Введение

«Золотым стандартом» в установлении диагноза «атрофический гастрит» является гистологическое исследование, которое, к сожалению, не всегда доступно в рутинной клинической практике. Дополнительным методом диагностики атрофии слизистой оболочки желудка является комплекс анализов Гастропанель, также известный как неинвазивная «серологическая диагностика» атрофии (иммуноферментный анализ) [1—3]. При проведении серологической диагностики проводится определение следующих параметров [2, 3]:

1) пепсиноген I (PGI) — индикатор структуры и функционирования слизистой оболочки тела желудка, маркер желудочной секреции (кислотопродукции);

2) пепсиноген II (PGII) — индикатор структуры и функционирования слизистой оболочки желудка в целом, маркер воспаления и атрофии;

3) соотношение концентраций пепсиноген I/пепсиноген II (PGI/PGII) — маркер атрофии тела желудка, уровень снижается при атрофии тела желудка;

4) гастрин-17 (базальный) — индикатор структуры и функционирования антрального отдела желудка, маркер повышенной кислотности;

5) гастрин-17 (стимулированный) — маркер атрофии антрального отдела желудка;

6) антитела к Helicobacter pylori — маркер наличия инфекции H. pylori.

PGI продуцируется главными клетками желез дна и тела желудка, PGII — клетками шеечного эпителия фундального, кардиального, антрального отделов желудка, дуоденальными железами проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Оба вида пепсиногена можно выявить в желудочном соке и крови человека; в моче в норме определяется только пепсиноген I [1]. Исследования показали, что содержание пепсиногенов в сыворотке крови отражает морфологию и функцию слизистой оболочки желудка, а также различные патологические состояния [4—7].

Гастрин-17 представляет собой пептидный гормон, продуцируемый слизистыми G-клетками желудка. Биологический эффект гастрина-17 связан с его амидированными изоформами и необходим для пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток желудка, которые выделяют соляную кислоту. Повышение гастрина-17 выше 10 пмоль/л обычно свидетельствует об анацидном желудке (вследствие приема ингибиторов протонной помпы или атрофии слизистой оболочки тела желудка). По мере повышения кислотности содержимого желудка уровень гастрина-17 в крови снижается. Уровень гастрина-17 также уменьшается при атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, поскольку G-клетки исчезают [3]. При заболеваниях слизистой оболочки желудка, ассоциированных с инфекцией H. pylori, уровень гастрина-17 имеет склонность к повышению. Кроме того, некоторые заболевания (рак желудка, атрофический гастрит с явлениями метаплазии, язвенная болезнь, стресс) могут и сами вызывать изменение концентрации этого гормона.

Анализ концентраций PGI и PGII позволяет не только оценить наличие атрофического гастрита и уточнить локализацию процесса, но и рассчитать их отношение PGI/PGII, которое является важным прогностическим признаком в плане риска развития злокачественных новообразований желудка. Величина соотношения концентраций PGI/PGII коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса — чем ниже значение, тем больше активность хронического воспалительного процесса. Кроме того, в ряде исследований было показано, что уменьшение соотношения PGI/PGII является важным и прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об ухудшении состояния слизистой оболочки желудка (продолжающемся хроническом воспалении) и возможности развития различных неопластических процессов [8].

Проведение неинвазивной серологической диагностики позволяет составить более полную картину изменений при патологии желудка, в частности при хроническом атрофическом гастрите, ассоциированном с H. pylori, а оценка комплекса этих показателей в динамике поможет оценить эффективность проводимого лечения.

Цель исследования — изучить влияние стимулятора репарации альфа-глутамил-триптофана (Регастим Гастро) на функциональную активность слизистой оболочки желудка и серологические маркеры атрофии у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с H. pylori.

Материал и методы

В рамках многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования 116 пациентам с хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с H.pylori, проведено расширенное обследование для оценки выраженности и значимости регенераторного и противовоспалительного эффекта альфа-глутамил-триптофана. Основными критериями включения пациентов в исследование были: возраст 40—70 лет; верифицированный ранее атрофический гастрит; наличие жалоб, характерных для хронического атрофического гастрита; подтвержденный результатами эндоскопического исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопии) диагноз атрофического гастрита, наличие инфекции H. pylori, подтвержденное результатами быстрого уреазного теста и серологического исследования; гипо- или анацидное состояние по данным суточной pH-метрии (pH более 5,0).

Обследование включало в себя: оценку клинической эффективности исследуемого препарата по анализу динамики жалоб; оценку противовоспалительной активности: морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (выявление воспаления, H. pylori); оценку регенераторного эффекта: морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (выявление атрофии), суточную pH метрию желудочного сока, исследование крови с помощью диагностической системы Гастропанель (неинвазивный метод оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка) по стандартному протоколу фирмы производителя («Biohit Oyj», Финляндия).

Пациенты проходили лечение в два этапа. 1-й этап — курс эрадикационной терапии по единой схеме: омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 10 дней; амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение первых 5 дней; кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в течение следующих 5 дней. 2-й этап — назначение терапии исследуемым препаратом/плацебо (согласно рандомизации в соотношении 1:1) выполнялось по следующей схеме: пациенты основной группы (n=58) принимали препарат Регастим Гастро (АО «Медико-биологический научно-производственный комплекс «Цитомед», Россия) — порошок для приготовления геля для приема внутрь свежеприготовленным, согласно инструкции, 2 раза в сутки, утром за 20—30 мин до приема пищи и вечером перед сном, не ранее чем через час после приема пищи, в течение 28 дней; пациенты группы сравнения (n=58) принимали плацебо (без действующего вещества) по аналогичной схеме.

Эффективность препарата Регастим Гастро в отношении коррекции серологических маркеров атрофии оценивалась на основе анализа данных, полученных в результате скрининга до начала терапии и по окончании приема исследуемого препарата/плацебо.

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Statistica 12.0 for Windows («StatSoft Inc.», США). Уровень статистической значимости — p<0,05. Данные, распределение которых соответствовало нормальному, представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартного квадратического отклонения (М±σ). Данные, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы и квартильных интервалов. Для определения степени отличия распределения от нормального использован критерий Лиллиефорса. В связи с небольшим объемом выборки для оценки динамики показателей до и после лечения в большинстве случаев использованы непараметрические критерии. Оценка динамики показателей проведена с использованием критерия Уилкоксона, а также критерия МакНемара. При необходимости использована поправка Бонферрони на множественность сравнения. Статистическую значимость различий между показателями зависимых групп для параметрических данных с нормальным распределением оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Для оценки эффективности исследуемого препарата применяли статистический анализ популяции по протоколу. Данная популяция включает всех пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев невключения, получивших полный курс исследуемого препарата в соответствии с рандомизацией, выполнивших все назначения в соответствии со схемой исследования, не получавших запрещенные препараты и закончивших исследование без значительных отклонений от Протокола.

Результаты

В процессе приема как препарата Регастим Гастро, так и плацебо не отмечены статистически значимые изменения уровня PGI (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения уровня пепсиногена I в венозной крови в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

Здесь и далее: представлены медианы, 25 и 75 % квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя.

Снижение уровня PGII в процессе приема как препарата Регастим Гастро, так и плацебо при сравнении с исходными значениями может свидетельствовать о снижении интенсивности воспаления, что обусловлено, в том числе, эрадикационной терапией. Статистически значимые различия между показателями группы принимавших Регастим Гастро и группы принимавших плацебо не выявлены (рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменения уровня пепсиногена II в венозной крови в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

В процессе приема препарата Регастим Гастро отмечалось статистически значимое снижение уровня гастрина-17 на 42,8% при сравнении зависимых выборок (p=0,0054), что подтверждает данные, полученные при суточной pH-метрии [9] и свидетельствующие об улучшении кислотообразующей функции желудка при атрофическом гастрите на фоне приема препарата Регастим Гастро (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения уровня гастрина-17 в венозной крови в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

** — статистически значимые различия, p<0,01.

Отмечено увеличение значения соотношения концентраций PGI/PGII на 45,1% в процессе приема препарата Регастим Гастро по сравнению с исходными значениями данного показателя (p=0,0031). При этом статистически значимая динамика данного показателя в процессе приема плацебо не выявлена (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения значений коэффициента PG I/PG II в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

** — статистически значимые различия, p<0,01.

Заключение

Повышение соотношения концентраций пепсиноген I/пепсиноген II при одновременном снижении уровня гастрина-17 свидетельствует о высокой активности секреторных желез слизистой оболочки желудка [1]. В случае хронического атрофического гастрита это может быть следствием восстановления функциональной способности слизистой оболочки желудка на фоне лечения. Именно такая динамика серологических показателей наблюдалась на фоне приема стимулятора репарации Регастим Гастро. Следует также отметить, что препараты, способные стабилизировать или повысить соотношение концентраций пепсиноген I/пепсиноген II при атрофическом гастрите, можно рассматривать как потенциальные онкопротекторные средства. На основании полученных данных можно рекомендовать Регастим Гастро к включению в схемы лечения хронического атрофического гастрита различной этиологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Барышникова Н.В., Успенский Ю.П.

Сбор и обработка материала — Барышникова Н.В., Фоминых Ю.А.

Статистическая обработка данных — Краснов А.А.

Написание текста — Барышникова Н.В.

Редактирование — Апрятина В.А., Петленко С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — N.V. Baryshnikova, Yu.P. Uspensky

Data collection and processing — N.V. Baryshnikova, Yu.A. Fominykh

Statistical analysis — A.A. Krasnov

Text writing — N.V. Baryshnikova

Editing — S.V. Petlenko, V.A. Apryatina

The authors declare that they have no conflicts of interest.