Актуальность проблемы дегенеративных заболеваний позвоночника складывается из ряда причин. Первое и главное то, что в мире этой патологией поражено огромное число людей — от дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике с ведущим болевым синдромом страдают более 80% населения земного шара [1, 2].

Оказывая значительное влияние на жизнь каждого отдельного пациента ввиду высокой распространенности и экономических последствий, эта проблема актуальна для общества в целом (рис. 1).

Идеологией в развитии эндоскопической спинальной нейрохирургии является технологический и экономический аспект. Так, современные эндоскопические операции могут быть выполнены в амбулаторных условиях. Минимальная инвазивность процедуры позволяет проводить раннюю реабилитацию и направлена на скорейшее восстановление трудоспособности пациента. Учитывая, что большинство операций выполняется по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска, в настоящем сообщении мы уделили повышенное внимание описанию эндоскопических подходов при этой патологии. Бурное совершенствование и популяризация минимально инвазивных техник операций в последнее десятилетие явились побудительным моментом к анализу литературы и обобщению накопленного собственного опыта.

Цель настоящего сообщения — предоставить обзор эволюции эндоскопических методик, наиболее широко применяемых в настоящее время в спинальной нейрохирургии.

История. Повсеместное внедрение эндоскопической технологии не могло пройти мимо такой технологически оснащенной специальности, как нейрохирургия. Уже спустя 9 лет после первой в истории лапароскопии, проведенной немецким терапевтом G. Kelling, в 1910 г. американский хирург V. Lespinasse применил детский цистоскоп для визуализации желудочковой системы мозга. Он намеревался осмотреть боковой желудочек и коагулировать хориоидальное сплетение для лечения гидроцефалии. Последователем идей V. Lespinasse стал американский хирург W. Dandy. Он ввел понятие вентрикулоскопии и был назван отцом нейроэндоскопии. В дальнейшем W. Dandy изобрел методику контрастирования желудочковой системы мозга — вентрикулографию. В том же 1910 г. профессор Hans Christian Jacobeus впервые использовал эндоскопическую визуализацию для обзора грудной полости при лизисе туберкулезных плевральных сращений, положив начало торакоскопическим доступам. Для вертебрологических операций такие доступы, к сожалению, стали использоваться лишь в конце XX века [3, 4].

Таким образом, эндоскопия как метод зародилась раньше, чем было установлено этиологическое значение грыжи межпозвонкового диска в сдавлении нервного корешка и ишиаса. Это заключение сделали W. Mixter и J. Barr в 1930 г. [5], патогенетически обосновав предложенное вмешательство, — ламинэктомию и удаление грыжи диска. В России операция по удалению грыжи межпозвонкового диска впервые была выполнена И.С. Бабчиным в 1935 г. [6].

В 1931 г. американский ортопед M. Burman впервые произвел обследование конского хвоста на трупе, назвав его миелоскопией. Исследование ввиду технического несовершенства эндоскопов того времени представляло только теоретический интерес. Его эксперименты послужили началом развития спинальной эндоскопии.

В 1936 г. E. Stern в Колумбийском университете (США) провел исследование спинномозгового канала in vivo и назвал свой прибор «спиноскоп». С помощью созданного инструмента он предложил выполнять ризотомию, т.е. перерезку нервных корешков в месте их выхода из спинного мозга у пациентов с выраженными болевыми синдромами [7].

В 1938 г. J. Pool в университете Колумбии использовал модифицированный отоскоп с освещением для обследования корешков в случаях грыжи диска, гипертрофированной желтой связки, слипчивом арахноидите, новообразованиях и при метастатических карциномах [8].

В 1955 г. С. Ottolenghi и Р. Argentina [9] и F. Craig в 1956 г. [10] описали первую артроскопическую заднелатеральную биопсию межпозвонкового диска.

В 1972 г. M. Yasargil внедрил операционный микроскоп в технику открытой операции по удалению грыжи диска, тем самым усовершенствовав методику Mixter и Barr. Микрохирургическая дискэктомия не потеряла своей актуальности и по сей день.

С 1969 г. Р. Kambin в США, а в 1975 г. S. Hijikata [11, 12] в Японии независимо друг от друга разработали методы заднелатеральной пункционной нуклеотомии. Авторы выполняли пункционно под рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической визуализации.

В 1977 г. Y. Ooi и соавт. опубликовали большой опыт выполнения эпидуроскопии с использованием различных видов фиброскопов. Они также выявили недостаточное кровоснабжение в «конском хвосте» при проведении пробы Лассега [13].

В 1977 г. M. Appuzzo обосновал концепцию проведения эндоскопической ассистенции при нейрохирургических вмешательствах.

В 1983 г. Р. Kambin и H. Gellman сообщили о разработке нового доступа, назвав его чрескожной латеральной дискэктомией, а в последствии описывая его как заднебоковая дискэктомия. Р. Kambin тщательно обосновал анатомические предпосылки и описал механизм лечения радикулопатии вследствие грыжи межпозвонкового диска. Для операции он использовал рабочий тубус с наружным диаметром 6,9 мм и внутренним 4,9 мм, а также специально разработанные инструменты и зажимы. Р. Kambin доказал, что риск повреждения спинномозгового нерва минимален, когда инструменты вводятся в поясничной области сбоку, на расстоянии 9—10 см от средней линии, параллельно замыкательным пластинкам и пенетрируют фиброзное кольцо на 10 или 2 часах. Parvis Kambin, по сути, является пионером минимально инвазивной спинальной нейрохирургии. Одной из главных его заслуг по праву считается открытие безопасной точки доступа, получившей название «треугольник Камбина». Со временем новая концепция стала модифицированным артроскопическим доступом для выполнения поясничной дискэктомии.

Исследования, выполненные в 50—70-х гг. XX века, посвящены изучению влияния снижения давления внутри диска после проведения нуклеотомии на регресс болевого синдрома. В это время совершенствуется инструментарий: изобретаются канюли различных диаметров, трубки, порты позволяющие вводить несколько инструментов одновременно [11]. Изучается применение ригидных и фиброоптических эндоскопов. Исследуются возможности химического нуклеолиза путем введения в диск веществ, разрушающих его структуру.

В 1983 г. В. Hausmann R. Forst [14] используют артроскоп для осмотра содержимого межпозвонкового диска после дискэктомии из ламинэктомического доступа.

A. Schreiber и Y. Suizawa в 1986 г. применили эндоскоп для улучшения техники чрескожной нуклеотомии. Они описали бипортальный доступ, при котором рабочие инструменты располагались с одной стороны, а эндоскоп — с другой. Требовалось два хирурга, один из которых удалял диск, в то время как другой отслеживал процесс с помощью эндоскопа. Материал диска при этом удаляли вcлепую, создавая рабочее пространство в диске для введения эндоскопа [8]. Эти авторы также изобрели дилатирующие канюли, при которых одна канюля помещается поверх другой, наподобие телескопической антенны, тем самым раздвигая мышцы и обеспечивая достаточное внутреннее рабочее пространство. Это изобретение, по сути, явилось прообразом всех современных телескопических тубулярных ретракторов, которые в настоящее время используются для минидоступов при различных спинальных операциях.

В 1988 г. Р. Kambin опубликовал результаты применения эндоскопического обзора при удалении пульпозного ядра [15].

Следует указать терминологические дефиниции, появившиеся при развитии этого метода. Так, в отличие от нуклеотомии, которая позволяет эвакуировать большую часть пульпозного ядра, при артроскопической микродискэктомии главной является эвакуация задних коллагенизированных фрагментов, ответственных за механическую компрессию нервного корешка. В литературе можно также встретить другое название — «селективная эндоскопическая дискэктомия».

После изобретения McCarthy резектотома в 30-х годах XX века радиочастотные электрокоагуляторы стали применяться при эндоскопических операциях. Позволив тщательнее контролировать кровотечение из эпидуральных вен, они упростили технику эндоскопических трансфораминальных доступов к позвоночному каналу.

В 1991 г. J. Theron впервые успешно выполнил эндоскопическую дискэктомию на шейном уровне.

В 1992 г. H. Mayer представил чрескожную эндоскопическую лазерную дискэктомию, совмещающую проведение нуклеотомии и использование лазера [16]. Н. Mayer и М. Brock [17] также изучили возможности применения эндоскопа при чрескожной латеральной дискэктомии. Они использовали эндоскоп с угловой оптикой, обращая внимание латеральнее, на область аннулярных разрывов. С разработкой гибких инструментов был получен лучший доступ для визуализации фиброзного кольца. Исследование, сравнившее эндоскопическую методику с открытой микродискэктомией, по сообщению Н. Mayer и М. Brock в 1993 г. продемонстрировало одинаковую эффективность обеих процедур.

В 1995 г. М. Smith и соавт. [8, 20] разработали инструменты, эндоскопическое оборудование и латеральный доступ для выполнения эндоскопической дискэктомии при крайнелатеральных грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

H. Mathews в 1996 г. и D. Ditsworth в 1998 г., стремясь увеличить число пациентов, подходящих для эндоскопической заднебоковой методики, описали трансфораминальный (фораминоскопический) чрескожный доступ. Методика позволяла выявить сдавленный нервный корешок через межпозвонковое отверстие. D. Ditsworth использовал унипортальный доступ с небольшим фиброоптическим эндоскопом и 6-миллиметровый рабочий канал [8]. Эта методика хорошо подходила для лечения латеральных грыж дисков, но ограничения были связаны с диаметром эндоскопа и чрезмерным временем, затрачиваемым на овладение этой техникой.

Таким образом, изменилась концепция заднелатеральной поясничной эндоскопической декомпрессии нервного корешка от непрямой центральной нуклеотомии (изнутри кнаружи, при которой фрагменты удаляются через фенестрированное фиброзное кольцо вне позвоночного канала) к трансфораминальной прямой экстракции секвестрированного диска изнутри позвоночного канала (рис. 2).

В 1997 г. А. Yeung разработал коммерческий вариант оборудования для заднелатеральной эндоскопической дискэктомии YESS (Yeung Endoscopic Spine System), а T. Hoogland — подобную систему THESSYS (Thomas Hoogland Endoscopic Spine System). Эти системы позволяют расширять межпозвонковое отверстие возле фасеток межпозвонковых суставов с помощью специальных римеров и удалять фрагменты дисков, выдавленных и секвестрированных интраканально, а также устранять фораминальный стеноз [18].

Несмотря на значительный прогресс в развитии заднебоковых пункционных эндоскопических доступов, успех их выполнения возможен только при строгом подборе пациентов, что подчеркивал Р. Kambin еще в первых своих работах и подтверждают применяющие этот метод хирурги. В связи с этим всегда сохраняется интерес в совершенствовании традиционных задних междужковых доступов к позвоночному каналу.

В 1995 г. J. Destandau сообщил об используемой им эндоскопической методике дискэктомии задним доступом и представил специальный набор инструментов. Разработку методики автор начал еще в 1993 г. В 2007 г. Karl Storz выпустила коммерческий вариант инструментария Destandau. Стандартный набор инструментов включает овальный конусовидный тубус, обтуратор, рабочую вставку с каналами для эндоскопа, аспиратора, ретрактора нервного корешка и рабочим каналом, специальный набор кусачек Керрисона и др. С этой системой используется 18-сантиметровый ригидный эндоскоп диаметром 4 мм и торцевой оптикой. Методика операции подробно описана самим автором, в том числе на русском языке [19].

В настоящее время распространенной эндоскопической системой, по данным зарубежных авторов, является «микроэндоскопическая дискэктомия» (МЭД), объединяющая технику стандартной открытой микрохирургической дискэктомии и эндоскопическую визуализацию. Грыжевое выпячивание резецируется задним доступом через небольшой разрез и тубулярный ретрактор диаметром 16—18 мм. Этот минимально инвазивный эндоскопический доступ в 1997 г. разработали К. Foley и М. Smith [20] как альтернативу открытому доступу для лечения поясничных межпозвонковых грыж. В 1998 г. М. Smith и К. Foley представили результаты лечения первых 100 пациентов: отличный результат у 85 пациентов, хороший — у 11. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 9,5 ч, а возвращение к труду наблюдалось через 2—42 дня [8]. Техника микроэндоскопической дискэктомии по существу такая же, как и при микрохирургической операции: ламинотомия, медиальная фасетотомия, фораминотомия, ретракция нервного корешка и дискэктомия — все выполняется тем же способом, за исключением использования эндоскопа и выполнения разрезов меньшей длины. Одно значительное отличие заключается в том, что при доступе к междужковому промежутку выполняется не субпериостальная, а межмышечная диссекция [21].

Следует упомянуть, что в начале XXI века малоинвазивные доступы, в том числе с эндоскопической визуализацией, стали использоваться для установки транспедикулярных винтов и межтеловых кейджей. В 1998 г. Р. McAfee и соавт. впервые опубликовали результаты исследования, посвященного применению межтеловых кейджей Bagby и Kuslich и бедренных аллотрансплантатов для стабилизации позвоночно-двигательных сегментов. Это первая клиническая серия, представившая исследование латерального ретроперитонеального минимально инвазивного эндоскопического доступа для фиксации позвоночно-двигательных сегментов на уровне от LI до LV [22]. Посредством рабочих каналов, тубусов METRx, Easy-Go, SMART возможна трансфораминальная установка межтеловых кейджей и транспедикулярных винтов.

В 2006 г. выпущена модификация для системы микроэндоскопической дискэктомии METRx — тубулярный ретрактор с закрепленным в нем эндоскопом, который имеет угловой обзор и подвижен во вставке, что позволяет использовать все пространство тубулярного ретрактора для манипуляций.

В 2009 г. Karl Storz выпустила эндоскопическую систему для выполнения дискэктомии задним доступом Easy-Go [23]. Целью разработки новой системы ставились простота в интраоперационном использовании с применением стандартной микрохирургической техники и сокращение сроков обучения. Система состоит из различных дилататоров, двух рабочих вставок, двух угловых 30-градусных эндоскопов и держателя эндоскопа.

Микроэндоскопическая дискэктомия. Предложенная в 1997 г., МЭД позволила спинальным хирургам успешно проводить эндоскопическую, минимально инвазивную декомпрессию симптоматического поясничного нервного корешка. К 2002 г. выполнено более 6000 МЭД в более 500 госпиталях за границей. Эта технология внесла ряд преимуществ при поясничной дискэктомии, включая снижение травматизации мягких тканей, возможность прямой визуализации нервного корешка и дегенерированного диска; она позволяет проводить костную декомпрессию при стенозе позвоночного канала.

У первой серии системы для МЭД имелись ограничения. Так, эндоскоп не был предназначен для многократного использования. Эндоскопическое изображение не являлось четким, а рабочее пространство внутри тубулярного ретрактора было ограничено. Для устранения этих недостатков разработана система METRx (Micro Endoscopic Tubular Retractor). Первые результаты ее применения опубликованы S. Palmer в 2002 г. [24]. Эта система имеет ряд преимуществ, включая улучшенное качество изображения, уменьшенный диаметр эндоскопа, различные варианты размеров тубулярного ретрактора, увеличенное доступное рабочее пространство в тубусе, снижение стоимости операции.

В отличие от чрескожных заднебоковых процедур, METRx может применяться у пациентов с фрагментированными межпозвонковыми грыжами. Так, проспективное многоцентровое клиническое исследование, выполненное M. Perez-Cruet и соавт., показало высокую эффективность METRx при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков [25]. Клинические исходы, оцененные модифицированным критерием MacNab, составили: отличный результат — 77%, хороший — 17%, удовлетворительный — 3% и неудовлетворительный — 3%. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7,7 ч, средний период времени до возвращения к работе — 17 дней. Из осложнений в 5% отмечены повреждение твердой мозговой оболочки. Частота развития осложнений уменьшалась с приобретением опыта хирурга и совершенствованием оперативной техники [26].

С использованием микроэндоскопической декомпрессивной ламинотомии (МЭДЛ), выполняемой через тубулярный ретрактор, также успешно могут быть пролечены пациенты со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне [27]. Техника МЭДЛ разработана как синтез унилатеральной гемиламинэктомии и микроэндоскопически ассистированной дискэктомии. В 2009 г. Castro-Menéndez и соавт. изучили применение МЭЛД при поясничном стенозе, используя систему METRx с 18-миллиметровым трубчатым ретрактором. Основываясь на опыте наблюдения за пациентами в ходе 4-летнего проспективного исследования, испанские нейрохирурги сделали вывод, что МЭЛД является эффективной методикой для лечения стеноза поясничного канала [28].

В таблице

В настоящее время минимально инвазивные микроэндоскопические вмешательства задним доступом выполняются при следующей вертеброгенной патологии: опухоли спинного мозга, грыжи межпозвонковых дисков,

— стеноз позвоночного канала, фораминальный стеноз, синдром каудогенной перемежающейся хромоты, спондилолистез.

Минимально инвазивные методики позволяют выполнять следующие операции:

— билатеральная декомпрессия позвоночного канала из бипортального, либо унилатерального доступа с использованием микроскопа и тубулярного ретрактора [30];

— удаление грыжи межпозвонкового диска [31];

— ламинотомия;

— ламинэктомия;

— задняя межтеловая стабилизация на поясничном уровне (PLIF) [32, 33];

— трансфораминальная межтеловая стабилизация на поясничном уровне (TLIF);

— установка транспедикулярных винтов, стержней;

— задняя шейная ламино- и фораминопластика [34, 35];

— имплантация стимуляторов спинного мозга.

Особенности операций с использованием эндоскопических систем. Техника удаления грыжи диска принципиально схожа при использовании систем МЭД (METRx), Destandau, Easy-Go. Операция выполняется под общим обезболиванием, спинальной или эпидуральной анестезией в коленогрудном положении больного на животе либо с разгрузочными валиками под плечами и подвздошными остями.

1-й этап — верификация уровня поражения флюороскопически с использованием метки, проводника, обыкновенной иглы или специальной иглы с мандреном-проводником, разметка траектории будущего доступа. Флюороскопия является источником вредного для здоровья ионизирующего излучения. Установлено, что за одну операцию хирург получает облучение около 1,72±1,52 мрад на область щитовидной железы и глаз, 3,08±2,93 мрад на область груди и 4,45±3,75 мрад на доминантную руку. Находясь в соседней комнате, хирург получает около 0,2 мрад за операцию. Подcчитано, что необходимо выполнить около 1623 операций, чтобы получить предельно допустимую дозу облучения [36].

2-й этап — введение канюль и системы дилатирующих тубулярных ретракторов. Предварительно для предупреждения компрессионно-ишемического повреждения краев раны производят разрез кожи, соответствующий размеру конечной рабочей вставки и опционно производят надрез апоневроза. Тубулярный ретрактор позиционируется в необходимом положении и может быть фиксирован к операционному столу.

3-й этап — основной. При удалении грыжи диска он заключается в следующем. Под эндоскопическим контролем продолжают доступ к пораженному диску. Удаляют нависающие участки мышечной ткани, рассекают и резецируют желтую связку. При необходимости производят резекцию дужки и дугоотростчатого сустава, чем достигается хороший доступ к латеральным отделам спинномозгового канала и корешку. После идентификации нервный корешок отводят в сторону с помощью ретрактора. В зависимости от локальных находок выполняют микродискэктомию и экстракцию пульпозного ядра.

При декомпрессии позвоночного канала сначала удаляют желтую связку и полудужки на одной стороне, затем либо производят аналогичную процедуру с другой стороны из отдельного доступа, либо из единого доступа тубус репозиционируют и с помощью высокоскоростной дрели и кусачек осуществляют декомпрессию противоположной стороны позвоночного канала.

4-й этап — удаление тубуса, закрытие раны.

Мануальные навыки, обучение и управление эндоскопом. Эндоскопическая хирургия ставит некоторые проблемы для обучающихся хирургов, наиболее важная из которых — овладение координацией глаз и рук. Работа длинными инструментами в отсутствие тактильной обратной связи при неадекватном манипулировании может привести к повреждению важных анатомических структур. Изображение, которое выводится на видеомонитор, является двумерным, создавая, таким образом, недостаток ощущения глубины. Для достижения компетентности в эндоскопической хирургии требуется освоение необходимых навыков. В эндоскопической хирургии даже в большей степени, чем в открытой хирургии, для успеха чрезвычайно важно глубокое знание топографической анатомии. Обучение на животных и на трупном материале, как и тесная работа с опытным эндоскопическим хирургом в некоторых зарубежных клиниках [25], являются важными этапами для получения сертификата по эндоскопической хирургии.

Фокусировка и ориентировка в изображении. На большинстве эндоскопов изображение фокусируется регулировочным кольцом. Так как хирург оперирует через тубус, ориентировка в анатомических структурах крайне важна. При спинальных операциях эндоскопическая картинка на мониторе ориентируется следующим образом: медиальные анатомические структуры располагаются вверху монитора (на 12 часах), латеральные — внизу (на 6 часах). Поворот изображения на мониторе осуществляется регулировкой на камере эндоскопа. Для представления позиции эндоскопа внутри тубулярного ретрактора на изображении монитора может быть размещен индикатор. Это то же самое, что и поворот ориентировочного кольца на хирургическом микроскопе для правильной ориентировки изображения. Чтобы помочь сориентироваться относительно латеромедиальной проекции изображения, с латеральной стороны в операционное поле может быть введен аспиратор. Произведя ориентировку один раз, микродискэктомию в дальнейшем выполняют стандартным образом. Поскольку большинство нейрохирургов при выполнении микродискэктомии используют операционный микроскоп или увеличение лупы, т.е. смотрят в рану, постоянное наблюдение вверх за видеомонитором и одновременное манипулирование в другом направлении — в ране, может сначала быть неуклюжим. При частом использовании хирург приобретает опыт, уменьшается длительность операции и возрастает общая удовлетворенность от применения эндоскопии [37].

Оценка эффективности эндоскопических методик. При сравнительной оценке результатов эндоскопического лечения грыж дисков исследователи рассматривают в качестве эталонного метода традиционную дискэктомию с применением микроскопической визуализации. В этом случае оцениваются такие параметры, как продолжительность вмешательства, объем кровопотери, количество осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, необходимость в назначении анальгетиков, длина разреза. Пре- и послеоперационная оценка состоит в неврологическом осмотре, измерении интенсивности боли (используя в большинстве случаев визуальную аналоговую шкалу боли — ВАШ), заполнении опросников оценки качества жизни (Освестри, Рональда—Морриса и др.), оценке промежутка времени до возвращения к работе [38—40].

Выполненное в 2007 г. рандомизированное контролируемое исследование подтвердило преимущества МЭД [38], тем не менее некоторые исследователи настаивают, что эти различия незначительны. При сравнении с традиционной микродискэктомией установлено наличие статистически значимых различий лишь по длине разреза, длительности пребывания больных в стационаре, продолжительности операции, послеоперационной боли в области операционной раны. Первые два параметра были больше в группе традиционной дискэктомии, последние два — в группе МЭД. Оценки по ВАШ и индекса Освестри значительно улучшились после операции, тем не менее достоверных различий между группами выявить не удалось. Средняя продолжительность периода до возвращения к работе составила 21 день в обеих группах.

Средний индекс Освестри до операции в исследовании C. Schizas составляло 65%, после МЕД — 22,3% против 15% в группе пациентов, оперированных традиционным методом, но это различие не было статистически значимым (р>0,1). Дооперационный уровень болевого поясничного синдрома по ВАШ составлял 58 мм, после операции — 17,6 мм, достоверных различий с традиционной микродискэктомией нет. Пациентам, оперированным МЭД, требовалось в среднем 8,8 дозы анальгетиков по сравнению с 12 дозами при традиционном вмешательстве; кроме того, при проведении МЭД требовалось назначение достоверно меньшего количества опиоидных анальгетиков. Периоперационными осложнениями были повреждение твердой мозговой оболочки, для ликвидации которых применяли фибриновый клей [41]. Хотя общепринятая точка зрения предполагает увеличение количества осложнений при минимально инвазивных спинальных операциях у лиц с избыточной массой тела или ожирением по сравнению с частотой развития осложнений у лиц с нормальным индексом массы тела, результаты исследования P. Park это не подтвердили [42].

Преимущества и недостатки эндоскопической дискэктомии. Сторонники эндоскопической дискэктомии из заднего доступа считают главными отличиями от микроскопической дискэктомии: меньший разрез кожи; межмышечный доступ, в отличие от субпериостального, менее выраженная послеоперационная боль, ранняя выписка, более быстрое возвращение к работе. Критики ссылаются в том числе на исследование, в котором изучали динамику данных магнитно-резонансной томографии после МЭД или микродискэктомии. Авторы этого исследования не смогли убедительно показать ощутимо меньшую инвазивность по отношению к паравертебральным мышцам какой-либо методики [43]. Так, после доступа, осуществленного с помощью тубулярной эндоскопической системы, техника эндоскопической резекции желтой связки, дискэктомии и фораминотомии очень похожа на ту же при микрохирургическом доступе [8]. W. Rauschning и соавт. провели экспериментальное исследование на трупах для оценки преимуществ чрескожных и эндоскопических доступов к межпозвоночным дискам [44]. Исследование ясно показало, что как унипортальные, так и бипортальные доступы к нижним поясничным межпозвонковым дискам несут потенциальный риск повреждения питающих сосудов или нервных структур, в частности ганглия заднего спинномозгового корешка. У всех трупов больных, перенесших при жизни спинальную операцию, наблюдалось протяженное рубцовое изменение спинальных мышц. Поражались не только мышцы — выпрямители спины, но и глубокие короткие олигосегментарные мышцы, отвечающие за проприорецепцию и настройку сегментарной подвижности. При малых и больших разрезах протяженность рубцовых изменений простиралась на 1—2 уровня выше и ниже уровня доступа. Все спинальные мышцы содержали нерастяжимый оссеоапоневротический компонент. При операции эти мышцы следует подвергать минимальным нарушениям, чтобы избежать послеоперационного осложнения, получившего в англоязычной литературе название «синдром неудачно оперированного позвоночника» («failed back surgery syndrome») [44].

В процессе практического использования эндоскопической методики дискэктомии мы также выявили ряд преимуществ и недостатков. Основными считаем преимущества использования эндоскопии, отмеченные A. Perneczky и G. Fries:

1) увеличенная интенсивность света во время доступа к объектам;

2) четкое изображение деталей в скрытых положениях;

3) расширенный угол обзора, или так называемый «эффект рыбьего глаза» [45].

К техническим преимуществам эндоскопической методики можно отнести то, что тубулярный ретрактор позволяет обеспечить относительно более быстрый доступ к междужковому промежутку. Удобно также, что эндоскоп фиксирован к тубусу, поэтому поле зрения соответствует положению рабочего инструмента и перемещается координированно с выполняемыми манипуляциями.

К общим недостаткам всех эндоскопических методик относят плохое качество изображения, которое хуже, чем у микроскопа, так как эндоскоп дает только двумерную картину. Тем не менее сторонники эндоскопической методики C. Schizas и соавт. считают, что вопрос о том, что двумерное изображение, получаемое с помощью эндоскопа, может приводить к большим количествам осложнений, является спорным [41]. В ряде случаев при эндоскопической дискэктомии неудобным оказывается то, что в момент удаления грыжи оказывается невозможным адекватно сместить корешок, а также надежно его фиксировать, особенно при больших центральных грыжах. Некоторые исследователи, наоборот, считают преимуществом то, что избегается чрезмерная тракция нервного корешка. Так, немецкие специалисты исследовали интраоперационную электромиографическую активность как маркер раздражения нервного корешка во время двух типов хирургических вмешательств — эндоскопической микродискэктомии и традиционной открытой методики. Было выявлено, что степень хирургической агрессии коррелирует с показаниями электромиографии. Так, исследование показало, что эндоскопическая методика вызывала меньше раздражения нервного корешка, чем открытая микродискэктомия: значимо меньше механически вызванных потенциалов было зарегистрировано как на этапе доступа, так и в процессе мобилизации корешка [46]. Результаты этого исследования дополняют концепцию о минимальной инвазивности эндоскопической дискэктомии, подтверждая меньший кожный разрез, меньшую травматизацию тканей в процессе операции.

При эндоскопической дискэктомии по Destandau недостатком является то, что рабочая вставка имеет один рабочий порт и позволяет использовать только один инструмент определенного диаметра. К преимуществам эндоскопической методики стоит отнести также возможность проведения дискэктомии исключительно эндоскопически, без микроскопа [19].

Потенциальные осложнения эндоскопической дискэктомии значимо не отличаются от тех, которые возникают при выполнении стандартной дискэктомии. Дополнительный риск для эндоскопической системы и системы тубулярных ретракторов может включать неисправность инструментов — их можно деформировать, от инструмента может отломиться фрагмент, инструмент может сломаться полностью или частично. Так как инструмент является хрупким, важно не помещать его силой в тубулярный ретрактор. Кроме того, в целях предупреждения случайного удара эндоскопа в процессе операции, «рука», фиксирующая порт к операционному столу, и кабели должны быть расположены таким образом, чтобы не мешать работе хирурга. Излучаемый свет осветительного волокна на дистальном конце эндоскопа может нагреваться до температуры более 41 °C. По этой причине во избежание ожогов не следует оставлять головку эндоскопа в прямом контакте с тканями пациента или воспламеняющимися материалами [26]. К недостаткам эндоскопических методик относят значительные финансовые затраты на оборудование и обучение хирурга. Тем не менее опыт показывает, что затраты в дальнейшем покрываются за счет уменьшения затрат на проведения операции, сокращением срока пребывания больных в стационаре, уменьшением потребности в анальгетиках, более быстрым возвращением пациентов к труду.

Эндоскопические спинальные доступы являются частью концепции минимально инвазивной хирургии позвоночника.

Эндоскопические спинальные операции зачастую дополняются различными методиками, позволяющими более полно и качественно выполнить хирургическое вмешательство. При этом используется лазерное и радиочастотное излучения, производится установка кейджей и различных стабилизирующих систем.

На данный момент не существует стандартов использования дополнительных методик при проведении эндоскопических операций. Выбор зависит от навыков хирурга, оснащенности операционной, вида, цели, объема планируемого вмешательства. Однако во многих клиниках, где проводятся эндоскопические спинальные вмешательства, выработаны определенные схемы проведения (стандартные протоколы) операций.

Работа выполнена при поддержке гранта президента Российской Федерации МД-6662.2012.7.