Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Голубев А.А.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России: кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии

Зуева В.А.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России: кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии

Артемов В.В.

ООО "ЭФА-медика", Санкт-Петербург

Кононова А.Г.

ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Еремеев А.Г.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России: кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии

Оригинальный способ создания карбоксиперитонеума в ходе выполнения лапароскопических хирургических вмешательств

Авторы:

Голубев А.А., Зуева В.А., Артемов В.В., Кононова А.Г., Еремеев А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5): 28‑37

Просмотров: 612

Загрузок: 11

Как цитировать:

Голубев А.А., Зуева В.А., Артемов В.В., Кононова А.Г., Еремеев А.Г. Оригинальный способ создания карбоксиперитонеума в ходе выполнения лапароскопических хирургических вмешательств. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5):28‑37.
Golubev AA, Zueva VA, Artemov VV, Kononova AG, Eremeev AG. Original method of creation of carboxyperitoneum in laparoscopic surgeries. Endoscopic Surgery. 2012;18(5):28‑37. (In Russ.).

?>

Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники [1]. Совершенствование техники проведения операций и анестезиологического пособия позволило значительно расширить показания к выполнению эндовидеохирургических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности [2—4]. Вместе с тем одной из наиболее значимых проблем, связанных с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий, являются негативные эффекты применения напряженного карбоксиперитонеума (НКП) [5, 6]. Известно, что в ходе выполнения лапароскопических операций с использованием НКП наблюдаются сдавление нижней полой вены и нарушение кровотока в венах и артериях брюшной полости и забрюшинного пространства. В результате происходит перераспределение объема циркулирующей крови в бассейнах нижней и верхней полых вен, нарушается кислотно-щелочной и газовый состав крови [7, 8]. Механическое сдавление капиллярного русла ведет к уменьшению притока кислорода к тканям, вызывая развитие анаэробного клеточного метаболизма и вторичной лактацидемии [9].

L. Diebel и J. Doty полагают, что изменения гомеостаза нарушают барьерную функцию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Это приводит к бактериальной транслокации в лимфатические узлы [10], селезенку и портальную вену [11]. Повышенное внутрибрюшное давление вызывает подъем диафрагмы, уменьшение жизненной емкости легких и дыхательного объема, потенциальное развитие осложнений в виде нарушения функции органов грудной клетки [12].

Известно, что универсальным индикатором любого стрессорного воздействия на организм является ритм сердца (РС). Его считают маркером адаптационных процессов. По изменению РС можно оценить степень напряжения регуляторных систем и состояние функционального резерва [13, 14]. На поддержание гомеостаза при воздействии стресс-фактора расходуется функциональный резерв. По степени напряжения регуляторных систем и уровню регуляции адаптационными процессами можно определить «цену адаптации» к стрессу [15, 16]. Выяснено, что при использовании НКП у пациентов развиваются вегетативные нарушения регуляции РС. Установлено, что аритмогенная готовность миокарда наблюдается перед десуффляцией, и максимальна — через 15 мин после нее [17]. Таким образом, наблюдающиеся во время лапароскопии патофизиологические сдвиги, в первую очередь в сердечно-сосудистой системе, повышают операционный риск, особенно у больных преклонного возраста, с избыточной массой тела и сопутствующими заболеваниями.

Хирургические вмешательства, выполняемые из минидоступа, — одно из способов для исключения негативных эффектов НКП. Однако у пациентов с патологическим ожирением, выраженной подкожно-жировой клетчаткой значительно чаще встречаются осложнения в области послеоперационной раны, что связано с травматизацией тканей ранорасширителями [18].

Многие авторы видят решение проблемы НКП в применении лифтинговых устройств для так называемой безгазовой лапароскопии [19, 20]. К настоящему времени создано более десятка лифтинговых систем, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов [21, 22]. Известные конструкции громоздки, травмируют брюшную стенку пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов [23].

В литературе имеется значительное количество сообщений, в которых авторы для минимизации негативных эффектов НКП выполняют лапароскопические хирургические вмешательства с применением низкого уровня давления в брюшной полости — 4—6 мм рт.ст. [5, 7, 24].

Ряд авторов придерживаются крайней точки зрения. Они считают, что использование НКП у пациентов старше 60 лет сопряжено со значительным риском развития осложнений, и данной возрастной группе показаны только «открытые» методы хирургического лечения [25].

По мнению некоторых ведущих эндоскопических хирургов России, проблемы НКП это проблемы анестезиологического пособия. Однако необходимо учитывать, что в настоящее время выполняется широкий спектр эндовидеохирургических операций в небольших лечебно-профилактических учреждениях, вплоть до уровня центральных районных больниц, где техническое оснащение анестезиологической службы несопоставимо с уровнем крупных центров.

Для корректного обсуждения проблем НКП представляется целесообразным ввести понятие «порог напряженности карбоксиперитонеума» (ПНКП). Во время инсуффляции происходят расправление и подъем брюшной стенки. Дальнейшая инсуффляция приводит к увеличению объема брюшной полости за счет растяжения тканей передней брюшной стенки. При этом необходимо учитывать, что ее эластичность и резерв растяжимости индивидуальны у каждого пациента. Давление в брюшной полости начинает резко нарастать, а создаваемый объем увеличивается незначительно [26]. Начинается дислокация диафрагмы, компрессия полых органов, запускается каскад описанных выше негативных влияний НКП на организм пациента. Момент, когда брюшная стенка поднята и расправлена, но еще не начинает растягиваться, мы предлагаем назвать ПНКП.

Большое количество публикаций, посвященных проблеме НКП, свидетельствует об актуальности этого вопроса. Очевидна необходимость определения критериев допустимости использования НКП для каждого конкретного пациента, а также разработки новых методов предотвращения развития негативных эффектов карбоксиперитонеума.

Цель исследования— выяснить, позволит ли снижение уровня карбоксиперитонеума (КП) до 6 мм рт.ст. предотвратить характерные для НКП влияния на регуляцию РС; разработать конструкцию оригинального инсуффлятора с программой автоматического поиска ПНКП и поддержания давления в ходе хирургического вмешательства ниже него, позволяющую избежать негативных воздействий НКП на регуляцию РС.

Материал и методы

В условиях стационара ГБУЗ Областная клиническая больница Твери с мая 2011 г. по декабрь 2011 г. обследованы 118 пациентов (37 мужчин, 81 женщина; средний возраст 49±2 года), которым проводились лапароскопические хирургические вмешательства: холецистэктомии — 99; операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы — 5; герниопластика по поводу паховых грыж — 4; диагностические лапароскопии при бесплодии — 6; тубэктомия — 2; коррекция стояния диализного дренажа — 2. Во всех случаях в брюшной полости создавалось давление до 6 мм рт.ст. Критерием включения пациентов в исследование было отсутствие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушением РС.

У всех больных для премедикации использовали атропин и реланиум. Операции были выполнены в условиях общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и миоплегией. В качестве анестетиков у всех пациентов использовали закисно-кислородную смесь в соотношении 2:1, фентанил, пропофол.

Состояние вегетативной регуляции изучали методом вариационной пульсометрии с помощью прибора КАД-03 («ДНК и К», Тверь) в интерпретации данных по Л.В. Шпак [27]. Кардиоинтервалограммы снимали в ходе операций с применением НКП на уровне 6 мм рт.ст. на следующих этапах вмешательства: исходно — до наложения карбоксиперитонеума, далее — перед десуффляцией, через 5 и 15 мин после десуффляции. Анализировали выборку из 250 интервалов RR, полученную при 10—15-минутной записи электрокардиограммы, с расчетом следующих показателей:

— частота сердечных сокращений (ЧСС) (уд/мин);

— индекс напряжения (ИН) (усл. ед.) — суммарный показатель напряженности регуляторных систем, чувствительный к усилению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы;

— длительность интервалов RR (ΔRR) — как характеристика вариабельности ритма сердца (ВРС).

Кроме того, полученные результаты были представлены графически в виде усредненных скаттеро- и гистограмм с последующим визуальным анализом. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью методов вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты

В связи с использованием в премедикации М-холиноблокатора атропина в ВРС у всех больных имелись однотипные изменения, обусловленные выключением высокочастотных флюктуаций на регуляцию РС. Однако наложение НКП сопровождалось дальнейшим достоверным ростом симпатических влияний (увеличение ИН) на деятельность сердца, что у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией может представлять существенный риск развития периоперационных осложнений.

Исходные показатели ВРС в группе наблюдения соответствовали представлению о возрастной норме и характеризовались следующими значениями: средняя ЧСС 76±1,5 уд/мин, ИН 120±7,2 усл. ед., ΔRR±. Усредненная скаттерограмма имела вид развернутого овала (соответствующего нормотонии), а график гистограмм чаще имел симметричную нормотоническую мономодальную форму. Следовательно, исходно суммарный эффект регуляции характеризовался вегетативным равновесием с устойчивым (тормозным) состоянием гуморально-вегетативных звеньев регуляции и стабильностью тонуса симпатического и парасимпатического звеньев иннервации.

Перед десуффляцией у 92 (78%) обследованных пациентов — группа А существенных изменений ВРС не отмечалось (ЧСС 72±1,3 уд/мин, ИН до 125±3,6 усл. ед.; р>0,05). Частотный анализ демонстрировал сохранение ВРС в виде регистрации интервалов RR различной длины, что подтверждало состояние вегетативного равновесия. Усредненная скаттерограмма имела вид развернутого облака, иллюстрируя вариабельность ритма на фоне эйтонии, а график гистограмм у всех больных был полимодальной формы. Полученные данные свидетельствовали о состоянии вегетативного равновесия перед десуффляцией.

Через 5 и 15 мин после десуффляции существенных изменений регуляции РС также не отмечалось: ЧСС 76±0,9 и 71±0,8 уд/мин, ИН до 47±4,3 и 44±2,1 усл. ед. соответственно, интервалы RR различной длины, усредненная скаттерограмма имела вид развернутого облака, а гистограмма — полимодальную форму, что подтверждало состояние вегетативного равновесия (см. таблицу).

Статистически значимых различий показателей ВРС в возрастных группах получено не было.

Вместе с тем у 26 (22%) пациентов — группа В при анализе показателей ВРС выявлены изменения, характерные для НКП. Перед десуффляцией у всех пациентов данной группы регистрировалась синусовая тахикардия с ЧСС 112±1,1 уд/мин, отмечалось увеличение среднегруппового значения ИН до 1624±15,2 усл. ед. (р<0,001). Полученные данные свидетельствовали о преимущественно центральных (гипоталамических) и симпатических влияниях на РС. Временные показатели отражали предельное напряжение регуляторных систем с вероятным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Частотный анализ демонстрировал значительное уменьшение ВРС и тенденцию к «централизации», проявляющиеся в регистрации интервалов RR, незначительно отличающихся друг от друга. Это отражало активацию гипоталамического, межсистемного уровня центрального контура регуляции и свидетельствовало о напряжении механизмов гомеостаза. Усредненная скаттерограмма имела вид узкой точки, иллюстрируя ригидность РС на фоне гиперсимпатикотонии, а график гистограмм у всех больных приобретал узкую мономодальную симпатотоническую (эксцессивную) форму. Полученные результаты свидетельствовали об избыточности центральных (гипоталамических) и симпатических влияний на РС перед десуффляцией.

Через 5 мин после десуффляции на фоне возрастающей синусовой тахикардии со средней ЧСС в группе до 118±1,3 уд/мин и увеличением ИН до 8498±16,2 усл. ед. (р<0,001) отмечался ригидный ритм, регистрировались интервалы RR одинаковой длины, свидетельствующие о так называемой централизации РС. Усредненная скаттерограмма у обследованных пациентов имела вид сжатого (симпатотонического) «авторегрессивного облака», а гистограмма — мономодальную (эксцессивную) форму. Таким образом, через 5 мин после десуффляции отмечалось нарастание гиперсимпатикотонических влияний на РС, отражавшее усугубление напряженности регуляторных систем с возможным срывом адаптации и переходом на автономный контур регуляции РС.

Через 15 мин после десуффляции отмечалось незначительное уменьшение тахикардии до ЧСС 102±0,9 уд/мин и ИН до 1486±17,4 усл. ед. Полученные данные свидетельствовали о том, что у этой группы пациентов на фоне смены симпатического доминирования на парасимпатическое возможна реализация угрозы аритмогенной ситуации в аритмию. Усредненная скаттерограмма при этом приобретала вид рассеянного «облака», а гистограмма чаще имела полимодальную (ваготоническую) форму, что также иллюстрировало усиление вагусных влияний на РС. Полученные результаты приведены в таблице.

При подробном анализе антропометрических показателей и сопутствующей патологии в группах выявлены следующие особенности. В группе А преобладали тучные пациенты, со II—III степенью ожирения, гиперстенического типа телосложения, слабо развитыми мышцами передней брюшной стенки и среднегрупповым индексом массы тела (ИМТ) 30,6±2,7, среднего, пожилого и старческого возраста — средний 68±2,6 года (классификация ВОЗ, так называемая рабочая классификация возрастных рубежей второй половины жизни человека, 1962 г.) [28]. У всех пациентов этой группы имелась сопутствующая патология: хроническая венозная недостаточность (I—III степени), варикозное расширение вен нижних конечностей (87%), артериальная гипертензия 1—2-й степени (54,3% пациентов), хронический атрофический гастрит (44,3%), ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (2,1%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (1,1%).

В группе В преобладали пациенты преимущественно молодого и среднего возраста (средний возраст 34±1,9 года), без сопутствующей патологии, нормо- и астеничного типа телосложения (ИМТ 23,6±1,3), с хорошим тонусом мышц передней брюшной стенки.

Таким образом, у каждого пациента имеется свой индивидуальный уровень «напряженности» карбоксиперитонеума, поэтому эмпирическое снижение уровня внутрибрюшного давления до 4—6 мм рт.ст. не всегда позволяет избежать осложнений, характерных для НКП. В предоперационном периоде следует учитывать не только такие общепринятые факторы риска как старческий возраст и полиморбидность, но и дополнительные: тип конституции — нормо- и астенический, сохраненный, хорошо выраженный тонус мышц передней брюшной стенки.

Клинический пример 1: Пациентка Б., 73 года, ИМТ 27,8. Диагноз основной: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность С2. Уровень карбоксиперитонеума (КП) 6 мм рт.ст. Длительность лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 30 мин.

Исходно (рис. 1, а)

Рисунок 1. Кардиоинтервалограммы пациентки Б., 73 года. а — исходная; б — перед десуффляцией (высота карбоксиперитонеума).
регистрируется соответствующая возрасту ЧСC 67 уд/мин. По результатам вариационной пульсометрии получено ИН 447 усл. ед., что может быть объяснено предоперационным стрессом. ΔRR± отражает явление дыхательной аритмии. Скаттерограмма представлена в виде «облака» овальной формы, а гистограмма имеет нормотонический мономодальный тип. Следовательно, у пациентки исходно выявляется вегетативное равновесие со стабильностью тонуса симпатического и парасимпатического звеньев иннервации, с некоторым преобладанием центральных (гипоталамических) и симпатических влияний на РС.

Перед десуффляцией (рис. 1, б) регистрируется соответствующая возрасту ЧСC 75 уд/мин, при этом происходит нормализация значения ИН до 134 усл. ед., интервалы RR имеют различную длину, с некоторым уменьшением ВРС, скаттерограмма представлена в виде «облака» овальной формы, а гистограмма симметричной полимодальной формы, что указывает на восстановление вегетативного равновесия. Следовательно, перед десуффляцией у больной имеют место эйтония с уменьшением центральных (гипоталамических) и симпатических влияний.

Через 5 мин после десуффляции (рис. 1, в)

Рисунок 1. Кардиоинтервалограммы пациентки Б., 73 года. (Продолжение) в — через 5 мин после десуффляции; г — через 15 мин после десуффляции.
сохраняется состояние вегетативного равновесия (ЧСC 78 уд/мин, при этом продолжается снижение ИН до 45 усл. ед., остающееся в пределах нормы, ΔRR± с тенденцией к снижению вариабельности РС, скаттерограмма представлена в виде развернутого «облака», а гистограмма симметричной, несколько суженной формы). Следовательно, через 5 мин после десуффляции у больной имеют место эйтония с незначительным усилением парасимпатических влияний.

Через 15 мин после десуффляции (рис. 1, г) зарегистрировано урежение ЧСС до 67 уд/мин, соответствующее исходному значению. Продолжается дальнейшее снижение ИН до 42 усл. ед. Увеличивается ВРС. Скаттерограмма представлена в виде развернутого «облака», а гистограмма симметричной полимодальной формы. Полученные данные отражают незначительный сдвиг вегетативного равновесия в сторону парасимпатического. Следовательно, через 15 мин после десуффляции сохраняется состояние вегетативного равновесия с незначительным усилением парасимпатических влияний.

Таким образом, у данной пациентки на высоте карбоксиперитонеума, через 5 и 15 мин после десуффляции не выявлено нарушений регуляции РС, характерных для НКП.

Клинический пример 2: Пациентка И., 37 лет, ИМТ 19,3. Диагноз основной: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: нет. Уровень КП 6 мм рт.ст. Длительность ЛХЭ 25 мин.

Исходно (рис. 2, а)

Рисунок 2. Кардиоинтервалограммы пациентки И., 37 лет. а — исходная; б — перед десуффляцией (высота карбоксиперитонеума).
регистрируется соответствующая возрасту ЧСC 79 уд/мин. По результатам вариационной пульсометрии получено ИН 127 усл. ед., соответствующее клиническим признакам вегетативного равновесия, выявленным у пациентки. Интервалы RR имеют различную длину, отражая дыхательную аритмию. Скаттерограмма представлена в виде «облака» овальной формы, а гистограмма имеет нормотонический мономодальный тип. Следовательно, у пациентки исходно выявляется вегетативное равновесие со стабильностью тонуса симпатического и парасимпатического звеньев иннервации.

Перед десуффляцией (рис. 2, б) регистрируется синусовая тахикардия с ЧСС 110 уд/мин, указывающая на избыточность центральных и симпатических влияний на РС. При этом резкое увеличение ИН до 1624 усл. ед. свидетельствует о перенапряжении вегетативной регуляции с возможным риском развития сердечно-сосудистых нарушений. Частотный анализ обнаруживает существенное уменьшение ВРС, что отражает активацию гипоталамического — межсистемного уровня центрального контура регуляции и свидетельствует о напряжении механизмов гомеостаза. Скаттерограмма имеет вид точки, отражая ригидный ритм на фоне высокой симпатической активности, а гистограмма приобретает симпатикотоническую — эксцессивную форму. Следовательно, перед десуффляцией у больной имеют место проявления синдрома выраженной симпатикотонии с преобладанием центрального контура регуляции РС и блокадой вагусных влияний.

Через 5 мин после десуффляции (рис. 2, в)

Рисунок 2. Кардиоинтервалограммы пациентки И., 37 лет (Продолжение) в — через 5 мин после десуффляции; г — через 15 мин после десуффляции.
у больной отмечены увеличение тахикардии с учащением ритма до 117 уд/мин и дальнейшее увеличение ИН до 8696 усл. ед., что характеризует сохранение сдвига симпатико-парасимпатического баланса в сторону повышения симпатической активности. Полученные результаты подтверждены графически: скаттерограмма остается в виде сжатого (симпатико-тонического) авторегрессивного «облака», а гистограмма сохраняет симпатико-тоническую (эксцессивную) форму.

Через 15 мин после десуффляции (рис. 2, г) зарегистрировано урежение ЧСС до 103 уд/мин. Несколько увеличивается ВРС. При этом статистический анализ выявляет однозначность сдвигов всех показателей в сторону парасимпатикотонии: многократное снижение ИН до 1497 усл. ед. по сравнению с исходным (127 усл. ед.). Полученные данные отражают сдвиг вегететативного равновесия в сторону парасимпатической активности и усиление автономного контура регуляции при недостаточности центральных и симпатических влияний на синусный узел. Следовательно, через 15 мин после десуффляции симпатическое доминирование сменяется парасимпатическим. Скаттерограмма приобретает вид резко суженного парасимпатического «облака», а гистограмма становится широкой полимодальной.

Исходя из полученных результатов у данной пациентки перед десуффляцией, через 5 и 15 мин после нее выявлены характерные для НКП нарушения регуляции РС. Это свидетельствует о наличии индивидуального уровня ПНКП, ниже давления в брюшной полости, примененного в ходе операции.

Сотрудниками кафедры совместно с ООО «ЭФА-медика» разработан алгоритм (патент №2429027 от 20.09.11, приоритетная заявка от 18.03.10), позволяющий в процессе наложения карбоксиперитонеума индивидуально для каждого больного выявлять ПНКП, и поддерживать уровень давления в брюшной полости в ходе операции ниже этого «порога». Данный алгоритм реализован в программе оригинальной модели инсуффлятора (ООО «ЭФА-медика»), принцип действия которого заключается в следующем: в момент наложения КП, независимо от способа (с помощью иглы Вереша или открытый вход по Хассону), в стандартном режиме скорости подачи углекислого газа (4 л/мин) по динамике нарастания давления в брюшной полости программно-аппаратный комплекс автоматически определяет уровень ПНКП. Далее в ходе хирургического вмешательства в брюшной полости поддерживается давление ниже выявленного уровня, что позволяет избежать развития негативных эффектов НКП. Авторы исследования в ходе выполнения 112 лапароскопических хирургических вмешательств с применением оригинальной конструкции инсуффлятора не зарегистрировали нарушений РС ни у одного из пациентов.

Выводы

1. Эмпирическое снижение уровня внутрибрюшного давления до 6 мм рт.ст. позволяет избежать негативных влияний на регуляцию РС, характерных для НКП у большинства, но не у всех пациентов.

2. У каждого пациента имеется индивидуальный уровень «напряженности» КП.

3. К дополнительным факторам риска развития нарушений РС, характерных для НКП, даже при низком уровне КП, помимо общепринятых можно отнести нормо- и астенический тип телосложения пациентов, у которых сохранен тонус мышц передней брюшной стенки.

4. Оригинальная, авторская конструкция инсуффлятора позволяет избежать негативных влияний НКП на регуляцию РС в группах риска и предотвратить развитие кардиальных аритмий в раннем послеоперационном периоде.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail