Внекишечные проявления у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: фокус на эпидемиологию

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), представляют собой хронические рецидивирующие воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, этиология и патогенез которых до настоящего времени остаются недостаточно изученными [1]. Современные представления о проявлениях ВЗК изменились. Выделены типичные кишечные симптомы и те, что могут сохраняться в период ремиссии (недомогание, слабость, подавленное настроение, снижение трудоспособности, сексуальные нарушения, симптомы, похожие на синдром раздраженного кишечника, и др.). Это изменило терапевтические подходы и мнение о необходимости контроля только «адресных» симптомов при ВЗК, включая так называемые внекишечные проявления (ВКП) [2]. В связи с этим следует отметить, что одной из ключевых особенностей ВЗК является их мультисистемный характер. Наряду с поражением кишечника патологический процесс может затрагивать органы и ткани, не связанные с пищеварительной системой. Поэтому ВКП при ВЗК охватывают широкий спектр клинических состояний, включая поражение кожи, суставов, глаз, печени и билиарного тракта [3, 4]. По результатам зарубежных исследований, частота ВКП составляет 25—40% [4—11]. Однако, согласно данным российских исследователей и Северо-Западного регистра пациентов с ВЗК, частота ВКП может достигать 50—60% [5, 6]. Наличие ВКП оказывает существенное влияние на качество жизни, утяжеляет течение заболевания, осложняет ведение таких больных и обусловливает необходимость привлечения специалистов различного профиля (ревматологов, дерматовенерологов и др.) [7].

Патогенез ВКП при ВЗК остается предметом активного научного интереса. Предполагается, что ключевую роль играют генетическая предрасположенность, нарушения системной иммунной регуляции, включая феномен молекулярной мимикрии. Некоторые ВКП тесно связаны с активностью воспалительного процесса в кишечнике, тогда как другие — могут развиваться и прогрессировать независимо [8, 9].

В связи с клинической значимостью ВКП важными задачами современной гастроэнтерологии являются своевременное выявление данной патологии и понимание факторов, определяющих ее развитие и течение [10].

Цель исследования — оценить частоту и структуру ВКП у пациентов с ЯК и БК, наблюдавшихся в Северо-Западном центре лечения ВЗК при ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Проведено одноцентровое поперечное наблюдательное исследование, в которое включены 258 пациентов: 118 — с ЯК и 140 — с БК. Возраст участников составлял от 8 до 96 лет, медиана возраста — 36 лет. Набор пациентов проведен в течение 2023—2026 гг.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Протокол №10 от 11.10.2023). Все участники предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку обезличенных данных.

Анкета включала 51 параметр и охватывала широкий спектр социально-демографических, поведенческих и клинических характеристик. Оценивали место проживания, семейное положение, уровень образования и физической активности, пищевые привычки, нутритивный статус, наличие грудного вскармливания в анамнезе, перенесенные инфекционные заболевания, включая инфекцию Helicobacter pylori и COVID-19, прием лекарственных препаратов, курение, употребление алкоголя и др.

Наличие ВКП определяли на основании данных медицинской документации, включая амбулаторные карты, выписные эпикризы и заключения профильных специалистов, а также ранее верифицированных диагнозов, зарегистрированных в регистре Северо-Западного центра лечения ВЗК.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы StatTech v. 4.8.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные переменные описывали с применением медианы (Me) и межквартильного размаха (Q1—Q3). Категориальные признаки представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот (процентов) с 95% доверительными интервалами (ДИ), рассчитанными по методу Клоппера—Пирсона. Для сравнения количественных показателей между двумя группами использовали U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения частот в двух группах использовали критерий Пирсона χ² с поправкой Йетса; при абсолютном числе наблюдений ≤5 применяли точный критерий Фишера. Статистическую значимость определяли при пороге α<0,05.

В исследование включены 258 пациентов с ВЗК: 140 (54,3%) — с БК и 118 (45,7%) — с ЯК. Общая частота ВКП составила 43,0% (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика и частота внекишечных проявлений у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Table 1.Clinical and demographic characteristics and prevalence of extraintestinal manifestations in patients with inflammatory bowel disease

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3] или n (%). Для категориальных показателей представлены n (%) и 95% ДИ, рассчитанные методом Клоппера—Пирсона. У одного пациента могло быть зарегистрировано несколько внекишечных проявлений (ВКП), поэтому сумма частот отдельных ВКП может превышать общую частоту пациентов с ВКП. ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.

Note. IBD — inflammatory bowel disease; EIMs — extraintestinal manifestations; CI — confidence interval; Me — median; Q1 and Q3 — the first and third quartiles, respectively. Categorical variables are presented as n (%) with 95% CIs calculated using the Clopper—Pearson method. More than one extraintestinal manifestation could be recorded in an individual patient; therefore, the sum of the frequencies of individual EIMs may exceed the overall frequency of patients with EIMs.

Частота выявления гематохезии была статистически значимо выше у больных ЯК по сравнению с больными БК (38,1 и 24,3% соответственно; p=0,02). Частота ВКП при ЯК и БК статистически значимо не различалась и составила 37,3% (n=44) и 47,9% (n=67) соответственно (p=0,11). Сравнительный анализ данных больных ЯК и БК по конституциональным и клиническим проявлениям ВКП представлен в табл. 2, 3.

Таблица 2. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона

Table 2.Comparative clinical and demographic characteristics of patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3] или n (%). Для сравнения возраста применяли U-критерий Манна—Уитни, для сравнения категориальных показателей — критерий Пирсона χ²; при малых ожидаемых частотах использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. У одного пациента могло быть зарегистрировано несколько внекишечных проявлений (ВКП). ЯК — язвенный колит; БК — болезнь Крона; ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.

Note. Data are presented as Me [Q1; Q3] or n (%). UC — ulcerative colitis; CD — Crohn’s disease; IBD — inflammatory bowel disease; EIMs — extraintestinal manifestations; Me — median; Q1 and Q3 — the first and third quartiles, respectively. Age was compared using the Mann—Whitney U test, whereas categorical variables were compared using Pearson’s χ² test; Fisher’s exact test was applied when expected cell frequencies were low. Differences were considered statistically significant at p<0.05. More than one EIM could be recorded in an individual patient.

Таблица 3. Распределение внекишечных проявлений по органам и системам у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона

Table 3.Distribution of extraintestinal manifestations by organ system in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease

Примечание. ЯК — язвенный колит; БК — болезнь Крона.

Note. UC — ulcerative colitis; CD — Crohn’s disease.

Возраст дебюта ВЗК у больных ЯК распределялся следующим образом: 18—30 лет — 35,5%, 31—40 лет — 29,8%, 41 год и старше — 34,8%. У пациентов с БК соответствующие показатели составили 39,9, 25,4 и 34,7%.

Активность ЯК оценивали по индексу Мейо (n=118): ремиссия зарегистрирована у 21% пациентов, легкая атака — у 28%, среднетяжелая — у 42%, тяжелая — у 9%. Активность БК оценивали по индексу CDAI (n=140): ремиссия отмечена у 37% пациентов, легкая активность — у 12%, умеренная — у 29%, выраженная — у 22%.

По протяженности поражения левосторонний колит диагностирован у 47% больных ЯК, тотальный колит — у 53%. Локализация БК в соответствии с Монреальской классификацией была следующей: терминальный илеит — 50%, илеоколит — 19%, колит — 30%, поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта — 1%. Воспалительный фенотип заболевания выявлен у 75% пациентов, стенозирующий — у 17%, пенетрирующий — у 8%.

Анализ медикаментозной терапии показал, что препараты 5-аминосалициловой кислоты получали 93,8% больных ЯК и 56,5% — БК. Биологическая и таргетная терапия применялась у 9,5% пациентов. Среди соответствующих препаратов доля инфликсимаба составляла 47,5%, адалимумаба — 25,8%, тофацитиниба, устекинумаба и ведолизумаба — от 8,1 до 8,9%. Тиопурины получали 37,5% пациентов.

Пациенты с БК были статистически значимо моложе больных ЯК: медиана возраста составила 35 и 41,5 года соответственно (p=0,036). Статистически значимых различий в распределении пациентов по полу между группами не было.

Наиболее частыми ВКП были артропатии, включая артриты и артралгии, зарегистрированные у 29,9% пациентов, и афтозный стоматит, выявленный у 10,8%. Узловая эритема встречалась приблизительно у 3% пациентов. Гангренозная пиодермия, иридоциклит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит выявлены менее чем у 3% пациентов для каждого отдельного проявления.

В целом частота и спектр ВКП существенно не различались у больных ЯК и БК. Частота большинства кишечных симптомов была сопоставимой, за исключением гематохезии, которая статистически значимо чаще отмечалась у больных ЯК.

В настоящем исследовании ВКП зарегистрированы у 43,0% пациентов с ВЗК (95% ДИ 36,9—49,3), что в целом согласуется с результатами российских и международных исследований [5, 6, 11]. Полученные данные подтверждают клиническую значимость ВКП и необходимость их целенаправленного выявления при наблюдении пациентов с ЯК и БК.

Наиболее частыми ВКП были артропатии и афтозный стоматит, тогда как узловая эритема, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит встречались значительно реже. Среди укрупненных категорий преобладали поражения опорно-двигательного аппарата, зарегистрированные у 29,7% больных ЯК и у 32,8% — БК, а также поражения кожи и слизистых оболочек, выявленные у 16,1 и 19,3% пациентов соответственно. Преобладание суставных проявлений соответствует современным представлениям о структуре ВКП при ВЗК [5, 11].

Пациенты с БК были статистически значимо моложе больных ЯК. Выявлены ВКП у 47,9% пациентов с БК и у 37,3% — с ЯК, однако различия между группами не достигли статистической значимости. Статистически значимых различий в частоте отдельных системных проявлений также не было. Вместе с тем отсутствие статистической значимости, особенно при анализе редких ВКП, не позволяет сделать вывод об эквивалентности двух групп и может быть связано с ограниченным объемом выборки и низкой статистической мощностью отдельных сравнений.

Высокая частота и разнообразие ВКП обусловливают необходимость междисциплинарного подхода к ведению пациентов с ВЗК. Целенаправленная оценка суставных, кожных, офтальмологических и гепатобилиарных проявлений может способствовать их более раннему выявлению и своевременному направлению пациентов к ревматологу, дерматологу, офтальмологу или другим профильным специалистам. Такой подход имеет значение для комплексной оценки тяжести заболевания, выбора лечебной тактики и улучшения качества жизни пациентов.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно проведено в одном специализированном центре, поэтому полученные результаты не могут быть непосредственно экстраполированы на общую популяцию пациентов с ВЗК. Включение пациентов специализированного центра также могло привести к смещению выборки в сторону более сложных или тяжелых случаев заболевания. Во-вторых, сведения о ВКП основывались на данных медицинской документации и ранее верифицированных диагнозах, установленных профильными специалистами. Ретроспективное извлечение информации из амбулаторных карт и выписных эпикризов могло характеризоваться неполнотой и неоднородностью записей и, соответственно, информационным смещением. Кроме того, отсутствие систематического обследования всех участников специалистами одного профиля не позволяет исключить недовыявление отдельных ВКП.

В-третьих, некоторые проявления, включая гангренозную пиодермию, иридоциклит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит, встречались редко, что ограничивало возможности их статистического сравнения у больных ЯК и БК. Поперечный дизайн исследования также не позволял оценить временную связь между развитием ВКП, активностью кишечного воспаления и проводимой терапией.

Несмотря на указанные ограничения, исследование характеризует частоту и структуру ВКП в реальной практике специализированного центра и подчеркивает необходимость дальнейших многоцентровых проспективных исследований с унифицированными диагностическими критериями, систематическим скринингом ВКП и оценкой факторов, связанных с их развитием.

В исследуемой выборке внекишечные проявления зарегистрированы у 43,0% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Наиболее часто выявлялись артропатии и афтозный стоматит, тогда как узловая эритема, анкилозирующий спондилит, иридоциклит, гангренозная пиодермия и первичный склерозирующий холангит встречались значительно реже. Общая частота внекишечных проявлений была численно выше у пациентов с болезнью Крона, чем с язвенным колитом, — 47,9 и 37,3% соответственно, однако различия не достигли статистической значимости.

Полученные данные подчеркивают необходимость целенаправленного выявления внекишечных проявлений и междисциплинарного ведения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с привлечением профильных специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бакулин И.Г., Асланов Б.И.

Сбор и обработка материала — Стамболцян В.Ш.

Статистический анализ данных — Стамболцян В.Ш.

Написание текста — Стамболцян В.Ш.

Редактирование — Бакулин И.Г., Асланов Б.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study concept and design — Bakulin I.G., Aslanov B.I.

Data collection and processing — Stamboltsyan V.Sh.

Statistical analysis — Stamboltsyan V.Sh.

Preparation of the original manuscript draft — Stamboltsyan V.Sh.

Review, editing, and approval of the final version of the manuscript — Bakulin I.G., Aslanov B.I.

The authors declare no conflicts of interest.