Важной задачей хирургического вмешательства на паренхиме легких является обеспечение надежного аэростаза. Особенную важность эта проблема приобретает при выполнении анатомической резекции легкого. В настоящее время в хирургии широко используются различные физические методы — электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, аппараты, создающие так называемую коллагеновую пломбу, ультразвуковой скальпель. Чаще всего используется электрокоагуляция, которая эффективна для остановки кровотечения и рассечения тканей, однако не обеспечивает надежного аэростаза [1].

Традиционным и дающим хорошие результаты методом является аппаратная резекция легкого. Современные сшивающие аппараты, создающие надежный и герметичный шов легкого, позволили решить технические проблемы резекции в «плащевой» зоне легкого. Более сложная ситуация складывается в случаях, когда патологическое образование расположено глубоко в паренхиме легкого, в зоне сегментарных бронхов. Вечный вопрос, споры вокруг которого не утихают до сих пор: что лучше — сегментэктомия или клиновидная (аппаратная) резекция легкого [2].

С анатомических и физиологических позиций сегментарная резекция — наиболее оправданная операция. После нее отсутствуют грубые анатомические и функциональные изменения в соседних сегментах легкого. Сегментэктомия дает возможность удаления патологических образований, расположенных в корне сегмента без расширения объема резекции до лобэктомии и без наложения грубых швов, нарушающих кровоснабжение и аэрацию смежных участков легкого [2]. При вовлечении в патологический процесс сегментарного бронха и необходимости сохранить максимальный объем легочной ткани сегментэктомия становится операцией выбора. Сегментарная резекция предполагает не только хорошее знание анатомии, но и точную топическую диагностику легочного процесса, а также освоение ряда специальных хирургических приемов [3].

Недостатки ее связаны с двумя факторами: во-первых, сложностью техники этой операции; во-вторых, с наличием большой негерметичной раневой поверхности паренхимы легкого — межсегментарной плоскости. Успех сегментэктомии определяется не только детальной топографоанатомической ориентировкой в элементах сегментарного корня, но и хорошим знанием множества вариантов венозного оттока по межсегментарным венам, так как лишь некоторые из легочных сегментов имеют простое строение венозной сети, сливающейся в корне легкого в постоянные сосудистые стволы [3].

Альтернативным вариантом является атипичная клиновидная резекция. Для ее выполнения не требуется столь детальное знание анатомии легкого, как при сегментэктомии. За счет простоты техники этой операции значительно сокращается ее продолжительность. Применение механического шва дает возможность уменьшить частоту недостаточности аэростаза и, как следствие, число послеоперационных осложнений. Но при клиновидной резекции возникает грубая деформация смежных участков легочной ткани, что приводит к нарушению кровоснабжения и вентиляции соседних сегментов. Соответственно велик риск развития ателектаза и пневмонии в послеоперационном периоде.

Таким образом, обе описанные операции имеют свои преимущества и недостатки. С нашей точки зрения, появление современного энергетического оборудования дает возможность по-новому подойти к решению вопроса удаления глубоко расположенных в паренхиме легкого патологических образований, совместив простоту и надежность аппаратной резекции с анатомичностью сегментэктомии. Мы использовали ультразвуковой скальпель при торакоскопической сегментэктомии для выделения корня сегмента и разделения межсегментарной плоскости.

Ультразвуковой скальпель преобразует электрическую энергию в механическую. Лезвие инструмента колеблется вдоль оси с частотой 55,5 кГц. Амплитуда колебаний составляет от 25 до 100 µм и регулируется путем изменения мощности генератора. Ультразвуковой скальпель осуществляет три типа воздействия: кавитацию, коагуляцию и резание. При высокочастотной вибрации за счет натяжения, давления или сочетанного действия этих двух факторов происходит быстрое перерастяжение тканей, которые легко пересекаются. Скорость пересечения ткани и выраженность эффекта коагуляции зависят от четырех факторов: мощности, остроты лезвия, натяжения тканей и силы сдавления браншей инструмента [4]. Указанные особенности биофизического воздействия ультразвука представляются особенно перспективными именно для диссекции паренхимы легкого.

Попытки применения ультразвукового скальпеля для краевых резекций легкого делались и ранее [5]. Так, в рандомизированном одноцентровом исследовании T. Molnar и соавт. [6] показали эффективность и безопасность применения ультразвукового скальпеля при торакоскопической биопсии паренхимы легкого. В другом исследовании те же авторы [7] в лабораторном хроническом эксперименте на животных показали безопасность применения ультразвукового скальпеля для краевых резекций легкого.

Нами выполнена торакоскопическая сегментэктомия первого и второго сегментов (S1S2) левого легкого с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic у пациента 30 лет по поводу туберкуломы.

Торакоскоп установили в пятом межреберье по задней подмышечной линии. После ревизии плевральной полости установили три дополнительных манипуляционных торакопорта — в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в седьмом межреберье по передней подмышечной линии и в шестом межреберье по средней подмышечной линии. Тупым и острым путем препарировали корень сегмента.

С помощью ультразвукового скальпеля UltraScision Harmonic (технические параметры: частота 55,5 кГц, уровень мощности 2, режим blunt) последовательно выделяли центральную сегментарную вену В1-2 (рис. 1),

После клипирования сосудов выделили, прошили и пересекли общий сегментарный бронх Б1-2 (рис. 4).

Для контроля границы ателектазированных после пересечения бронха сегментов целесообразно использовать следующий прием: незначительное раздувание оперируемого легкого с помощью ручной вентиляции через бронхиальный канал мешком Амбу. После включения вентиляции оставшиеся сегменты легкого расправились, отмечен полный аэро- и гемостаз.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 3-и сутки после операции, пациент выписан на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольная рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, выполненная на 14-е сутки, позволила выявить полное расправление соседних сегментов, наличие кровотока по артерии и сохраненный просвет бронха третьего сегмента (рис. 6 а, б).

Использование современных хирургических технологий при выполнении сегментэктомии обеспечивает точность доступа к корню сегмента через паренхиму легкого, дает возможность селективного выделения структур корня сегмента, обеспечивает полную герметичность при разделении межсегментарной плоскости, облегчает и сокращает время выполнения операции в целом.

Таким образом, мы придерживаемся мнения, что при расположении солитарного образования в «плащевой» зоне легкого операцией выбора является аппаратная резекция легкого. При множественных патологических образованиях, расположенных в «плащевой» зоне легкого, мы выполняем прецизионную резекцию легкого по М.И. Перельману в торакоскопической модификации ультразвуковым скальпелем. При патологических образованиях, расположенных в зоне «сегментарных бронхов», целесообразно выполнение торакоскопической сегментэктомии с раздельной обработкой элементов корня сегмента. Использование ультразвукового скальпеля позволяет при выполнении сегментарной резекции избежать ряда проблем, присущих этому хирургическому вмешательству, сократить длительность операции, уменьшить количество послеоперационных осложнений.