Сравнительная оценка различных способов определения глубины опухолевой инвазии при подозрении на ранний колоректальный рак

Эндоскопическое удаление опухоли — перспективный метод лечения раннего рака толстой кишки. Глубина инвазии считается одним из основных факторов, определяющих вероятность регионарного метастазирования опухоли. Предоперационная оценка глубины инвазии крайне важна для принятия решения о способе удаления образования.

Цель исследования — провести сравнительную оценку различных способов определения глубины опухолевой инвазии у пациентов с подозрением на ранний рак толстой кишки.

В исследование включали пациентов с подозрением на ранний рак толстой кишки. Критериями исключения были тип опухоли Ip согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий, рецидивный характер опухоли и опухоль, развившаяся на фоне воспалительного заболевания кишечника. Анализировали размер, локализацию и тип опухоли. Кроме того, в каждом случае оценивали структуру поверхности опухоли, глубину инвазии по данным эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) с использованием минидатчиков 15 MГц и наличие или отсутствие так называемого синдрома отсутствия лифтинга образования в ответ на подслизистое введение жидкости. Поверхность опухоли последовательно оценивали при осмотре в белом свете, хромоскопии 0,5% раствором индигокармина и в режиме FICE (Технология спектрального цветового выделения) и классифицировали как неинвазивную или с поверхностной инвазией (А) и инвазивную с глубокой инвазией (В). При типе кишечных ямок III, IV и VI (по классификации Кудо [1]) в сочетании со 2-м типом микрососудистого рисунка (по классификации Сано [1]) структуру поверхности расценивали как тип А. Под структурой поверхности типа В понимали неструктурный рисунок кишечных ямок (Vn по Кудо) и 3-й тип микрососудистого рисунка. Синдром отсутствия лифтинга считали положительным при «частичном» или «отсутствующем» лифтинге согласно классификации симптома, предложенного H. Kato и соавт. [2]. Глубину инвазии по ЭУС классифицировали следующим образом: 1-й уровень — ограниченная слизистой оболочкой или поверхностными слоями подслизистого слоя (образование ограничено 1—2-м эхослоем или проникает в 3-й эхослой менее чем на 1 мм); 2-й уровень — ограниченная подслизистым слоем (образование проникает в 3-й эхослой более чем на 1 мм); 3-й уровень — с инвазией в мышечный слой (образование, проникающее в 4-й эхослой).

Эндоскопическое исследование проводили с использованием видеоэндоскопической системы EPX-4400 HD и видеоэндоскопов серии 500 «Fujifilm», Япония).

Все образования вне зависимости от способа их удаления подвергли морфологическому исследованию. Глубину инвазии классифицировали как поверхностную (опухоль, ограниченная слизистой оболочкой, или опухоль с подслизистой инвазией ≤1 мм) и глубокую (опухоль с подслизистой инвазией >1 мм или опухоль с инвазией в мышечный слой). Границей, от которой определяли глубину инвазии в миллиметрах, считали мышечную пластинку слизистой оболочки (при ее сохранении) или поверхность опухоли (в случае полного разрушения мышечной пластинки).

Обследованы 59 пациентов с подозрением на ранний рак толстой кишки. Критериями включения в исследование соответствовали 47 больных (32 женщины и 15 мужчин). По степени дифференцировки опухоли чаще всего соответствовали аденокарциноме высокой степени дифференцировки — 65,9%. Средний размер опухолей составил 18,8±2,04 мм. По Парижской классификации эпителиальных неоплазий наиболее часто встречались опухоли типа 0-Is — 55,3%. По локализации 42,6% опухолей располагались в прямой кишке. По глубине инвазии 48,9% опухолей имели подслизистую инвазию и 10,7% прорастали в мышечный слой стенки кишки. Подробная характеристика опухолей приведена в табл. 1.

Точность, чувствительность и специфичность структуры поверхности опухоли (структурная или не структурная) в дифференциальной диагностике опухолей с глубокой инвазией от таковых с поверхностной инвазией составили 91,5, 90,9 и 91,6% соответственно, а ее положительная и отрицательная прогностическая ценность — 76,9 и 97,1% соответственно.

Точность, чувствительность и специфичность ЭУС в дифференцировке опухолей с глубокой инвазией от таковых с поверхностной инвазией составили 82,9, 72,7 и 86,1% соответственно, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов — 61,5 и 91,2% соответственно.

Точность, чувствительность и специфичность отсутствия лифтинга образования в дифференцировке опухоли с глубокой инвазией и такового с поверхностной инвазией составили 87,2, 54,5 и 97,2% соответственно, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов — 85,7 и 87,5% соответственно. Подробно полученные при оценке различных способов определения глубины инвазии данные представлены в табл. 2.

Точность комбинации признаков в диагностике поверхностной инвазии составила: структура поверхности + ЭУС — 94,4%; ЭУС + оценка лифтинга образования — 97,2%; структура поверхности + оценка лифтинга образования — 100%.

Для успешного радикального эндоскопического удаления раннего рака толстой кишки требуется точное определение глубины опухоли как одного из основных факторов, определяющих риск наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах [3, 4]. За прошедшее время предложен ряд методов предоперационной оценки глубины инвазии, включая анализ структуры кишечных ямок, оценку лифтинга образования в ответ на подслизистое введение жидкости и ЭУС, однако каждый из этих методов имеет ряд недостатков.

Так, по сообщениям японских авторов, точность эндоскопии с увеличением в дифференциальной диагностике глубины инвазии составила 82,1% и только незначительно превышала таковую для стандартного эндоскопического осмотра (81,5%) [5]. По нашим данным, точность анализа структуры поверхности была выше и составила 91,5%, что объясняется использованием функции электронной хромоскопии, позволяющей оценить не только рисунок кишечных ямок, но и микрососудистый рисунок образования. Источники литературы также сообщают о преимуществах комбинированной оценки этих признаков в диагностике глубины инвазии опухоли [1].

Ряд авторов приводят сведения о высокой ценности оценки лифтинга образования в диагностике глубины проникновения опухоли [2]. Однако, по другим данным, этот симптом обладает низкой чувствительностью (61,5%), высокой специфичностью (98,4%) и относительно высокой точностью (94,8%) в оценке глубины инвазии [6]. Полученные нами результаты подтверждают низкую чувствительность этого метода.

Точность ЭУС в диагностике глубины инвазии опухолей толстой кишки варьирует от 81 до 91,8% по сообщениям разных авторов [5, 7]. Полученные нами результаты (точность метода 82,9%) соответствуют данным литературы о недостаточной эффективности ЭУС при определении глубины инвазии у больных ранним раком толстой кишки.

Полученные результаты подтверждают субоптимальную надежность существующих способов определения глубины инвазии опухоли при подозрении на ранний рак толстой кишки. В то же время использование их комбинации позволяет существенно повысить точность предоперационной диагностики.