Хирургия единого лапароскопического доступа у детей первых 3 мес жизни

Появление минимально инвазивной хирургии повлекло за собой существенные изменения технологий производства операций, выгодных как для пациента, так и для хирурга. Снижение послеоперационной боли, более быстрое восстановление больных и превосходные косметические результаты являются теперь известными преимуществами эндоскопической хирургии. Целью постоянного развития лапаро- и торакоскопии была безрубцовая хирургия. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием двух портов, описанная группой авторов из Гонконга в начале 90-х годов XX века, была, возможно, первым вестником этой новой тенденции [1], пока в 1992 г. М. Pelosi [2] не сообщил об использовании нового подхода в производстве эндоскопических операций через пупок, который он использовал для выполнения аппендэктомии. Через несколько лет было выполнено первое трансумбиликальное эндоскопическое удаление червеобразного отростка у ребенка [3].

Лапароскопическая хирургия с использованием единственного разреза (от англ. — single-incision laparoscopic surgery, сокращенно — SILS), известная в Российской Федерации как хирургия «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД), стала воплощением идеи эндоскопической хирургии через естественные отверстия тела (от англ. — natural orifice transluminal endoscopic surgery, сокращенно — NOTES), которая появилась в качестве конкурента лапароскопии. Доступ в брюшную полость через нормально сформированные внутренние органы и связанный с ним риск внутрибрюшного инфицирования является, однако, самым большим недостатком трансорганных операций. Чтобы решить эти проблемы, хирурги начали использовать естественный эмбриональный вход — пупок в качестве «двери» для доступа в брюшную полость, давая начало развитию SILS. Всего несколько лет назад однопортовая хирургия была применена к общераспространенным операциям, таким как удаление червеобразного отростка и желчного пузыря. Позже появились инновационные методы, развитые на основе сложных лапароскопических процедур, включая нефрэктомию, спленэктомию, удаление надпочечника и резекцию кишки с интракорпоральным анастомозом [4—7].

В настоящее время однопортовая хирургия определяется как минимально инвазивная операция, произведенная через единственный разрез в брюшной полости, грудной клетке или ретроперитонеальном пространстве. Используется несколько терминологий для описания этого подхода: однопортовая пупочная хирургия — OPUS (one port umbilical surgery) [8], трансумбиликальная эндоскопическая хирургия — TUES (transumbilical endoscopic surgery) [9], эмбриональная трансумбиликальная хирургия через естественные отверстия тела — e-NOTES (embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery) [10].

Однако большинство детских хирургов отдают предпочтение использованию аббревиатуры SIPES (от англ.  — single-incision pediatric endoscopic surgery), предложенной О. Muensterer [11] как наиболее точный термин, который включает лапароскопию, торакоскопию, ретроперитонеоскопию, выполненные у детей через один единственный разрез. Термин SIPES удачно заменяет прежнее название раздела однопортовой эндоскопической хирургии SILS без дополнительного упоминания о принадлежности к детям.

Лапароскопическая хирургия с использованием единого доступа является альтернативой обычной мультипортовой лапароскопии в лечении многих хирургических болезней у детей. Несмотря на широкое использование у взрослых пациентов, внедрение SIPES у детей происходило медленнее, так как применение минимально агрессивных методов в детской популяции исторически отстало от такового у взрослых. Несколько детских хирургических центров с современной лапароскопией проявили интерес и быстро расширили показания к SILS. Вскоре у детей были описаны пилоромиотомия [11, 12], спленэктомия [13], дивертикулэктомия [14], нефрэктомия [15, 16], пиелопластика [17], паховая герниорафия [18], фундопликация [19], орхипексия [20], гепатикоеюностомия [21], френорафия по поводу грыжи Морганьи [22, 23], спленэктомия [24]. Позже М. Tormenti и соавт. [25] сообщили об однопортовой технике установки вентрикулоперитонеального шунта. Вскоре В. Padilla и соавт. [26] и D. Potter и соавт. [27] описали SIPES-колэктомию с илеоанальным анастомозом у 11 пациентов с хорошими функциональными результатами, подобными тем, которые существуют после открытой и мультипортовой лапароскопической хирургии толстой кишки у детей. SIPES-торакоскопия также продемонстрирована у детей и касалась только одного заболевания — эмпиемы плевры с результатами, сопоставимыми со стандартной торакоскопией с точки зрения продолжительности операции и пребывания пациента в стационаре [28, 29].

Несмотря на рост популярности, SIPES по-прежнему ограниченно используется в хирургии новорожденных и детей раннего грудного возраста. В одном из первых обзоров литературы Т. Ponsky и соавт. [30] категорически отрицали возможность выполнения однопортовых операций у детей первых 3 мес жизни. Количество научных публикаций о применении SIPES в этой возрастной группе остается небольшим и в основном посвящено узкому кругу заболеваний, при которых продемонстрирована эффективность однопортовой хирургии. В недавнем обзоре литературы [31] проанализированы все публикации в ресурсах Национальной медицинской библиотеки США и Национального института здоровья США на сайте http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pubmed/, появившиеся там до марта 2012 г. и касающиеся однопортовой хирургии у детей. В ходе поиска обнаружены 4212 пациентов детского возраста, из которых только 99 были новорожденными. Большинство операций у детей первого месяца жизни было выполнено по поводу врожденного пилоростеноза, болезни Гиршпрунга, овариальных кист, паховых грыж и имплантации вентрикулоперитонеальных шунтов.

Однопортовая лапароскопическая хирургия у младенцев появилась намного позже, чем у детей старшего возраста. Это отставание произошло из-за искаженного восприятия хирургами того обстоятельства, что маленькие рубцы, оставленные педиатрическими лапароскопическими инструментами, и так были приемлемы для пациентов и их родителей. Кроме того, специалистов очень беспокоила ограниченная маневренность лапароскопических инструментов в маленькой брюшной полости новорожденных и детей раннего грудного возраста. Несмотря на это, детские хирурги рассмотрели и выделили хирургические процедуры, при выполнении которых SIPES у младенцев обеспечивала преимущества, превосходящие мультипортовый доступ. Достаточно скоро гастростомия у детей с использованием «единого доступа» оказалась более подходящей техникой, чем метод с применением 3 портов [32]. Затем О. Muensterer и соавт. [11, 12] сообщили о выполнении однопортовых пилоромиотомий без использования специальных устройств или инструментов. Перфорация слизистой оболочки желудка произошла в 3,2% случаев, а в 4,7% случаев SIPES были преобразованы в трехпортовую лапароскопию. В итоге авторы предположили, что SIPES-пилоромиотомия выполнима, но демонстрация ее безопасности все еще находится на стадии изучения из-за высокого числа перфораций. Другая серия пациентов [33] насчитывала 12 больных, которым произведена SIPES-пилоромиотомия. В этом сравнительном исследовании не обнаружено достоверных различий по продолжительности хирургического вмешательства и длительности пребывания в стационаре на фоне неосложненного течения послеоперационного периода. Единственное сообщение демонстрирует использование SIPES для эндоректального низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у новорожденных [34]. Хотя процедура является технически сложной, но, как оказалось, она может быть благополучно выполнена с хорошими послеоперационными результатами и без осложнений. Позже появились публикации единичных случаев иссечения дуоденальной мембраны у пациента с атрезией двенадцатиперстной кишки [35] и резекции илеоцекального угла у пациента со стриктурой кишечника, возникшей на фоне некротизирующего энтероколита [36]. Имелось также сообщение об однопортовой технике с лапароскопическим чрескожным экстраперитонеальным закрытием внутреннего пахового кольца (от англ. — LPEC) [18]. С этой целью устанавливались 1 или 2 отдельных лапаропорта и с помощью специально сконструированной LPEC-иглы совершался экстраперитонеальный обход внутреннего пахового кольца. Практически аналогичный подход продемонстрировали D. Ozgegiz и соавт. [37], используя для проведения нити вокруг шейки грыжевого мешка шовную иглу. Кроме того, существует несколько сообщений об использовании SIPES для выполнения овариальных кистэктомий у новорожденных и грудных детей [38, 39]. Способы SILS, доступные взрослым, включая удаление надпочечника, резекцию печени, колэктомию, вселяют надежду на возможность повторения этих процедур у маленьких детей [40—42]. Таким образом, сообщения об успешном использовании ЕЛД в лечении аномалий развития и заболеваний у новорожденных и младенцев по-прежнему являются редкими либо носят единичный характер. Мы владеем ограниченными данными о возможных областях применении SIPES и слабыми доказательствами ее распространения у младенцев.

В начале эры появления SIPES ощущалась нехватка надлежащих приспособлений для обеспечения доступа в брюшную полость, заставляя хирургов искать новые методы и осуществлять новаторские идеи. Самодельные устройства первоначально применялись в качестве альтернативы известным в настоящее время порт-системам [15, 43]. Примером этого было использование хирургической перчатки (Glove-port), введенной через пупочный разрез. Каждый палец перчатки применялся, чтобы соответствовать отдельному лапароскопическому инструменту [44]. Увеличивающаяся потребность в оптимальной технологической платформе однопортового доступа привела к изобретению большого количества многоканальных устройств, таких как X-Cone и EndoCone («Karl Storz GmbH», Германия), KeyPort («Richard Wolf GmbH», Германия), TriPort и QuadPort («Advanced Surgical Concepts», «Olympus», Япония), SILS-port («Covidien Inc.», Швейцария), Uni-X («Pnavel Systems», США), AirSeal («SurgiQuest», США), GelPort («Applied Medical», США). Идея введения инструментов через единственное приспособление была хорошо оценена специалистами, занимающимися однопортовой хирургией [45—50]. Однако большой размер многопортовых систем, который может требовать для своей установки фасциального разреза длиной более 2—3 см, часто ограничивает их использование у маленьких детей. S. Rothenberg [51] сообщил о применении специального устройства для производства SIPES-холецистэктомии. Техника S. Rothenberg предполагала использование операционного лапароскопа с инструментальным каналом, через который вводился единственный рабочий инструмент. Однако подобные устройства для выполнения SIPES также не получили широкого распространения у детей, в основном, из-за их большого диаметра. Единственным исключением из перечисленных выше многоканальных систем является TriPort («Advanced Surgical Concepts», Olympus», Япония), так как для ее установки требуется фасциальный разрез длиной 1,5 см, вполне выполнимый даже у новорожденных. Несколько позже после изобретения мультипортовых устройств доступ в полость живота был достигнут путем введения нескольких 3—5-миллиметровых троакаров через отдельные, но смежные разрезы в пупке — техника, обычно используемая в настоящее время у маленьких детей. Когда рабочее пространство ограничено, как например, у новорожденных, лапароскопические инструменты могут устанавливаться непосредственно через фасциальные раны без применения троакара [52]. Как ожидалось, утечка углекислого газа стала более существенной с использованием этой техники [23].

Выбор инструментов для SIPES у маленьких детей является, пожалуй, не менее важной проблемой, чем подбор устройства для их ввода. Необходимость сохранения принципа триангуляции инструментов оказалась сложно выполнимой задачей. Для преодоления некоторых неудобств E. Hansen [23] подчеркнул важность использования зажимов различной длины и разворота инструментов по оси, чтобы избежать столкновения рук хирурга и ручек инструментов при работе с прямыми обычными лапароскопическими инструментами. Новые инструменты с возможностью изгиба дистальной части, так называемой «ротикуляцией» (от англ. — roticulation), до некоторой степени обладают преимуществом в плане избавления их от столкновения [53]. К сожалению, использование этих современных устройств ограничено, так как стоимость их высока, а применение у маленьких детей лимитировано их большим размером. Наиболее широкое распространение у маленьких детей в отсутствии специальных инструментов получила техника «перекрестного» манипулирования (от англ. — cross-instrumentation), предложенная Е. Hansen в 2011 г. [23]. Некоторые хирурги для обеспечения ретракции внутренних органов размещают в брюшной полости супертонкий диаметром 2-миллиметровый зажим Minilap («Stryker», США), устанавливаемый через отдаленный фасциальный разрез [54]. Группа из Аргентины во главе с M. Martinez-Ferro [26] спроектировала и произвела помещаемые внутрь брюшной полости минизажимы-аллигаторы, которые выполняют функцию ретрактора, управляемого снаружи внешним магнитом. Эти магниты эффективно обеспечивают перемещение внутренних органов и позволяют преодолеть нехватку рабочего пространства. Вместе с упомянутыми устройствами для ретракции органов большинство хирургов стали применять транспариетальные швы, фиксирующие органы. Эти швы имеют несколько разновидностей и являются особенно популярными у новорожденных и младенцев. Одни из этих швов проводятся вокруг круглой связки печени, чтобы поднять печень и обеспечить доступ к привратнику либо гастроэзофагеальному переходу [23]. Другие проводятся через серозно-мышечный слой полых органов и предназначены для стабилизации червеобразного отростка, сегментов кишки, желчного пузыря [52, 55]. Гармонический скальпель («Ethicon», США) и технология BiСlamp («ERBE», Германия) являются теми энергетическими ресурсами, которые обычно используются для производства SIPES у младенцев. Эти устройства упрощают диссекцию тканей и уменьшают термическое воздействие на рядом лежащие ткани [30, 56]. Наконец, дальнейшей эволюции подверглись телескопы, длина которых стала достигать 50 см, позволяя получить улучшенную визуализацию и маневренность в переполненном инструментами порт-устройстве или пупочном разрезе [30].

Рассмотрев технические аспекты однопортовых процедур, мы можем сформулировать некоторые особенности этого подхода у маленьких детей. С точки зрения использования специальных устройств, обеспечивающих установку различных инструментов через единственный разрез, включая многоканальные порт-системы, в литературе было ясно сформулировано, что большинство однопортовых операций SIPES у детей раннего возраста можно выполнить без них. Установка отдельных лапаропортов через единственный разрез или рядом с ним обеспечивает приемлемую эргономику и превосходный косметический результат без дополнительной стоимости, уходящей на приобретение многопортовых систем [57]. Кроме того, использование у младенцев длинных телескопов, инструментов с разной длиной рабочей части, транспариетальных швов, перекрестного манипулирования обеспечивает хирургу превосходное маневрирование и возможность избегать столкновения инструментов.

Споры вокруг SILS не утихают до сих пор и в основном связаны с тем, что многие хирургические вмешательства не могут быть выполнены с применением однопортовой лапароскопической хирургии, особенно с точки зрения использования основного принципа эндоскопии — триангуляции [26, 57]. Кроме того, остается неизвестным, является ли однопортовый доступ более безопасным и эффективным, чем стандартная лапароскопия. Наконец, эстетическая оценка опять же не описана объективно и «улучшенная косметичность» остается до сих пор субъективной оценкой хирурга.

Без сомнения, косметическое превосходство является одним из самых больших преимуществ SIPES, при которой используется пупок как «замочная скважина» (от англ. — keyhole) для сокрытия послеоперационного рубца. Дополнительная выгода пупочного разреза заключается в том, что он может легко конвертироваться в мультипортовую лапароскопию или преобразовываться в расширенный околопупочный разрез, например, для производства «гибридных» операций, сочетающих в себе принципы лапароскопической и открытой хирургии.

Объективных данных о преимуществе SIPES практически не существует из-за слабой природы доказательств в большинстве публикаций, исключая сообщения об однопортовой аппендэктомии и холецистэктомии. Имеются разрозненные сведения у детей старшей возрастной группы, которые носят разноречивый характер. Вначале N. Chandler и соавт. [58] сообщили об уменьшении потребности во внутривенных наркотических анальгетиках после SIPES-аппендэктомии по сравнению с обычной мультипортовой лапароскопией в большом исследовании у 110 детей. Однако S. St Peter [59] обнаружил обратное — пациентам после однопортовой аппендэктомии требовалось больше доз обезболивания во время их пребывания в больнице. Послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре после холецистэктомии была одинаковой у детей, подвергшихся стандартной и однопортовой лапароскопии [60]. Недавнее исследование у пациентов, которым выполнена SILS-холецистэктомия, показало, что у них имелся более низкий уровень послеоперационной боли и требовалось меньше анальгетиков, чем больным после мультипортовой эндоскопии; после SILS-холецистэктомии пациенты могли рассчитывать на сокращение периода пребывания в стационаре [61].

К сожалению, потребность в специализированном лапароскопическом оборудовании снижает рентабельность SIPES. Высокая стоимость специальных инструментов и многоканальных портов значительно увеличивает затраты на выполнение этих процедур. Хотя в опытных руках использование обычных лапароскопических инструментов при производстве SIPES позволяет получить сравнимые показатели длительности операций, необходимо отметить, что кривая обучения этим технологиям по-прежнему остается пологой [62, 63].

Осложнения SIPES у младенцев, о которых сообщается в литературе, включают перфорацию кишечника, ожоговое повреждение органов и инфекцию раны [23]. В серии 32 однопортовых пилоромиотомий частота развития осложнений составила 6%, включая перфорации слизистой оболочки привратника желудка и двенадцатиперстной кишки. Первоначальные сообщения отражали большое беспокойство по поводу увеличивающегося риска раневых инфекций после удаления червеобразного отростка с использованием SIPES. Однако частота развития раневой инфекции уменьшилась со временем, как только был достигнут большой опыт. Было продемонстрировано, что частота развития раневой инфекции (2,3%) не отличается от той, которая существует после обычного лапароскопического удаления червеобразного отростка [59]. Возникает еще одно сомнение в отношении того, что большой пупочный разрез может теоретически увеличить риск возникновения послеоперационных грыж. Однако это осложнение не было обнаружено ни в одной из существующих публикаций.

В литературе не существует согласия в определении термина «конверсия» при выполнении SIPES. Анализируя доступные публикации, мы определили его как а) потребность использовать один или более дополнительных портов, чтобы закончить однопортовую процедуру или б) переход на открытую операцию. Преобразование в стандартную лапароскопию или установку дополнительных портов нельзя считать осложнением SILS. Ни в коем случае хирург не должен ставить под угрозу безопасность пациентов и обязан использовать здравое суждение и обязательно рассматривать добавление портов, когда это необходимо. Т. Ponsky и соавт. [30] опубликовали свой опыт выполнения более 70 случаев SIPES у детей, включая холецистэктомию, удаление червеобразного отростка и гастростомию. Авторы сообщили о приемлемой частоте конверсий в обычную лапароскопию и о низкий частоте развития послеоперационных осложнений. В других исследованиях, включая взрослых детей, результаты SIPES были сопоставимы со стандартной лапароскопической холецистэктомией и насчитывали 2—11% конверсий [52, 58, 64—66].

Всеобщий интерес к пупочному кольцу как «замочной скважине», предоставляющей безрубцовый многократный доступ к органам брюшной полости, позволил изменить направление развития современной эндоскопической хирургии в сторону освоения технологий операций-невидимок (stealth-operation). Несмотря на успех, SIPES, как мы полагаем, имеет еще огромные препятствия, которые должны быть преодолены, чтобы оптимизировать этот подход у детей первых 3 мес жизни. Разработка современных лапароскопических инструментов малого диаметра с мультинаправленной ротикуляцией и способностями манипулирования в нескольких плоскостях скоро позволит детскому хирургу выполнять сложные лапароскопические процедуры более эффективно. С их появлением ограниченная триангуляция и работа с тканями больше не будут проблемой. Кроме того, в скором будущем можно ожидать появление порт-устройств меньшего размера, чем существующие в настоящее время. Низкая заболеваемость некоторыми хирургическими болезнями и нехватка оснащения для выполнения однопортовых лапароскопических операций являются ограничивающими факторами распространения SIPES у детей первых 3 мес жизни. Однако мы склонны утверждать, что однопортовый доступ выполним у младенцев и приводит к минимальной послеоперационной травме и максимальной косметичности.

Завершая этот систематический обзор, мы делаем следующие выводы:

1) первоначальный опыт выполнения SIPES у детей первых 3 мес жизни уже описан с хорошими исходами заболеваний и низким уровнем конверсий;

2) с точки зрения использования специальных устройств, обеспечивающих установку различных инструментов через единственный разрез, включая многоканальные порт-системы, в литературе ясно сформулировано, что однопортовые операции у маленьких детей можно выполнить без них;

3) большинство однопортовых операций у младенцев может быть произведено теми же самыми стандартными инструментами, которые используются при обычной мультипортовой лапароскопии;

4) косметический результат является самым большим преимуществом SIPES, хотя нет никакой объективной оценки ее в литературе. Этот позитивный факт должен быть тщательно взвешен и противопоставлен в угоду безопасности процедур.

Опытные эндоскопические хирурги полагают, что SIPES является эволюционным продолжением традиционной лапароскопии. Однако необходимо выполнение проспективных контролируемых исследований, чтобы определить реальную выгоду этого минимально агрессивного подхода.

Заканчивая научный обзор, необходимо отметить, что безграничный творческий потенциал хирурга в поисках менее агрессивных методов может в конечном счете развить и превратить однопортовую хирургию в предпочтительную технологию выполнения эндохирургических операций.