных, подтверждающих пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проводить выделение и пересечение патологически измененного мочеточника на уровне его интимного прилегания ко второму мочеточнику [1, 4]. Удаленный сегмент почки и мочеточник удаляют в эндомешке через пупочный разрез. После контрольного осмотра брюшной полости и санации ложа удаленного сегмента проводят его санацию через боковой разрез в месте стояния рабочего троакара. Операцию завершают наложением швов на кожные раны [4, 36].

Осложнения, возникающие при лапароскопической ГНЭ, могут быть разделены на 2 группы: интраоперационные и послеоперационные. К наиболее часто встречающимся в литературе интраоперационным осложнениям относятся кровотечения из почечных сосудов, окружающих органов, почечной паренхимы при ее резекции, а также из ложа удаленного почечного сегмента [33, 37]. Другим грозным осложнением является ранение основного мочеточника, возникающее, как правило, при диссекции добавочного мочеточника из-за интимного прилегания их друг к другу [19]. Кроме того, возможными осложнениями ГНЭ являются ранения неизмененного почечного сегмента, окружающих органов (двенадцатиперстная кишка, селезенка). Все перечисленные состояния могут стать причиной конверсии вмешательства в открытую операцию, вероятность чего зависит от опыта операционной бригады и технического оснащения операционного зала [4].

К послеоперационным осложнениям после эндоскопических ГНЭ относят формирование урином в забрюшинном пространстве [15, 24, 37, 38]. Специфическим осложнением ГНЭ является формирование псевдоаневризмы почечной артерии с последующим кровотечением, которое может проявиться симптомами гиповолемии, гематурией или болью в боку. Эффективный метод борьбы с данным осложнением заключается в селективной ангиоэмболизации [39, 40]. Кроме того, после ГНЭ может наблюдаться полное или частичное снижение функции основного почечного сегмента, что может быть обусловлено как непосредственным его травмированием во время операции, так и повреждением питающих его сосудов. Для оценки данного состояния наиболее информативна нефросцинтиграфия [30, 37]. Частой послеоперационной находкой после лапароскопической ГНЭ является формирование кист в области вмешательства, которые выявляются при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. По данным некоторых публикаций, эти образования возникают после ГНЭ более чем в 60% случаев, однако в большинстве своем не имеют клинических проявлений и не требуют проведения повторного хирургического вмешательства [41].

Анализ мировой литературы, посвященной применению лапароскопической ГНЭ у детей, позволяет сделать вывод, что данная методика имеет ряд существенных преимуществ перед традиционными методами хирургического лечения. В сочетании с высокой эффективностью это характеризует данный метод как перспективный для лечения детей с аномалиями почек и мочеточников. Большая универсальность, а также возможность выполнения трансперитонеальной лапароскопической ГНЭ у всех детей, независимо от возраста, является ее преимуществом по сравнению с операцией, выполненной из ретроперитонеального доступа. Отсутствие подробных описаний хирургического доступа и оперативной техники в зависимости от конкретной нозологии и локализации поражения, различные мнения хирургов в отношении такого ответственного этапа операции, как обработка сосудистой ножки, отсутствие четко сформулированных показаний к выполнению вмешательства, а также протоколов послеоперационного ведения больных обусловливают необходимость дальнейшего исследования данной методики.