Обоснование объема операции у пациентов с грыжами, осложненными спланхноптозом

Спланхноптоз — это смещение внутренних органов ниже нормального положения. Подобные изменения наблюдаются в разных органах брюшной полости, что отражается в названиях: гастроптоз, энтероптоз, спленоптоз, опущение органов малого таза через влагалище [1]. Немецкий патолог R. Virchow в 1853 г. описал смещение кишечника, которое относил к форме местного перитонита [2]. Заболевание чаще наблюдается у женщин с опухолями печени, с заболеваниями селезенки и желудка [3, 4]. Причинами спланхноптоза являются нейротрофические процессы в связочном аппарате внутренних органов, приводящие к его атрофии и смещению органов в направлении тазового дна [3]. При энтероптозе вначале опускается печеночный изгиб ободочной кишки, затем поперечная ободочная кишка и тонкая кишка [2]. За прошедшее с того периода время представления о сути и причинах развития спланхноптоза существенно не изменились, как и использование самого термина [5].

Патогенез развития спланхноптоза у больных с грыжами значительно отличается от его проявления в замкнутом пространстве брюшной полости. Развитие спланхноптоза у больных с грыжами происходит в органах, которые через грыжевые ворота смещаются в грыжевой мешок. Во время операции вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, объем которой стал меньше за время существования грыжи, сопровождается повышением внутрибрюшного давления (ВБД) с высоким риском развития абдоминального компартмент-синдрома [6, 7]. Одновременно при спланхноптозе происходит складывание удлиненной брыжейки и сдавление сосудов, расположенных в ней, следствием чего являются ишемия и некроз кишечной стенки. Описанные осложнения приводят к развитию у больных полиорганной недостаточности и летальному исходу [8, 9].

Особенности техники выполнения операций у больных с грыжами и спланхноптозом изучены недостаточно, что требует проведения исследований, направленных на выработку обоснованных показаний к объему вмешательств и способам их завершения.

Цель исследования — определить особенности развития спланхноптоза у больных с грыжами и обосновать интраоперационную тактику выбора объема вмешательства при операциях, направленную на профилактику внутрибрюшной гипертензии (ВБД).

При проведении 911 операций, выполненных больным с грыжами живота, спланхноптоз кишечника обнаружен у 34 (3,7%) пациентов в возрасте от 28 до 83 лет, женщин было 27, мужчин — 7. Из них у 18 (53,0%) пациентов были послеоперационные вентральные грыжи и у 2 (5,9%) пациентов — первичные вентральные грыжи, у 6 (17,6%) пациентов — боковые, у 3 (8,8%) пациентов — паховые, у 2 (5,9%) пациентов — пупочные, у 2 (5,9%) пациентов — параколостомические и у 1 (2,9%) пациента — диафрагмальная. Избыточная масса тела была у 2 (5,9%) пациентов, ожирение I степени — у 1 (2,9%) пациента, ожирение II степени — у 6 (17,6%) пациентов, ожирение III степени — у 7 (26,5%) пациентов. Размеры грыж были следующими: W1 — у 1 (2,9%) пациента, W2 — у 4 (11,8%) пациентов, W3 — у 29 (85,3%) пациентов. У 29 (85,3%) пациентов грыжи носили невправимый характер. 30 (88,2%) пациентов были оперированы в плановом порядке, 4 (11,8%) пациента — в экстренном порядке.

Техника операций у больных со спланхноптозом включала 5 этапов. На 1-м этапе выделяли грыжевой мешок с применением доступов в зависимости от локализации грыжи. При паховых грыжах использовали паховый доступ, дополненный по показаниям срединной лапаротомией. При пупочных, послеоперационных вентральных, боковых грыжах применяли вертикальные и горизонтальные доступы с удалением по показаниям кожно-подкожного фартука (паникулуса). На 2-м этапе выделяли и вскрывали грыжевой мешок, проводили ревизию его содержимого. На 3-м этапе оценивали возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость без расширения размеров грыжевых ворот. При невозможности вправления грыжевые ворота расширяли по белой линии живота в краниальном или каудальном направлениях. На 4-м этапе выполняли внутрибрюшной объем вмешательства, который зависел от заболеваний в органах брюшной полости (спаечная болезнь, ЖКБ, хронический аппендицит). Для подготовки к закрытию дефекта в брюшной стенке вокруг грыжевых ворот рассекали передние листки влагалищ прямых мышц живота. Затем, после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, развернутые на 180° медиальные лоскуты апоневрозов сближали между собой и оценивали возможность их сшивания без натяжения. Если это было невозможно, то для профилактики повышения уровня ВБД резецировали большой сальник. Если и это не позволяло закрыть брюшную полость без натяжения, то проводили удаление сегмента толстой или тонкой кишки с явлениями спланхноптоза, чаще всего резецировали правую половину ободочной кишки. На 5-м этапе закрывали дефект брюшной стенки без натяжения одним из вариантов переднего комбинированного протезирующего способа пластики [10].

Особенность развития спланхноптоза у пациентов с грыжами состояла в том, что смещение большого сальника и кишечника чаще происходило через грыжевые ворота размером до 15 см с формированием гигантского грыжевого мешка. Вправление в брюшную полость его содержимого приводило к повышению уровня ВБД. Для профилактики повышения уровня ВБД и его влияния на кишечник вначале проводили резекцию большого сальника, а при отсутствии эффекта выполняли резекцию сегмента толстой или тонкой кишки с явлениями спланхноптоза. Описанная тактика использована у 27 пациентов, которые включены в основную группу. У 7 пациентов такой подход не соблюдался, они включены в контрольную группу.

Исследование выполнено в соответствии с положительным решением комитета по биоэтике при ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол №269 от 13.09.23).

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica for Windows 10. Для выявления равенства дисперсий между исследуемыми группами применяли F-критерий Фишера. Для определения статистической значимости использовали критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Сводные данные об объеме вмешательств у пациентов с грыжами и спланхноптозом представлены в табл. 1.

Таблица 1. Способы операций у пациентов с грыжами и спланхноптозом

Результаты показали, что у больных основной группы летальных исходов не было, тогда как умерли 4 из 7 больных контрольной группы, летальность составила 57,1% (F=0,00075; p<0,001). Результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения больных с грыжами и спланхноптозом

По данным литературы, к оперативному лечению спланхноптоза с сохранной брюшной стенкой прибегают редко [11—16]. Особенности спланхноптоза у пациентов с грыжами состояли в том, что изменения в кишечнике были у больных с грыжами средних и больших размеров с размерами грыжевых ворот до 15 см; у этих пациентов отмечены избыточная масса тела и ожирение. Как показали наблюдения, у больных вначале через грыжевые ворота выходит большой сальник, который, заполняя грыжевой мешок, фиксируется в нем и не вправляется в брюшную полость. У пациентов с ожирением грыжевой мешок вместе с кожно-подкожным фартуком смещается под действием силы тяжести вниз, подтягивая большой сальник, а вслед за ним чаще правую половину ободочной кишки, а затем и терминальный отдел подвздошной кишки. При этом брыжейки указанных отделов кишечника удлиняются в несколько раз по сравнению с другими участками. Грыжи носят невправимый характер, а спланхноптоз затрагивает не все отделы желудочно-кишечного тракта, а только участки, расположенные в грыжевом мешке. Хирург, который впервые сталкивается с таким осложнением, находится в трудном положении. У больных с грыжами диагностика спланхноптоза до операции невозможна, а хирург, чтобы избежать осложнений, должен выполнить резекцию макроскопически малоизмененного участка кишечника, но получить согласие больного во время операции не может. Поэтому этот этап операции должен быть обсужден консилиумом с обоснованием высокого риска развития повышения уровня ВБД при сохранении этого участка кишечника [17—19].

При отказе от резекции сегмента кишки с развитием в ней спланхноптоза происходят перегиб брыжейки, пережатие и тромбоз сосудов с развитием ишемии и некроза кишки. О таких изменениях в кишечнике у больных с грыжами писали еще в 1926 г. P. Lecene и R. Leriche в монографии «Therapeutique Chirurgicale»: «Что делать, когда у человека очень большая паховая грыжа, содержимое которой, кажется, утратило «право проживания» внутри брюшной полости?» [20, стр. 60], указывая на необходимость резекции данного участка кишечника. В тот период принятого в настоящее время термина «абдоминальный компартмент-синдром» еще не было, но авторы уже тогда понимали значение последствий при отказе от выполнения резекции участка кишечника, вправляемого в брюшную полость.

В нашем исследовании спланхноптоз наблюдался у 3,7% больных с грыжами живота разных локализаций и размеров. У пациентов с грыжами и спланхноптозом объем брюшной полости за период образования грыжи уменьшается, поэтому вправление содержимого грыжевого мешка приводит к изменениям в петлях кишечника и развитию абдоминального компартмент-синдрома, которые являются причинами полиорганной недостаточности и летального исхода. При развитии спланхноптоза у больных с грыжами объем операции зависит от возможности вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость без повышения в ней уровня внутрибрюшного давления. Выполнение операций у пациентов с гигантскими грыжами и спланхноптозом с использованием последовательной оценки возможности закрытия брюшной полости передними комбинированными протезирующими способами без натяжения при сохранении содержимого грыжевого мешка при резекции большого сальника и, по показаниям, участков кишечника с явлениями спланхноптоза направлено на профилактику абдоминального компартмент-синдрома и снижение рисков неблагоприятного исхода лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Сбор и обработка материала — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю.

Статистический анализ данных — Белоконев В.И.

Написание текста — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Редактирование — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.

Data collection and processing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu.

Statistical analysis — Belokonev V.I.

Text writing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.

Editing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.